Corrección de maloclusión clase III esquelética en paciente con labio y paladar hendido

por Mónica María Vanegas Achipiz.¹ Dra. Beatriz Gurrola Martínez.² Dr. Adán Casasa Araujo.³ Febrero 2018

¹ Residente de segundo año de la Maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO). ² Profesora del CESO y profesora de tiempo completo titular “C” definitivo de la carrera de Cirujano Dentista en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM. ³ Director del CESO.

Corrección de maloclusión clase III esquelética en paciente con labio y paladar hendido

Resumen

Se presenta paciente masculino de 13 años, cuyo motivo de consulta fue saber sobre el tratamiento de ortodoncia para programar una cirugía. Fue diagnosticado como clase III, hiperdivergente, clase II molar bilateral, clase canina no determinada, con los caninos 13 y 23 incluidos, con agenesia dental de los incisivos laterales 12 y 22, labio y paladar hendido bilateral, mordida cruzada posterior bilateral y mordida cruzada anterior, así como hábito de interposición lingual. El tratamiento se realizó en cuatro fases: fase ortopédica, que consistió en expansión maxilar; fase prequirúrgica, en la que se llevó a cabo alineación, nivelación, descompensación dental y se logró tripodismo; fase quirúrgica, donde se realizó osteotomía LeFort I maxilar, osteotomía sagital de rama bilateral y mentoplastía de avance horizontal; y, finalmente, fase posquirúrgica, que consistió en stripping, detallado y retención. Como retenedores se utilizaron el circunferencial superior con expansor, trampa de lengua, cinturón vestibular y circunferencial inferior con cinturón vestibular. El tiempo activo de tratamiento fue de 4 años y 7 meses. Como resultado, se obtuvieron las clases I caninas bilaterales, overjet y overbite adecuados, correcta intercuspidación y un perfil armónico.

Palabras clave: maloclusión clase III, labio y paladar hendido bilateral, agenesia dental.

Las fisuras labiopalatinas son resultado de la falta de unión de los procesos centrales y laterales de la cara durante el desarrollo embrionario. Pueden presentarse sólo en el labio, en el paladar o combinadas, y su causa es multifactorial. Este tipo de alteraciones no sólo afectan la apariencia física facial, sino también la alimentación, la dentición, la audición, el lenguaje, la autoestima y la autoimagen.¹

Aunque los procedimientos de cirugía ortognática comenzaron a principios del siglo XX, hasta la década de 1950 éstos fueron casi completamente restringidos a los procedimientos de ostectomía corporal para reducir el prognatismo mandibular.² La era moderna de la cirugía ortognática realmente comenzó con la osteotomía sagital, que permitió el avance mandibular y el desplazamiento de la mandíbula hacia atrás.³

En este tipo de pacientes la cirugía no es sustituto para la ortodoncia, sino que se debe coordinar adecuadamente con la misma para poder conseguir resultados globales aceptables.⁴ La osteotomía sagital bilateral de rama mandibular representa la técnica más frecuentemente utilizada en cirugía ortognática.⁵ La osteotomía LeFort 1 permite corregir defectos del maxilar superior, como la hipoplasia y la hipertrofia maxilar, haciendo movimientos sagitales, verticales y transversales,⁶ mejorando la proyección de un maxilar deprimido y el perfil facial cóncavo, dejándolo más estético.⁷ La mentoplastía es un procedimiento que busca adecuar las proporciones del rostro llevando hacia adelante o hacia atrás el mentón, mejorando de esta manera su posición o su tamaño.⁸

Un equipo multidisciplinario aporta conocimientos de diferentes áreas para garantizar una atención integral al individuo, que le permita devolver la funcionalidad del sistema estomatognático y también devolver sus condiciones de calidad de vida, de autoestima y de desarrollo social en los ámbitos cotidianos de desempeño.⁹

Caso clínico

Paciente masculino de 13 años, cuyo motivo de consulta, según refirió la madre, fue saber sobre el tratamiento de ortodoncia para programar una cirugía. En los estudios de inicio, se puede observar en la radiografía lateral de cráneo el patrón esquelético clase III y el crecimiento hiperdivergente (Figura 1); en la fotografía extraoral de perfil se ve un maxilar retruido y el tercio inferior aumentado (Figura 2); en la fotografía de frente de sonrisa se observa la línea media dental superior desviada 1 mm a la derecha con respecto a la línea media facial y el labio y paladar hendido bilateral. (Figura 3)

Figura 1. Radiografía lateral de cráneo (inicio).
Figura 1. Radiografía lateral de cráneo (inicio).
Figura 2. Perfil inicial.
Figura 2. Perfil inicial.
Figura 3. Sonrisa inicial
Figura 3. Sonrisa inicial.

En el análisis intraoral de inicio se observa la clase II molar bilateral, la clase canina no determinada, mordida cruzada posterior bilateral, mordida cruzada anterior, líneas medias dentales no coincidentes, overjet negativo, forma del arco superior triangular y forma del arco inferior cuadrada. (Figuras 4-8)

Figura 4. Intraoral de frente inicial.
Figura 4. Intraoral de frente inicial.
Figura 5. Lateral derecha inicial.
Figura 5. Lateral derecha inicial.
Figura 6. Lateral izquierda inicial.
Figura 6. Lateral izquierda inicial.
Figura 7. Oclusal superior inicial.
Figura 7. Oclusal superior inicial.
Figura 8. Oclusal inferior inicial.
Figura 8. Oclusal inferior inicial.

Tratamiento

Se realizó en cuatro fases. La fase uno u ortopédica se llevó a cabo mediante la expansión transversal del maxilar con un expansor tipo Hass. La fase dos o prequirúrgica se efectuó mediante la alineación y nivelación con secuencia de arcos de Nitinol 0.14, 0.016, 0.018, 0.17×0.25 superior e inferior, acero 0.18, 0.20 superior e inferior, con la descompensación dental, el tripodismo mediante desgastes selectivos y la toma de modelos de estudio. Para las formas y la coordinación de arcos se utilizó acero 0.017×0.025, 0.018×0.025 superior e inferior con elásticos cruzados posteriores, arcos de acero rectangular 0.017×0.025 superior e inferior y vástagos quirúrgicos crimpados y punteados, posicionados interdentalmente en la parte superior e inferior (Figura 9). La fase tres o quirúrgica consistió en la realización de una osteotomía LeFort I maxilar con un avance de 3 mm, la osteotomía sagital de rama bilateral de retroceso de 4 mm y la genioplastia de avance horizontal de 3 mm. En la fase cuatro o posquirúrgica se realizó el retiro de los vástagos quirúrgicos, se colocaron elásticos para el asentamiento final de la oclusión y se llevó a cabo el detallado con alambre de acero rectangular y uso de elásticos en delta.

Figura 9. Fase prequirúrgica con vástagos.
Figura 9. Fase prequirúrgica con vástagos.

Resultados

Se logró una mejoría del perfil facial. En la comparativa de las fotografías extraorales de inicio y final se observa el cambio en el tercio medio e inferior en proporción, modificando la estética, logrando una sonrisa armónica y dental funcional. (Figuras 10 y 11)

Figura 9. Fase prequirúrgica con vástagos.
Figura 9. Fase prequirúrgica con vástagos.
Figura 10. Perfil de inicio y final. Figura 10. Perfil de final.
Figura 10. Comparación de perfiles de inicio y final.
Figura 11. Comparación de fotografías extraorales de inicio y final. Figura 11. Comparación de fotografías extraorales de inicio y final.
Figura 11. Comparación de fotografías extraorales de inicio y final.

En los estudios radiográficos finales, en la radiografías panorámica se muestran las placas de sujeción en el maxilar superior y en la mandíbula los resultados de la osteotomía sagital de rama bilateral de retroceso de 4 mm; en ambas se ve la formación de hueso, el paralelismo radicular y la correcta relación esquelética clase I, logrados con la cirugía ortognática. (Figura 12)

Figura 12. Radiografía panorámica y radiografía lateral de cráneo (final). Figura 12. Radiografía panorámica y radiografía lateral de cráneo (final).
Figura 12. Radiografía panorámica y radiografía lateral de cráneo (final).

En las fotografías intraorales se observa el lado derecho, izquierdo y el frente con la clase I canina bilateral; en la fotografía frontal se muestra el overjet de 2 mm y el overbite del 20%, así como la máxima intercuspidación lograda con la caracterización de los caninos 13 y 23 como los incisivos laterales 12 y 22 respectivamente. (Figura 13)

Figura 13. Intraorales finales. Figura 13. Intraorales finales. Figura 13. Intraorales finales.
Figura 13. Intraorales finales.

El tiempo de tratamiento fue de 4 años y 7 meses, logrando los objetivos planteados: el cambio del perfil facial, la obtención de clase II molar funcional bilateral, la clase I canina bilateral, los correctos overjet y overbite, y la coincidencia de las relaciones esqueléticas.

Figura 14. Retenedores circunferenciales. Figura 14. Retenedores circunferenciales.
Figura 14. Retenedores circunferenciales.

Para la estabilidad del tratamiento se utilizó un retenedor circunferencial superior con expansor, trampa de lengua, cinturón vestibular y un circunferencial inferior con cinturón vestibular. (Figura 14)

Discusión

El labio y paladar hendido es una de las malformaciones congénitas más comunes; tiene una incidencia del 2 al 3% y es considerada la anomalía craneofacial más frecuente. Las fisuras labiopalatinas son el resultado de la no unión de los procesos centrales y laterales de la cara durante la sexta y la décima semanas de vida embriofetal, siendo el labio superior, el reborde alveolar, el paladar duro y el paladar blando las zonas comprometidas más comunes.¹⁰ La mayor preocupación de estos pacientes no sólo es la cicatriz resultante del cierre del labio y del paladar o la voz hipernasal característica, sino también la deformidad nasal y la hipoplasia del tercio medio facial.¹¹,¹²

Por lo tanto, para el manejo de pacientes con secuelas de labio y paladar hendido en cirugía ortognática se deben tomar los objetivos de tratamiento de forma analítica y secuencial, para lograr no sólo la estabilidad del tratamiento, sino también el objetivo estético, periodontal, funcional, respiratorio y fonético en estos pacientes.13,14,15 En este caso, el paciente del CESO presentaba compromiso del labio superior, reborde alveolar y el paladar duro. La estética de la sonrisa se solucionó con la caracterización de los caninos como laterales.

Conclusión

La clase III esquelética puede corregirse de distintas formas, pero ante la combinación de esta maloclusión con una malformación de labio y paladar hendido, la corrección debe estar guiada por un grupo multidisciplinario, y el plan de tratamiento de estos pacientes debe estar enfocado a la cirugía ortognática para la solución de los problemas dentales, funcionales y estéticos. La literatura y la clínica reflejan que la coordinación del equipo interdisciplinario es lo que permite obtener resultados óptimos en la corrección de discrepancias dento-esqueléticas. La intervención oportuna en edad temprana fue la mejor opción en este caso severo de maloclusión esquelética. Estos tratamientos dependen de un buen diagnóstico y manejo de la deformidad dentofacial que se trate, además de una buena cooperación del paciente.

Referencias

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