Extracción atraumática de implantes: un nuevo enfoque para el tratamiento de la periimplantitis

por Dr. Eduardo Anitua. Febrero 2018

Tiene su práctica profesional en Vitoria-España. Es director científico del Instituto Eduardo Anitua, donde se hacen investigación sin fines de lucro sobre terapias regenerativas. Escritor de varios libros y publicaciones a nivel mundial.

Extracción atraumática de implantes: un nuevo enfoque para el tratamiento de la periimplantitis

Resumen

Durante muchos años ha resultado sorprendente que los primeros casos de implantes osteointegrados hace 25 años realmente se quedaran soldados al hueso, y que hoy en día se mantengan en boca cumpliendo perfectamente su función. Este proceso biológico que Bränemark denominó osteointegración ha cambiado completamente las estrategias a la hora de realizar una rehabilitación oral, posibilitando que millones de personas en el mundo puedan tener dientes fijos y olvidarse de las incómodas prótesis removibles; además, ha permitido evitar mutilaciones en dientes naturales para colocar largos puentes de impredecible longevidad y ha mejorado la situación biomecánica de las bocas. Hoy en día nos enfrentamos a un hecho completamente diferente, pues en consulta constantemente se reciben casos en los que los implantes no están correctamente colocados o presentan periimplantitis por diferentes motivos, siendo necesaria la realización de tratamientos para lograr estabilizar o revertir los procesos infecciosos. En este artículo se presenta una alternativa a los algoritmos convencionales para el tratamiento de la periimplantitis, dándole un nuevo enfoque al abordaje de la patología.

Mucositis y periimplantitis: conceptos

Podemos definir la mucositis periimplantaria como la inflamación confinada al tejido blando que rodea un implante dental, causada por la acumulación de placa bacteriana. Por lo tanto, es un proceso inflamatorio y reversible mediante tratamiento, que no se acompaña de pérdida ósea. Generalmente se presenta un sangrado al sondaje con presión controlada (< 0.15 N).¹,²,⁴

En los casos en los que la inflamación gingival se acompaña de pérdida ósea, el proceso se define como periimplantitis, pudiendo estar asociada a complicaciones del tejido blando como fístula, sangrado abundante al sondaje y movilidad (en función de la pérdida ósea). Los principales síntomas y signos de la periimplantitis son:⁴

  • Evidencia radiológica de la pérdida ósea, manteniéndose por lo general una zona apical intacta de mayor o menor extensión en función del estado y progresión de la enfermedad.
  • Destrucción ósea vertical asociada a un incremento en la profundidad de sondaje, que se acompaña generalmente de sangrado al sondaje e incluso, en algunos casos, de supuración.
  • Inflamación gingival de los tejidos circundantes.
  • Dolor, aunque no en todos los casos, por lo que no puede considerarse un síntoma característico.

Para poder categorizar la extensión de la enfermedad y enfocar los protocolos de tratamiento, Jovanovic y Spiekermann establecieron en 1995 una clasificación de la periimplantitis basada principalmente en la extensión de la destrucción ósea.⁵ Esta clasificación nos ayuda a entender la gravedad de la lesión ósea periimplantaria y, por lo tanto, del proceso (Figura 1). Generalmente podemos encontrar una correlación entre los diferentes grados de la clasificación y la posibilidad de conservar la estabilidad del tejido óseo y por lo tanto del implante mediante tratamientos convencionales, por lo que podría utilizarse también como predictora e indicadora de tratamiento.

Figura 1. Clasificación de la extensión de la periimplantitis (adaptado de Jovanovic y Spiekermann 1995). Las preiimplantitis tipo I y II pueden ser situaciones estables en el tiempo en las que no está indicado el tratamiento. Las periimplantitis tipo III y IV por lo general son situaciones de proceso activo (supuración) en las que, según nuestros protocolos, la extracción del implante será el tratamiento de elección.
Figura 1. Clasificación de la extensión de la periimplantitis (adaptado de Jovanovic y Spiekermann 1995). Las preiimplantitis tipo I y II pueden ser situaciones estables en el tiempo en las que no está indicado el tratamiento. Las periimplantitis tipo III y IV por lo general son situaciones de proceso activo (supuración) en las que, según nuestros protocolos, la extracción del implante será el tratamiento de elección.

Según esta clasificación, podemos diferenciar cuatro clases de periimplantitis:

  • Periimplantitis clase 1: presencia de pérdida ósea horizontal moderada con un componente intraóseo mínimo.
  • Periimplantitis clase 2: pérdida ósea horizontal entre moderada y avanzada, con un componente intraóseo mínimo.
  • Periimplantitis clase 3: pérdida ósea horizontal entre mínima y moderada, con lesión intraósea circunferencial avanzada.
  • Periimplantitis clase 4: defectos implantarios con pérdida ósea horizontal moderada y lesión intraósea circunferencial avanzada, con pérdida de la tabla vestibular, lingual o ambas.

Algoritmo clásico para el tratamiento de la periimplantitis

Con base en todos los datos diagnósticos (sondaje, supuración, pérdida ósea, inflamación), el documento de consenso y recomendaciones de procedimientos clínicos para la evaluación de la supervivencia de los implantes y las complicaciones derivadas de los mismos publicado en el 2004,⁶ se elaboró un algoritmo de tratamiento para los distintos grados de enfermedad periimplantaria. En cada grado de tratamiento se deben sumar siempre los grados anteriores, siendo el último punto una suma de todos los tratamientos enumerados en las distintas combinaciones. Con base en este algoritmo se efectúan en nuestros días los diferentes protocolos de tratamiento. (Figura 2)

Figura 2. Algoritmo clásico de tratamiento de la periimplantitis.
Figura 2. Algoritmo clásico de tratamiento de la periimplantitis.

Material y métodos

Los protocolos descritos para el tratamiento de la periimplantitis hasta la fecha presentan controversia en algunos puntos, existiendo además dudas en algunos casos sobre qué tipo de tratamiento seleccionar o sobre la efectividad de ese tratamiento para conseguir mantener el implante, reduciendo la infección y las complicaciones derivadas del mismo.⁷

Por lo anterior, en este artículo se presenta un nuevo protocolo para la periimplantitis con alternativas terapéuticas claras y definitivas para decidir en qué casos se puede optar por un tratamiento conservador y en qué casos la mejor manera de afrontar con éxito el caso será la extracción del implante.

Según la clasificación de Jovanovic y Spiekermann descrita anteriormente, se optará por un tratamiento conservador (tipo I y II) o por un tratamiento basado en la extracción de los implantes y regeneración (tipo III y tipo IV).

Por lo tanto, en función del tipo de cuadro que se presente (mucositis o periimplantitis) y del tipo de defecto en el caso de la periimplantitis, se puede optar por el siguiente algoritmo de tratamiento:

A) Mucositis

Ante una mucositis, el primer paso a realizar debe ser la eliminación de la placa bacteriana que pueda estar causando la inflamación de los tejidos periimplantarios. Una vez realizada la higiene profesional, el segundo punto clave será determinar si existe o no la suficiente encía queratinizada para asegurar un correcto comportamiento del tejido blando.

En los casos en los que la encía queratinizada no sea la suficiente, es prioritaria su reposición mediante injertos de tejido conectivo, tal como se muestra en la Figura 3.

Figura 3. A) Figura 3. b) Figura 3. c) Figura 3. d)
Figura 3. A) Situación inicial: un sondaje menor de 3 mm con sangrado. El tejido gingival fino unido a una técnica de cepillado incorrecta ha producido una fenestración gingival con inflamación crónica y sangrado. B) Situación radiográfica, donde se observa una estabilidad ósea. C) Reposición del tejido perdido mediante injertos de tejido conectivo y colgajo desplazado coronalmente. D) Situación al mes del tratamiento.

Una vez eliminados los factores anteriores, es clave comprobar la prótesis. En ocasiones, una falta de hermetismo en la interfase prótesis-implante puede ser la causa de acúmulo y filtraciones bacterianas que terminen desencadenando procesos inflamatorios periimplantares.

El hermetismo se consigue gracias al sellado preciso de los componentes protésicos, no siendo igual para todos ellos. Existen diferentes métodos de confección de prótesis sobre implantes, tanto atornilladas como cementadas, aunque no todas ellas aportan el mismo grado de ajuste y de hermetismo. Por ello, es recomendable seleccionar siempre la opción protésica con mejor hermetismo a la hora de confeccionar las rehabilitaciones. En la prótesis cementada los postes microfresados son una mejor alternativa que los colados, y en la prótesis atornillada múltiple los transepiteliales Multi-IM aportan un sellado más hermético en comparación con la prótesis atornillada directa a implante. (Figura 4)

Figura 4. Ajuste conseguido entre un transepitelial Multi-IM y la plataforma del implante. Se obtiene estanqueidad y, por lo tanto, total hermetismo para la prótesis atornillada.
Figura 4. Ajuste conseguido entre un transepitelial Multi-IM y la plataforma del implante. Se obtiene estanqueidad y, por lo tanto, total hermetismo para la prótesis atornillada.

También se debe tener en cuenta el diseño de los perfiles de emergencia y de las troneras que facilitan la higiene al paciente.

En la Figura 5 se muestra un ejemplo de falta de hermetismo por aflojamiento de un poste de una prótesis cementada que causó una microfiltración bacteriana y, como consecuencia, una mucositis. Ésta fue resuelta mediante una nueva prótesis con correcto hermetismo y reposición del tejido blando perdido mediante injertos de conectivo.

Figura 5. A Figura 5. b Figura 5. c Figura 5. d Figura 5. e Figura 5. f Figura 5. g Figura 5. h Figura 5. i Figura 5. j
Figura 5. A) y B) Imágenes iniciales. Podemos ver cómo en el incisivo lateral derecho existe mucositis, consecuencia de una disminución del grosor de la encía queratinizada. El resultado estético no es favorable. C) y D) El primer paso es la eliminación de la prótesis anterior. Al ser retirada se comprueba que existía un aflojamiento no perceptible del poste y acúmulo de placa. Una vez retirado, se realiza un injerto de tejido conectivo y se deja cicatrizar con un pilar de cicatrización. E) y F) En las imágenes se observa la cicatrización a los 5 días tras el injerto. G) y H). Una vez obtenida la cicatrización temprana, se pone un nuevo componente protésico con un buen hermetismo que se utiliza para colocar una restauración provisional. I) Evolución a los 15 días. J) Una vez alcanzada la maduración deseada en los tejidos gingivales, se coloca la corona definitiva conservando el poste insertado en la fase de provisionalización para no romper el hermetismo.

B) Periimplantitis

La periimplantitis con pérdida ósea menor de 2-3 mm sin supuración (tipo I y II Jovanovic) puede ser tratada mediante reposición de los tejidos blandos y comprobación del hermetismo, llegando a estabilizar la situación clínica y por consiguiente la pérdida ósea.

En los casos en que el implante se encuentre con una mayor pérdida ósea circunferencial o con pérdida de las tablas (tipo III y IV Jovanovic), la indicación será la extracción del implante. En los casos en los que el implante tenga una pérdida ósea variable y esté mal posicionado, siendo poco predecible su rehabilitación protésica, la indicación también será de extracción.

En ambos casos, se considera que la explantación es la mejor opción debido a que un implante mal posicionado no puede rehabilitarse correctamente y un implante con pérdida ósea elevada que expone la superficie del implante al medio oral no puede ser limpiado correctamente para evitar las colonias bacterianas ni puede ser regenerado el volumen óseo perdido de forma predecible. Es muy difícil conseguir una regeneración vertical de hueso unido a los implantes dentales con una superficie contaminada, por lo que en estos casos en los que además existe un componente infeccioso grave, conseguir este aumento óseo es prácticamente imposible.⁹,¹⁰

El nuevo kit de explantación BTI se ha desarrollado principalmente con base en dos pilares fundamentales:

  1. Conseguir “desoseointegrar” el implante de forma fácil y accesible a cualquier clínico.
  2. Ser lo más conservadores posibles con el lecho en el que asienta el implante para poder realizar en algunos casos un implante inmediato postexplantación o favorecer la regeneración del defecto.
  • El kit consta de una llave que se utiliza para transmitir la fuerza de contratorque al implante a través de una pieza conectora (extractor) que se inserta en la conexión del implante. La llave se encuentra tarada a 200 Ncm para que cuando llegue a este par de fuerza se desarme automáticamente, evitando de ese modo generar lesiones por cizallamiento o rotura ósea derivadas de pares de fuerza superiores a los 200 Ncm, fractura del extractor en el interior del implante o fractura del implante. Cuando la llave se desarma, puede volver a rearmarse mediante una fuerza de palanca contraria al acodamiento en un cilindro plástico que permite su introducción y enderezamiento. (Figura 6)
  • Figura 6-a Figura 6-b Figura 6-c Figura 6-d
    Figura 6. 1) Llave que se ha desactivado al llegar a los 200 Ncm. 2) Para revertir la desactivación y poder volver a utilizarla se introduce en el tubo plástico de rearme. 3) Se ejerce presión para llevar la llave a su posición original (armada). 4) Se extrae la llave del tubo plástico.
  • El extractor es posicionado mediante una llave de encastre manual en sentido antihorario y posteriormente con la llave se ejerce una fuerza antihoraria (contratorque) sobre el conjunto implante-extractor que generará la ruptura de la unión hueso-implante, produciéndose la desoseointegración. (Figuras 7 y 8)
  • Figura 7. Introducción del extractor en sentido antihorario en la conexión del implante.
    Figura 7. Introducción del extractor en sentido antihorario en la conexión del implante.
    Figura 8. Se continúa el movimiento antihorario con la llave de torque. Es importante que este movimiento sea axial al implante en todo momento.
    Figura 8. Se continúa el movimiento antihorario con la llave de torque. Es importante que este movimiento sea axial al implante en todo momento.
  • Existen diferentes extractores para adaptarse a los distintos implantes y sus conexiones. (Figura 9)
  • Figura 9. Extractores.
    Figura 9. Extractores.
  • En algunos casos, puede que se supere el torque de desinserción que permite la llave y por ello no se pueda seguir ejerciendo contratorque para la extracción. En estos casos se puede realizar un trefinado (con unas nuevas trefinas ultrafinas que se encuentran en el kit) de 3-4 mm del hueso más coronal. Posteriormente es posible realizar la maniobra de desinserción con el extractor. La eliminación de estos primeros milímetros de hueso cortical hace que el torque de desinserción caiga drásticamente y por ello ahora sea posible extraer el implante con un contratorque inferior a los 200 Ncm. (Figuras 10 y 11)
  • Figura 10. Desarticulación de la llave en torque que indica que hemos llegado a los 200 Ncm.
    Figura 10. Desarticulación de la llave en torque que indica que hemos llegado a los 200 Ncm.
    Figura 11. Trefinado posterior de los primeros 2-3 mm del implante para romper la unión cortical de las primeras espiras y posterior intento de desinserción del implante con el extractor.
    Figura 11. Trefinado posterior de los primeros 2-3 mm del implante para romper la unión cortical de las primeras espiras y posterior intento de desinserción del implante con el extractor.
  • Con este nuevo método descrito la extracción del implante es totalmente atraumática, conservando el lecho periimplantar completamente intacto, por lo que en muchas ocasiones se puede colocar un nuevo implante en la misma posición (cuando no existe contraindicación por infección del lecho).
  • En las Figuras 12 y 13 se muestran varios casos de periimplantitis tratados mediante la explantación atraumática y colocación de nuevos implantes, consiguiendo una renovación total del tratamiento de forma predecible.
  • 12-a 12-b 12-c 12-d 12-e 12-f 12-g
    Figura 12. A) Imagen inicial del caso, donde se observa un sondaje periimplantario de 8 mm. B) Radiografía periapical que muestra periimplantitis con afectación ósea circunferencial. C) Al abrir un colgajo se pone de manifiesto la situación a la que nos enfrentamos. Se muestra un defecto en forma de cráter que hace imposible su mantenimiento, por lo que se decide explantar. D) Imagen del implante tras su explantación. Se observa la gran acumulación de placa bacteriana en la zona expuesta. E) Analizando el implante bajo microscopía electrónica se puede observar la gran acumulación de colonias de placa bacteriana presentes en toda su extensión.
    13-a 13-b 13-c 13-d 13-e 13-f 13-g 13-h 13-i
    Figura 13. A y B) Imágenes iniciales. C) En la radiografía inferior se muestra una periimplantitis. D-F) Imágenes de las explantaciones y la colocación de los nuevos implantes. A mayor aumento se observa cómo el lecho de la explantación se encuentra intacto. G) Prótesis provisional de carga inmediata. H) Imagen radiográfica a los seis meses de la carga en el momento de la colocación de la prótesis definitiva. I) Imagen radiográfica tras dos años.

    Resultados

    Se han realizado más de 400 explantaciones con este método de extracción atraumática de implantes, en las que no se ha tenido ningún efecto adverso.

    Conclusiones

    El algoritmo de tratamiento presentado permite seleccionar de forma razonada y lógica la mejor opción de tratamiento para cada patología periimplantaria a la que nos enfrentamos en consulta. Las opciones de tratamiento propuestas se basan en minimizar las repercusiones de morbilidad para el paciente, evitando cirugías de regeneración costosas que en la mayoría de las ocasiones no consiguen el efecto buscado, aportándole al paciente y al profesional una nueva visión sobre el tratamiento de este tipo de patologías. (Figura 14)

    Figura 14. Nuevo algoritmo de tratamiento de la periimplantitis.
    Figura 14. Nuevo algoritmo de tratamiento de la periimplantitis.

    Referencias

    1. Pontoriero R, Tonelli MP, Carnevale G, Mombelli A, Nyman SR, Lang NP. Experimentally induced periimplant mucositis. Aclinical study in humans. Clin Oral Implants Res. 1994;5:254-9.
    2. Zitzmann NU, Berglundh T, Marinello CP, Lindhe J. Experimental peri-implant mucositis in man. J Clin Periodontol. 2001;28:517-23.
    3. Salvi GE, Aglietta M, Eick S, Sculean A, Lang NP, Ramseier CA. Reversibility of experimental periimplant mucositis compared with experimental gingivitis in humans. Clin Oral Implants Res. 2012;23:182-90.
    4. Berglundh T, Abrahamsson I, Welander M, Niklaus PL, Lindhe J. Morphorgenesis of the peri-implant mucosa: an ex- perimental study in dogs. Clin Oral Implants Res. 2007;18:1-8.
    5. Klinge B, Gustafsson A, Berglundh T. Diagnosis and treatment of peri-implant disease. T. A systematic review of the effect of anti-infective therapy in the treatment of periimplantitis. J Clin Periodontol. 2002;29(3):213-25.
    6. Lang NP, Berglundh T, Heitz-Mayfield LJ, Pjetursson BE, Salvi GE, Sanz M. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding implant survival and complications. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19(Suppl):150-4.
    7. Heitz-Mayfield LJ, Salvi GE, Botticelli D, Mombelli A, Faddy M, Lang NP. Anti-infective treatment of peri-implant mucositis: a randomised controlled clinical trial. Clin Oral Implants Res. 2011;22:237-41.
    8. Schumaker ND, Metcalf BT, Toscano NT, Holtzclaw DJ. Periodontal and periimplant maintenance: a critical factor in long-term treatment success. Compendium Contin Educ Dent. 2009;30(7):388-90,392,394.
    9. Anitua E, Orive G. A new approach for atraumatic implant explantation and immediate implant installation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2012 Mar;113(3):e19-25.
    10. Anitua E, Orive G, Pla R, Roman P, Serrano V, Andía I. The effects of PRGF on bone regeneration and on titanium implant osseointegration in goats: a histologic and histomorphometric study. J Biomed Mater Res A. 2009;91:158-65.