¿El beta fosfato tricálcico funciona como material regenerativo óseo?

por Maged Iskaros, BDS, DDS, DICOI. Joel Silver, DDS. Jeffery Blye, DDS. María P. Rodríguez Cárdenas, DDS. Marzo 2018

News York Universisty

¿El beta fosfato tricálcico funciona como material regenerativo óseo?

Resumen

Se ha demostrado que hay una preparación mejorada del área de la cirugía y de la integración de implantes cuando se añade beta fosfato tricálcico al área de extracción antes de la colocación de un implante. En los casos del presente artículo se extrajeron los primeros y segundos molares inferiores y la inmediata colocación de esta sal de calcio tuvo como resultado una deposición vertical y horizontal mejorada. Estos casos clínicos se correlacionan con más evidencia disponible sobre la aceleración de la cicatrización y la deposición de los huesos densos alrededor de las áreas de extracción antes de la colocación de los implantes.

Los dientes necesitan el apoyo del hueso alveolar para funcionar de manera adecuada en la cavidad oral. Cuando se extraen dientes, el procedimiento quirúrgico resulta en una deficiencia ósea típica del ancho y la altura del reborde de la cresta alveolar, lo que produce problemas en la colocación de implantes roscados de titanio. El proceso de reabsorción comienza inmediatamente después de la extracción. Se cree que hay un promedio del 40 al 60% de disminución en las dimensiones verticales y horizontales del reborde alveolar en el área de la extracción del diente durante los primeros dos años. Muchos sustitutos óseos se emplean para restaurar el hueso alveolar, como los autoinjertos, aloinjertos, xenoinjertos, biomateriales sintéticos y agentes osteoactivos. Se ha demostrado que la preservación del reborde con el uso de la técnica de regeneración ósea guiada mejora la altura y el ancho del reborde comparada con solo la extracción.

El uso del beta fosfato tricálcico muestra un gran potencial osteoconductivo debido a su macroporosidad, lo que resulta en un buen crecimiento óseo. Se une directamente al hueso y así mejora la cicatrización del sitio del que se extrajo el diente.

El fosfato tricálcico (TCP) es uno de los productos de combustión principales de la ceniza del diente; también lo contienen las rocas minerales llamadas whitlockitas.

Hay tres polimorfos reconocidos del TCP:

  1. Beta bi hedral
  2. Alfa monoclínico
  3. Alfa/beta hexagonal

Existen diferencias quimicobiológicas entre las formas beta y alfa del TCP. Las formas alfa son más solubles y biodegradables que las formas beta.

Hay muchos usos del TCP en varios productos: se usa en especias en polvo como antiaglomerante, en bicarbonato de sodio, en fertilizantes, como aditivo en productos de queso, en antiácidos, en porcelana y polvos dentales y para reparar defectos óseos cuando no es posible aplicar un injerto. Como agente de injertos óseos se puede usar solo o combinado con otro agente biodegradable, como el ácido poliglicólico reabsorbible.

Ha habido muchos artículos que evalúan el efecto del beta fosfato tricálcico muy poroso en la densidad ósea alrededor de los implantes dentales colocados en áreas de extracción frescas. Los resultados de los estudios demostraron aumentos significativos en las medidas de densidad ósea en las áreas en las que se introdujo TCP.

Debido a estos resultados positivos, la pregunta es cómo el uso de TCP en la colocación inmediata en las áreas de extracción dental aumenta la densidad ósea y la altura del hueso de estas áreas. Por ello, en el presente estudio de caso se utilizará el beta fosfato tricálcico para evaluar la preservación del reborde alveolar alcanzada, seguida de la extracción dental en el arco mandibular que involucra la extracción de los primeros y segundos molares.

1a
1b
1c
Caso 1: Hombre de 59 años sin historial médico accidentado. A) OD 31 por extraerse. B) Después de la extracción se colocó TCP en la cavidad alveolar; no se colocó sutura. C) Implante completamente restaurado con porcelana con metal (PFM) después de la colocación del implante sin colgajo.

Materiales y métodos

Los materiales usados en estos casos clínicos son beta fosfato tricálcico sin ningún aditivo sintético y biodegradable y lidocaína 2% 1:100:000 con epinefrina como anestesia local. No se colocaron suturas ni se usó cirugía de colgajo en la incorporación de los materiales a las superficies en cuestión. No se usaron materiales de matriz ósea ni materiales matriz naturales o sintéticos.

La edad de los cuatro pacientes presentados, tres masculinos y uno femenino, está en el rango de 28 a 70 años. Estos pacientes estaban saludables y se presentaron sin antecedentes médicos subyacentes significativos ni complicaciones relacionadas a su condición anterior o posterior a tratamientos dentales. Ninguno era fumador y ninguno tomaba medicamentos. Ninguno de los pacientes tenía antecedentes de diabetes, hipertensión o trastornos hemorrágicos, ni antecedentes de uso de heparina, medicamentos biológicos, quimioterapia o previo embarazo. El uso de bifosfanato fue negativo. Cada paciente se presentó con defectos óseos de cuatro paredes y se colocó beta fosfato tricálcico en las áreas de extracción sin colgajo ni suturas. Se obtuvo un consentimiento informado previo a la cirugía. Se dio seguimiento a estos pacientes después de una semana, tres meses y seis meses, momento en que se completaron los procedimientos de restauración finales. Se colocaron coronas cementadas.

2a
2b
2c
2d
Caso 2: Hombre de 53 años sin historial médico accidentado. A) OD 30 por extraerse. B) Injerto en la cavidad alveolar inmediato después de la extracción con TCP. C) Se colocó el pilar de cicatrización después de la colocación del implante sin colgajo únicamente con infiltración. D) Corona final con implante completamente integrado.

Existe literatura que evalúa el efecto de las deposiciones del beta fosfato tricálcico PO4 y el aumento de la densidad ósea alrededor de los implantes dentales colocados en las áreas de extracción frescas.1-5 Este material se puede usar solo o combinado con polímeros reabsorbibles biodegradables para estimular la cicatrización.1 Este trabajo discutirá y correlacionará los resultados obtenidos en los casos clínicos presentados. ¿Tiene alguna función este material en cuanto al aumento de la densidad ósea?, ¿esto resulta en una mejora de la preparación del área de la cirugía y una mejor integración del implante y su éxito?

Los materiales de injertos pueden estimular la osteogénesis, la conducción ósea y la inducción ósea sin químicos aditivos. El beta fosfato tricálcico Ca(PO4) funciona como un material conductivo óseo; proporciona una matriz, ya que su porosidad permite un flujo sanguíneo aumentado y migración celular para lograr una cicatrización mejorada. El beta fosfato tricálcico con colágeno (β-TCP/Clg) y el beta fosfato tricálcico en áreas de extracción en humanos pareció demostrar en un estudio una morfología ósea y de la cavidad alveolar mejorada, lo que mostró un éxito mejorado de la colocación del implante dental después de un periodo de cicatrización de 9 meses.2

Algunos estudios han formulado protocolos para el aumento óseo con la colocación inmediata de implantes después de la extracción. Esto ofrece el beneficio de un índice de supervivencia mejorado y una minimización de infección. La deposición de beta fosfato tricálcico ayuda a conseguir la cicatrización del tejido blando y disminuye el riesgo de infección.

Los estudios no han evaluado y documentado el resultado final a largo plazo del uso del beta fosfato tricálcico como material de injertos complementario de manera simultánea con la colocación de implantes en las áreas de extracción.

3a
3b
3c
3d
3e
Caso 3: Mujer de 28 años sin historial médico accidentado. A) OD 31 por extraerse. B) Injerto en la cavidad alveolar inmediato. C) 3 meses después de la extracción, se observa el nivel del hueso y la densidad ósea. D) Colocación del implante sin colgajo con pilar de cicatrización con infiltración. E) Restauración de la corona completa en implante completamente osteointegrado.

Nuestros objetivos son:

  1. Preservar lo más posible el hueso alveolar (hueso natural lleno de osteoblastos) durante la extracción, llamada extracción atraumática.
  2. Interrumpir y reducir el proceso de cicatrización fisiológico normal después de la cirugía ósea.
  3. Utilizar el beta fosfato tricálcico como material óseo sustituto. Es natural, biodegradable, inofensivo y relativamente económico. Interactúa activamente con los coágulos de sangre después de la exposición ósea de la cavidad alveolar fresca y comienza el estímulo osteoconductivo inmediatamente a partir de este material (TCP).
  4. Llenar la cavidad alveolar con TCP después de la extracción del diente. Es destacable mencionar que este material actúa como membrana, así como material de injerto osteoconductivo al formar un andamio con el coágulo de sangre. Se inicia la actividad osteoblástica inmediatamente. No se usa sutura para cerrar la cavidad alveolar.

Al seguir el método antes mencionado se mantiene el ancho del proceso alveolar bucolingualmente intacto. Esta técnica sin colgajo sin tensión del tejido blando aprovecha el proceso natural de cicatrización, además de limitar la reabsorción ósea que se ve generalmente cuando se sutura.

Se vio a todos los pacientes para una evaluación de rutina posterior a la operación después de 2 semanas y no se observaron ni se reportaron reacciones adversas en ningún caso. Se descubrió que el material fomentó y aceleró el proceso de cicatrización. Además de las aplicaciones benéficas mencionadas anteriormente, se descubrió que el TCP actúa como un tapón hemostático artificial.

Después de un periodo de cicatrización de 3 a 4 meses se realizó un acceso sin colgajo a la cavidad alveolar y se llevó a cabo una osteotomía completa, manteniendo los tejidos bucolinguales blandos y duros intactos. En la mayoría de los casos se colocó un pilar de cicatrización en lugar de un tornillo de cierre, una vez más para evitar una cirugía de segunda fase (procedimiento de descubrimiento) y no se usaron suturas (cada vez que haya una apertura de un colgajo que exponga al hueso, ocurrirá una reabsorción).

Todos los pacientes de 28 a 59 años, masculinos y femeninos, se presentaron sin condiciones médicas accidentadas. Los autores presentan cuatro casos en la primera y segunda región molar inferior.

El procedimiento quirúrgico y el protocolo fueron los mismos que los antes mencionados. La medicación previa a la cirugía fueron 2 cápsulas de amoxicilina de 500 mg y 2 tabletas de ibuprofeno de 600 mg una hora antes del procedimiento y para continuar 5 días después de la cirugía.

No se proporcionó bloqueo dental inferior, únicamente infiltración usando lidocaína 2%, sólo inyección bucal y lingual. El fundamento detrás de esto es mantener la sensación durante el procedimiento, lo que previene el acercamiento o caída accidental en el canal mandibular. No hay inervación en el hueso, por lo que no hay necesidad de bloquear la región mandibular posterior. Todos los pacientes toleraron el procedimiento sin hinchazón, sin sangrado y muy poca molestia, y la mayoría de los pacientes regresaron al trabajo después del procedimiento. Durante la perforación del hueso alveolar se notó que había una mezcla de sustancia dura, mezcla de hueso y TCP, el mismo tipo de hueso que generalmente se experimenta en la región mandibular inferior, tipo D2 (calidad de la densidad ósea encontrada en la mandíbula anterior y posterior). Todo el cuerpo del implante se sumergió hasta la última rosca; luego el pilar de cicatrización se colocó sin sutura, ya que no había colgajo. Después de 3 meses, el pilar de cicatrización se retiró y se reemplazó con un pilar regular, preparado en el interior de la boca, seguido de la fabricación de una corona acrílica provisional. En muchos casos será adecuado tomar una impresión final para la corona final cuando las condiciones gingivales lo permitan.

4a
4b
4c
4d
Caso 4: Hombre de 30 años sin historial médico accidentado. A) OD 19 por extraerse. B) Injerto en la cavidad alveolar inmediato después de la extracción. C) 3 meses después del injerto en la cavidad alveolar. D) Corona final con implante completamente integrado.

Discusión

Usar el fosfato tricálcico3-5 puede minimizar las complicaciones y el fracaso en los implantes dentales. Se encontró que usar TCP como un material de injerto óseo y una sustancia ósea inmediatamente después de la extracción dental es muy benéfico para mantener la altura y el ancho del hueso, y reducir el encogimiento asociado con la cicatrización. Se sugiere que fomenta la cicatrización, detiene el sangrado y es osteoconductivo para el hueso alveolar. En los casos presentados se usó el beta fosfato tricálcico como complemento, colocado inmediatamente después de la cirugía en las áreas de extracción. Las extracciones fueron mínimamente traumáticas y no se expuso ningún colgajo ni se colocaron suturas. Fueron cuatro casos en los que estas áreas tenían planificación de tratamiento para la colocación de implantes. Se mostraron defectos óseos que después de la extracción de los molares primeros y segundos se repararon.

Conclusiones

El éxito de la colocación de implantes dentales es una misión importante para la práctica dental. Como practicantes, buscamos resultados exitosos consistentes. Al aplicar los principios biológicos adecuados sobre cómo reacciona el cuerpo humano después de un trauma óseo (extracción dental), usando TCP combinado con un coágulo de sangre fresco en un ambiente saludable, iniciará y llevará a una actividad fibroblástica y osteoblástica, lo que dará como resultado una formación ósea nueva.1-3 El TCP se integra en un hueso saludable, lo que posteriormente será de gran ayuda y muy deseable cuando llegue el momento de la colocación del implante. Esta es una manera más predecible para alcanzar hueso suficiente apto para la colocación del implante sin un injerto de tejido impredecible que podría no funcionar.

El uso de implantes se ha convertido en una de las modalidades preferidas de la elección de restauración para reemplazar los dientes faltantes. En lugar de utilizar una prótesis dental fija para reemplazar un solo diente, la mayoría de los dentistas y pacientes optan por un implante individual y una corona. Los dientes adyacentes no se preparan y el éxito futuro de los implantes parece ser más predecible. Los criterios para medir el éxito incluyen la ausencia de la movilidad del implante, la ausencia de dolor en descanso y en uso, que no haya sangrado y que no haya inflamación del tejido blando. Los defectos óseos que surgen después de que se coloca el implante pueden ser indicadores de infección y de fracaso. En un estudio en animales se sacrificaron changos y se analizó el área de la cavidad alveolar del implante de los especímenes de manera histológica y con histomorfometría. Se concluyó que el andamio de policaprolactona y fosfato tricálcico mostró mejor mantenimiento del contorno alveolar en comparación con el hueso autógeno particular a los 6 meses.4 Utilizar TCP como material de injertos de conducción ósea después de la extrac­ción dental muestra resultados prometedores debido a la habilidad de este material para fomentar un ambiente bueno de cicatrización.1-3,5 En los veinte años que los autores lo han usado no ha mostrado reacciones a cuerpos extraños y parece ser extremadamente seguro.

Referencias

  1. Damron TA. Use of 3D β-tricalcium phosphate (Vitoss®) scaffolds in repairing bone defects. Nanomedicine. 2007;2:763-75.
  2. Brkovic B, Prasad HS, Rohrer MD, Konandreas G, Agrogiannis G, Antunovic D, Sándor GKB. Beta-tricalcium phosphate/type I collagen cones with or without a barrier membrane in human extraction socket healing: clinical, histologic, histomorphometric, and immunohistochemical evaluation. Clinical Oral Investigations. 2012;16:581-90.
  3. Nyan M, Miyahara T, Noritake K, Hao J, Rodriguez R, Kasugai S. Feasibility of alpha tricalcium phosphate for vertical bone augmentation. J Investig Clin Dent. 2014;5:109-16.
  4. Goh BT, Chanchareonsook N, Tideman H, Teoh SH, Chow JK, Jansen JA. The use of a polycaprolactone-tricalcium phosphate scaffold for bone regeneration of tooth socket facial wall defects and simultaneous immediate dental implant placement in Macaca fascicularis. J Biomed Mater Res A. 2014;102:1379-88.
  5. Fairbairn P, Leventis M. Protocol for Bone Augmentation with Simultaneous Early Implant Placement: A Retrospective Multicenter Clinical Study. International Journal of Dentistry. 2015.