Gingivoplastía. Tratamiento del agrandamiento gingival inducido por placa dentobacteriana con factores locales contribuyentes

por Ana Lucía Machado Chong .¹ Myrna Zepeda Gasca.² Karina Rodríguez Fuentes.³ Ana Sofía Álvarez Ocampo .⁴ Nadia Jocelyn León García. ⁵ Cristian Gerardo Vázquez Martínez. ⁶ Septiembre 2017

¹Especialista en Periodoncia con Maestría en Odontología. Coordinadora del programa educativo Cirujano Dentista. ²Especialista en Periodoncia. ³Especialista en Odontología Pediátrica. ⁴Especialista en Odontología Pediátrica. ⁵Maestría en Odontología Avanzada. ⁶Maestría en Odontología Restauradora.

Profesoras de la Escuela de Ciencias de la Salud del programa educativo Cirujano Dentista, UABC, Unidad Valle de las Palmas.

Gingivoplastía. Tratamiento del agrandamiento gingival inducido por placa dentobacteriana con factores locales contribuyentes

Resumen

La gingivitis es una infección que afecta los tejidos marginales del órgano dentario; ésta es capaz de desarrollar respuesta inmunológica e inflamatoria en un huésped susceptible. La inflamación dificulta el control de placa dentobacteriana, generando un proceso inflamatorio secundario que agrava el crecimiento gingival exagerado, el cual no es reversible en su totalidad, requiriendo así la gingivoplastía, siendo esta terapia eficaz para dicha condición. A pesar de los avances en los tratamientos ortodónticos, continúa siendo un reto importante la eliminación de placa dentobacteriana en zonas altamente retentivas, como las que se forman con aparatos de ortodoncia.

Se presenta el caso clínico de un paciente masculino de 16 años, quien acudió a la clínica odontológica refiriendo malestar en tejido gingival y agrandamiento generalizado con aparatología ortodóntica. El diagnóstico periodontal fue gingivitis generalizada. El tratamiento realizado fueron técnicas de control de placa dentobacteriana, detartraje y gingivoplastía en ambas arcadas; éstas son terapias eficaces para el tratamiento de gingivitis y el agrandamiento gingival, ya que devuelven la morfología al contorno gingival óptimo para realizar un correcto control de higiene oral; sin embargo, hay una fuerte propensión a la recidiva, por lo que se debe mencionar la importancia de la cooperación del paciente en cuanto a control de placa dentobacteriana, siendo éste el propósito del artículo.

Palabras clave: gingivitis, gingivectomía, agrandamiento gingival, ortodoncia, control personal de placa dentobacteriana.

La gingivitis es una infección que afecta a los tejidos marginales del órgano dentario; es capaz de desarrollar una respuesta inmunológica e inflamatoria en el huésped susceptible.¹ Esta enfermedad se desarrolla a partir de los cúmulos de placa dentobacteriana en los dientes por un tiempo prolongado.¹² Las características de la placa dentobacteriana pueden apreciarse en la Tabla 1.

Tabla 1. Características de la placa dentobacteriana.³
Tabla 1. Características de la placa dentobacteriana.³

La placa dentobacteriana es una acumulación heterogénea de una comunidad bacteriana variada; puede contener microorganismos aerobios y anaerobios, los cuales están rodeados por una matriz intercelular de polímeros de origen salival y microbianos. Estos microorganismos tienen la capacidad de adherirse a la superficie de los dientes y depositarse en las paredes dentales por un tiempo.

Puede detectarse placa dentobacteriana en un 50% de los individuos mayores de 19 años, valor que va disminuyendo conforme aumenta la edad. La presentan el 54% de los individuos entre los 19 y 44 años, el 44% de los sujetos entre 45 y 64 años y el 36% de las personas de más de 65 años.³

En el simposio Internacional de la Academia Americana de Periodontología (AAP), realizado en 1999, se revisó la clasificación de las enfermedades periodontales.⁴ Dentro de ésta, el primer apartado trata acerca de las enfermedades gingivales, las cuales tienen las siguientes características: (Tabla 2)

Tabla 2. Características de las enfermedades gingivales.²
Tabla 2. Características de las enfermedades gingivales.²
  • Presencia de placa dentobacteriana que inicia o exacerba la severidad de la lesión.
  • Ausencia de pérdida de inserción clínica y/o radiográfica.
  • A la inspección clínica se observa inflamación del tejido, sangrado al sondeo y festoneado gingival agrandado debido al edema o fibrosis.
  • La coloración es de un tono rojizo o azul violáceo.
  • La enfermedad es reversible, siempre y cuando los factores etiológicos sean eliminados de la superficie dental.

La etiopatología de la gingivitis puede describirse como una consecuencia del huésped por defenderse contra la amenaza de las bacterias que contiene la placa dentobacteriana, esto debido a que existe la presencia de células de defensa como los neutrófilos, los cuales intentan proteger a la encía contra la penetración bacteriana; de no ser así, la enfermedad se puede volver crónica y llegar a un estadio más grave, como la periodontitis.

Dentro de la clasificación de las enfermedades gingivales se puede encontrar la gingivitis asociada a factores locales, que no es más que la interacción de la placa dentobacteriana con factores contribuyentes a la retención de placa en la superficie de los dientes; pueden ser factores anatómicos propios del diente u otros, tales como aparatos ortodónticos, malposición dentaria, presencia de perlas del esmalte, caries en área cervical, fracturas radiculares, deformidad mucogingival, restauraciones desajustadas, prótesis sobrecontorneadas, etc.⁹ De tener estos factores locales contribuyentes a la retención de placa, el huésped se considera susceptible, ya que éstos impedirán al paciente tener una higiene óptima que le garantice eliminar por completo la placa dentobacteriana.

La terapéutica periodontal puede ser clasificada de dos maneras: la quirúrgica y la no quirúrgica. El tratamiento no quirúrgico consiste en la motivación del paciente, brindándole los conocimientos necesarios para que pueda generar un hábito en cuanto al control personal de placa, utilizando pastillas reveladoras de placa dentobacteriana, la técnica de cepillado adecuada para las necesidades de su boca, el detartraje, así como el raspado y alisado radicular subgingival. Por otra parte, la terapia quirúrgica consiste en cirugías periodontales en las cuales se busca prevenir o corregir defectos anatómicos, traumáticos o generados por la misma placa dentobacteriana.

La cirugía plástica periodontal sirve para diferentes tipos de tratamientos, tales como alargamientos de corona, remoción de frenillos aberrantes, diferentes técnicas de coberturas radiculares, aumentos de reborde, aumentos del grosor de la encía queratinizada, etc.

La gingivoplastía es un tratamiento quirúrgico de elección para la remoción de tejido gingival fibroso donde se realiza la incisión y eliminación del tejido fibroso y/o inflamado; tiene como finalidad devolver el festoneado gingival, dando una apariencia más estética al paciente, y a su vez eliminar la pared blanda de la bolsa periodontal para disminuir la profundidad, así como transformar los márgenes redondeados o engrosados en la forma ideal y que de esta manera sea más sencilla la eliminación de irritantes locales (placa dentobacteriana).¹¹

En pacientes con tratamiento ortodóntico, el objetivo del tratamiento quirúrgico periodontal (gingivoplastía) es devolverle al paciente la salud gingival, eliminando los factores contribuyentes, concientizándolo de la importancia de la fase 1 periodontal por medio del control personal de placa con la técnica de cepillado idónea para pacientes con tratamientos ortodónticos, así como la realización de una gingivoplastía para remodelar los contornos gingivales y darles un aspecto anatómico normal, facilitando al paciente la reducción de bacterias periodontopatógenas subgingivales y el control la infección.

La gingivoplastía se puede realizar con diferentes técnicas:

  1. Convencional (con mango y hoja de bisturí).
  2. Bisturí eléctrico.
  3. Tijeras.
  4. Instrumentos rotatorios de alta velocidad.
  5. Láser CO₂ y Nd:YAG.¹⁰

El procedimiento para la realización de la gingivoplastía se describe de la siguiente manera: (Figura 1)

Figura 1. Se observa agrandamiento gingival en encía vestibular de maxilar superior e inferior.
Figura 1. Se observa agrandamiento gingival en encía vestibular de maxilar superior e inferior.
  1. Se anestesia al paciente con turbocaína al 4% y técnica supraperióstica en arcada superior desde el OD 15 al 25.
  2. Se localizan las bolsas periodontales ayudados por una sonda periodontal de Williams para hallar el fondo de la bolsa. (Figuras 2 y 3)
  3. Figura 2. Localización del fondo de la bolsa periodontal por medio de la sonda de Williams.
    Figura 2. Localización del fondo de la bolsa periodontal por medio de la sonda de Williams.
    Figura 3. Punción del fondo de la bolsa periodontal.
    Figura 3. Punción del fondo de la bolsa periodontal.
  4. Se realiza incisión primaria con mango de bisturí n.º 3 y hoja de bisturí n.º 15 y 12 de manera continua, dejando un margen fino y festoneado en la encía. La incisión se deberá realizar con una angulación de 45º con respecto a la superficie del diente. (Figura 4)
  5. Figura 4. Incisión primaria con hoja de bisturí n.º 12.
    Figura 4. Incisión primaria con hoja de bisturí n.º 12.
  6. La incisión secundaria se realiza con un bisturí de Orban o Buck para separar el tejido de la encía remanente y se retiran los excedentes de encía con curetas para eliminar tejido granulomatoso y cálculo; la raíz dental deberá quedar lista y tersa. (Figuras 5 y 6)
  7. Figura 5. Incisión secundaria con bisturí de Orban.
    Figura 5. Incisión secundaria con bisturí de Orban.
    Figura 6. Remoción del tejido con cureta.
    Figura 6. Remoción del tejido con cureta.
  8. Para dar un mejor acabado al área de papilas y margen gingival se utilizan tijeras para tejido La Grange.
  9. Se realiza la desepitelización de las papilas y encía queratinizada con un bisturí de Kirkland. (Figura 7)
  10. Figura 7. Desepitelización de papilas y tejido gingival.
    Figura 7. Desepitelización de papilas y tejido gingival.
  11. Durante todo el tratamiento se debe irrigar con suero fisiológico para ayudar a la visibilidad; también sirve como ayuda para remover tejido granulomatoso.
  12. Se coloca Coe-Pak como apósito periodontal para la posterior formación del coágulo superficial protector.

Reporte del caso

Se presenta paciente masculino de 16 años de edad, estudiante de preparatoria, el cual ingresa a la clínica de odontología de la Escuela de Ciencias de la Salud, UABC Valle de las Palmas. El motivo de la consulta es inflamación de las encías. No presenta ningún síndrome ni enfermedad sistémica, así como ninguna medicación actual. El paciente había sido remitido por parte de su odontólogo ortodoncista a la clínica.

En el examen intraoral se observa dentición permanente con tejidos blandos fibrosos por vestibular, presencia de módulos ortodónticos en órganos dentarios superiores e inferiores, así como banda ortodóntica en OD 36 y bandas ortodónticas con trampa lingual en OD 16 y 26. En su estudio radiográfico se observan 32 órganos dentarios, con obturaciones en OD 36, 37 y 46.

Al sondeo periodontal presenta bolsas periodontales de 4 a 7 mm en diversos puntos, así como sangrado al sondeo. El crecimiento gingival muestra un aspecto fibroso, de color rosa pálido. Se observa mala higiene bucal, mucosas y labios resecos debido a que el paciente es respirador bucal. La historia clínica médica no reportó ningún antecedente de importancia.

El diagnóstico periodontal basado en los criterios de la AAP⁵ fue gingivitis generalizada. El tratamiento sugerido al paciente fue:

  • Fase I: técnica de control personal de placa y detartraje en ambas arcadas.
  • Fase II: gingivoplastía en ambas arcadas con técnica de incisión festoneada de bisel externo, remodelado de tejido gingival y colocación de apósito quirúrgico.
  • Fase III: mantenimiento cada 3 meses.

Resultados

Mediante la fase 1 periodontal y la terapéutica quirúrgica por medio de la gingivoplastía se restableció el contorno gingival festoneado del margen gingival, con lo cual mejoró la estética y facilitó al paciente realizar las técnicas adecuadas de control personal de placa. (Figura 8)

Figura 8. Resultado final.
Figura 8. Resultado final.

Conclusiones

El control personal de placa dentobacteriana y el detartraje son terapias eficaces en el tratamiento de la gingivitis. La gingivoplastía es una solución útil para corregir el problema de agrandamiento gingival, ya que devuelve la morfología al contorno gingival óptimo para realizar un correcto control de higiene oral. Con base en la literatura, el agrandamiento gingival puede ser corregido mediante el control de los factores retentivos de placa dentobacteriana, como la presencia de aparatos ortodónticos; sin embargo, existe una fuerte propensión a la recidiva del agrandamiento, por lo que es de gran importancia la cooperación del paciente en cuanto al control personal de placa.¹¹

Referencias

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  2. Mariotti A. Dental plaque-induced gingival diseases. Ann Periodontol. Dec 1999;4(1):7-19.
  3. Lindhe J. Periodontología clínica e implantología odontológica. 3.ª ed. Médica Panamericana, 2000.
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  5. 1999 International Workshop of Classification of Periodontal Diseases and Contitions. Papers. Oak Book, Illinois, Oct 30-Nov 2, 1999. Annals of Periodontology/The American Academy of Periodontology. Dec 1999;4(l): i; 1.112.
  6. Espejel M, Martínez IM, Delgado JM. Gingivitis. Rev ADM. 2002;59(6):216-9.
  7. Padilla Díaz M. Estado periodontal y hábitos higiénicos-dietéticos en pacientes con aparatología fija en 2 etapas del tratamiento ortodóntico. Rev ADM. Ene-feb 2012;69819:15-21.
  8. Parameter on Plaque-Induced Gingivitis. J Periodontol. 2000;71:851-2.
  9. Mueller HP. Periodontología. Ed. Manual Moderno. 2006, pp. 143,190.
  10. Herrero Garcia A. Láser Er:Yag en Periodoncia. Revisión bibliográfica. Avances en Periodoncia. 2006;14(2):63-8.
  11. Chaurra R, Echeverri E, Isaac M, Ramírez D. Gingivectomía y gingivoplastía. Revisión bibliográfica. 2005. Disponible en www.odontologíaonline.com.
  12. Trackman, Kantarci A. Connective tissue metabolism and gingival overgrowth. Critical Reviews in Oral Biology Medicine. 2004;15(3):165-75.
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