Prevalencia del síndrome de Frey posterior a parotidectomía en el Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos

por Dr. Luis Ricardo Rojas Carrete.¹ Dr. Arturo Gómez Pedroso Balandrano.² Dr. Doroteo Vargas López.³ Dr. Víctor Daniel Cázarez Ríos.⁴ Enero 2018

¹ Residente de cuarto año del servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos. ² Jefe de servicio y titular del curso del servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos. ³ Médico adscrito del servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos. ⁴ Residente de segundo año del servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos.

Prevalencia del síndrome de Frey posterior a parotidectomía en el Hospital Regional Licenciado Adolfo López Mateos

Resumen

El síndrome de Frey, sudoración gustativa o síndrome del nervio auriculotemporal es una entidad caracterizada por la cicatrización aberrante entre las fibras parasimpáticas postganglionares del nervio auriculotemporal que inervan la glándula parótida con las fibras simpáticas de las glándulas sudoríparas, ocasionando síntomas como enrojecimiento, sudoración y dolor posterior a la masticación, cuya etiología principal se presenta posterior al tratamiento de parotidectomía.1,2 En 1923 la neuróloga Lucie Frey fue la primera en reportar dos casos del síndrome del nervio auriculotemporal.3,4 En 1995 Drobick y Laskawi reportaron los primeros casos de tratamiento de este síndrome con aplicación de toxina botulínica de manera subcutánea.5 El presente trabajo tiene como objetivo reportar la prevalencia de este síndrome en el Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos en pacientes posoperados de parotidectomía.

Métodos: Catorce pacientes que fueron sometidos a parotidectomía superficial o total respondieron un cuestionario y fueron clasificados como positivos o negativos según las características clínicas presentes. Los que dieron positivo fueron sometidos a la prueba de yodo-almidón (test de Minor) para confirmar el diagnóstico en un estudio clínico retrospectivo, cualitativo y cuantitativo. Resultados: Se obtuvo como resultado que la prevalencia del síndrome de Frey en pacientes posoperados de parotidectomía superficial o total en el Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos fue del 28.5%. Conclusiones: En comparación a la prevalencia de diferentes autores, que varía desde 2 a 60%, el Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos está dentro del rango de esta complicación.

Palabras clave: síndrome de Frey (SF), sudoración gustativa, síndrome del nervio auriculotemporal, toxina botulínica tipo A.

El síndrome de Frey, también llamado síndrome del nervio auriculotemporal o síndrome de sudoración gustativa, fue reportado por primera vez por Duphenix (1757) y Baillarger (1853). Ellos describieron los síntomas de sudoración gustativa en pacientes con enfermedad inflamatoria de la glándula parótida.3,4 Posteriormente, la neuróloga Lucie Frey en 1923 fue la primera en reportar dos casos de síndrome de Frey en su estudio titulado Syndrome du nerf auriculotemporal.3,4 Actualmente se sabe que es una entidad ocasionada por la cicatrización aberrante de las fibras colinérgicas parasimpáticas postganglionares que inervan a la glándula parótida, con las fibras simpáticas que inervan la glándulas sudoríparas y los vasos subcutáneos, ambas del nervio auriculotemporal, ocasionando los síntomas característicos de esta entidad como son el enrojecimiento, sudoración y, en ocasiones, dolor de la región preauricular y temporal posterior a la estimulación de la salivación.1,2 Dicha teoría, propuesta por Ford y Woodhall (1958), es actualmente la más aceptada.6 (Figura 1)

Figura 1. Cicatrización aberrante entre los nervios parasimpáticos y simpáticos del nervio auriculotemporal.
Figura 1. Cicatrización aberrante entre los nervios parasimpáticos y simpáticos del nervio auriculotemporal.

La regeneración nerviosa aberrante es apoyada por el hecho de que el síndrome de Frey aparece con una latencia de 6 a 18 meses o más, posterior al trauma o procedimiento quirúrgico en la parótida.2

En 1927, el método de diagnóstico para visualización de los síntomas de sudoración gustativa fue descrito por el médico ruso Víctor Minor (test de Minor).3,4,7,8 Dicho método sigue siendo el más utilizado y confiable para la confirmación del diagnóstico de síndrome de Frey.

El síndrome de Frey es una entidad común, reportada en un 30-50% posterior a una resección quirúrgica de la parótida; éste ocurre con menos frecuencia después de la parotiditis purulenta, tumores, traumatismo, fiebre tifoidea e irritación del nervio auriculotemporal por fracturas temporomandibulares dislocadas.7,8

El objetivo del presente estudio es reportar la prevalencia de síndrome de Frey en 14 pacientes tratados de parotidectomía en el Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos en un periodo comprendido del 2014 al 2016, y adicionalmente reportar dos casos de pacientes tratados con aplicación de toxina botulínica tipo A.

Pacientes y métodos

El presente estudio fue realizado en el Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos. Se seleccionaron 14 pacientes, dentro de los cuales se incluyeron aquellos que hubieran sido operados de parotidectomía total o superficial en un periodo comprendido de enero del 2014 a diciembre del 2016 en dicho hospital, de cualquier edad o sexo, y en cuyos casos hubieran transcurrido por lo menos 6 semanas desde el evento quirúrgico. Los criterios de exclusión fueron pacientes de menos de 6 semanas de tiempo posoperatorio, pacientes con antecedentes previos de traumatismo facial y cirugías anteriores y no parotídeas de cabeza y cuello, pacientes que no estuvieran dentro del rango establecido de tiempo (2014-2016) y pacientes que hubieran fallecido al momento del estudio y donde no se pudiera comprobar la secuela estudiada.

Para determinar si el síndrome estaba o no presente se realizó una entrevista clínica, a través de un análisis cualitativo. A los pacientes que refirieron tener datos de síndrome de Frey se les realizó la prueba de yodo-almidón con la finalidad de confirmar el diagnóstico e iniciar un protocolo de aplicación de toxina botulínica.

En el cuestionario se preguntó si había sintomatología dolorosa en la zona operada a la masticación, si había sensación de sudoración en el área operada al momento de la masticación y si había enrojecimiento del área por la ingesta de alimentos. De responder afirmativamente se preguntó con que alimentos se hacían más evidente estos síntomas y si hubo algún cambio en la sensación del sabor.

Prueba de yodo-almidón (test de Minor)

Ésta se realizó colocando yodo en las zonas temporal, preauricular, maseterina y submandibular del área operada con una gasa y luego esperando de 3 a 4 minutos a que el mismo secara; posteriormente se espolvoreó almidón en dicha área y por último se le pidió al paciente que estimulara su salivación con el alimento que le causara más estimulación, que en su mayoría fue el limón y el chile en polvo; finalmente se observó la presencia o ausencia de sudoración y la reacción de coloración azul-morado en el área estudiada, confirmando así los datos de síndrome gustativo. (Figura 2)

Figura 2. Test de Minor: A) dejar secar yodo y aplicar alidón en la superficie; B) estimulación gustativa con sialogogo (limón); C) manifestación de sudoración gustativa (flechas).
Figura 2. Test de Minor: A) dejar secar yodo y aplicar alidón en la superficie; B) estimulación gustativa con sialogogo (limón); C) manifestación de sudoración gustativa (flechas).

Resultados

De los 14 pacientes posoperados de parotidectomía total y superficial, el 28.5% presentaron síndrome de Frey, lo cual fue comprobado mediante la técnica de yodo-almidón. (Figura 3)

Figura 3. Universo de estudio.
Figura 3. Universo de estudio.

Obtención y análisis de datos

En el análisis de los 14 pacientes (12 posoperados de parotidectomía superficial y 2 de parotidectomía total), 10 refirieron no presentar molestia alguna ni datos de sudoración gustativa, 4 sufrían sudoración al masticar, 1 paciente presentó sintomatología dolorosa a la masticación, 4 presentaron enrojecimiento a la ingesta de líquidos en el área operada y 4 presentaron sensación de incomodidad en el área. Dichos pacientes expresaron su incomodidad al ingerir alimentos en lugares públicos por la necesidad de limpiarse el sudor. (Figura 4)

Figura 4. Porcentaje en el que se encuentran las caracteristicas de los pacientes con síndrome de Frey.
Figura 4. Porcentaje en el que se encuentran las caracteristicas de los pacientes con síndrome de Frey.

De los 4 pacientes que respondieron tener datos de síndrome de Frey, el 100% dieron positivo al test de Minor,1 con presencia de síndrome del primer mordisco adicional.3 Estos pacientes refirieron desconocer que su sudoración tenía relación con su evento quirúrgico.(Figura 4)

Discusión

Existen numerosos artículos publicados con respecto a la prevalencia del síndrome de Frey. Regiane Cristina Santos et al. realizaron un estudio sólo en parotidectomías superficiales, obteniendo una prevalencia del 21%.9

Robert Marx reportó en su libro un 20% de este síndrome en parotidectomías, sin especificar el tipo de parotidectomía.10

En el libro del Departamento de Medicina Física y Rehabilitación de New York, Therapeutic Uses of Botulinum Toxin, se reporta una incidencia del 5-60% posterior a parotidectomía.11

Rustemeyer et al. realizaron un estudio con 372 pacientes, donde se muestra que 86 de éstos (23.5%) desarrollaron el síndrome de Frey después de un promedio de 12 meses posteriores a la parotidectomía; sin embargo, sólo el 44% de los pacientes con síndrome de Frey refirieron una sintomatología que intervenía con sus actividades.3

Existen diferentes técnicas quirúrgicas para la parotidectomía. Según el procedimiento quirúrgico empleado, se ha reportado diferente porcentaje de esta complicación quirúrgica, apareciendo el 47% de este síndrome en parotidectomía total, 17 % en parotidectomía superficial total, 10% en parotidectomía parcial superficial, 3% en tratamientos extracapsulares y 0% en enucleación simple de la lesión,12 por lo que se podría hablar de que la técnica quirúrgica influye directamente en la aparición de este síndrome. Por otro lado, Luna et al. afirmaron que no hay diferencia en la incidencia de síndrome de Frey en pacientes que se someten a parotidectomía total o superficial.13

La glándula parótida tiene inervación simpática del plexo cervical, y la inervación parasimpática de los nervios glosofaríngeo y auriculotemporal, que pueden ser dañados durante la cirugía, incluso en pequeñas intervenciones. Por lo tanto, cualquier abordaje de la glándula parótida en el que pudiera haber traumatismo de tejido glandular y, por consiguiente, trauma a la inervación, puede causar síndrome de Frey cuando se tiene la regeneración de nervios dañados.14

En la literatura se han reportado diferentes técnicas con la finalidad de prevenir este síndrome, dentro de las cuales destacan la rotación de colgajos bipediculados, la rotación de colgajo de fascia temporoparietal, la rotación de músculo esternocleidomastoideo y el injerto de grasa subcutánea; algunos autores incluso buscan el nervio auriculotemporal relacionado a la glándula parótida y lo resecan para evitar la cicatrización cruzada. Se han propuesto diversos tratamientos para la remisión de los síntomas del síndrome de Frey, tanto quirúrgicos —como los colgajos de fascia temporal o de fascia lata (Wallis et al., 1978), de platisma (Kim et al., 1999), de la fascia temporal (Cesteleyn et al., 2002), del músculo esternocleidomastoideo (Gooden et al., 2001; Kerawala et al., 2002), de sistema musculoaponeurótico superficial o SMAS (Hönig, 2004)—,7 como no quirúrgicos —como los tratamientos tópicos glicopilorato o escopolamina (sustancias con propiedades anticolinérgicas), aplicación del formaldehído y el gluteraldehído, utilizados para el tratamiento de la hiperhidrosis; iontoforesis, que consiste en la introducción directa de partículas ionizadas en la piel gracias a la aplicación de una corriente eléctrica directa, y la aplicación local de toxina botulínica tipo A—.15

En 1995, Drobik y Laskawi propusieron la infiltración subdermica de toxina botulínica en región preauricular para remitir los síntomas del síndrome de Frey, explicando que los ramos simpáticos y parasimpáticos del nervio auriculotemporal comparten el mismo neurotransmisor (acetilcolina).5,6 La toxina botulínica ejerce su efecto en la porción presináptica de la unión neuromuscular, evitando la liberación de acetilcolina (Brin, 2000),3,7 por lo que se evita el impulso nervioso que hace que se lleve a cabo la sudoración gustativa. En este estudio se reportan dos casos de síndrome de Frey que fueron tratados mediante la aplicación de toxina botulínica tipo A, usando como referencia de aplicación la prueba de yodo-almidón (test de Minor).16

En el servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos se prefiere la utilización de toxina botulínica tipo A para tratar a estos pacientes por ser un método poco invasivo y con baja morbilidad.17 A continuación se reportan dos casos de síndrome de Frey tratados con aplicación de toxina botulínica y mapeo mediante la prueba de yodo-almidón.

Caso clínico 1

Paciente femenino de 70 años de edad ingresa por presentar tumoración parotídea del lado izquierdo en estudio. Después de realizar estudios tomográficos y biopsia se diagnosticó inicialmente como tumor de Warthin y fue intervenida de parotidectomía; posteriormente hubo un resultado histopatológico de quistes linfoepiteliales múltiples. A las 8 semanas del evento quirúrgico cursó con síntomas de sudoración gustativa, enrojecimiento de la región parotídea, temporal y en ocasiones dolor posterior a la ingesta de cítricos; se le realizó el test de Minor, resultando positiva a síndrome de Frey, por lo que se decidió iniciar protocolo con toxina botulínica tipo A. Después de la prueba de yodo-almidón se determinó el área de infiltración mediante un mapeo, se realizó un cuadriculado de 1 × 1 cm y se llevó a cabo la aplicación de 10 UI por cm². Se citó a la paciente para revisiones periódicas; ésta evolucionó favorablemente al tratamiento instaurado con disminución de los síntomas ya descritos en más de un 90%; posterior a los 6 meses cursó con síntomas leves de sudoración gustativa, por lo cual se aplicó toxina botulínica nuevamente. La paciente evolucionó favorablemente al tratamiento instaurado, sin datos de sudoración gustativa, rubor o sintomatología álgica alguna a la fecha. (Figura 5)

Figura 5. A) Prueba de yodo-almidón. B) Marcaje de la aplicación: 1×1 cm. C) Aplicación de 10 UI×cm2. D) Resultado a los 2 meses.
Figura 5. A) Prueba de yodo-almidón. B) Marcaje de la aplicación: 1×1 cm. C) Aplicación de 10 UI×cm2. D) Resultado a los 2 meses.

Caso clínico 2

Paciente femenino de 75 años ingresa por presentar sialoadenitis submandibular; secundario a esto refiere haber sido intervenida hace 30 años de parotidectomía y desde entonces tener síntomas de sudoración gustativa y aumento de la salivación, por lo que se le realizó el test de Minor y fue diagnosticada con síndrome de Frey. Se inició el protocolo de aplicación de toxina botulínica, con mejoría de los síntomas en un 80%; posteriormente, cada 6 meses se reaplicó toxina tipo A subdérmica, con su última aplicación el día 11 de diciembre del 2016, con la remisión del padecimiento en más del 90%. (Figura 6)

Figura 6. A) Región parotídea. B) Prueba de yodo-almidón. C) Marcaje de 1×1 cm. D) Aplicación de 10 UI×cm2.
Figura 6. A) Región parotídea. B) Prueba de yodo-almidón. C) Marcaje de 1×1 cm. D) Aplicación de 10 UI×cm2.

Conclusión

El presente estudio muestra que la prevalencia del síndrome de Frey en el Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos está dentro del rango establecido en otras literaturas, y que el test de Minor es una técnica útil y sencilla para detectar tempranamente este síndrome y tratarlo mediante la utilización de toxina botulínica tipo A.

En este estudio retrospectivo, cuantitativo y cualitativo, se demuestra que la prevalencia del síndrome de Frey en nuestro servicio fue de un 28.5%, por lo que se puede considerar que está dentro del rango estipulado por la mayoría de autores en la literatura. Este estudio también demuestra que existen diferentes prevalencias en diversos servicios, por lo que sería importante investigar y comparar las diferentes técnicas quirúrgicas para estandarizar una técnica y evitar esta secuela en la medida de las posibilidades del cirujano.

Referencias

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