Abordaje odontológico de la mujer embarazada

por Agustín Tiol Carrillo.¹Guillermo García Martínez.²Jesús A. De la O Zavala.²Óscar J. Rodríguez Hernández.² JUlio 2017

¹ Especialista en Estomatología Pediátrica, Instituto Nacional de Pediatría. Profesor de tiempo completo, UAM Xochimilco. Profesor de licenciatura y posgrado, Universidad Westhill.² Alumnos de la Especialidad en Implantología Oral Integral en la Universidad Westhill.

Abordaje odontológico de la mujer embarazada

Resumen

El embarazo es un estado fisiológico que requiere cuidados especiales para mantener la salud y el bienestar de la madre y el producto. Si bien se debe evitar al máximo la administración de fármacos durante este periodo, en ocasiones es necesario intervenir a mujeres grávidas que cursan con algún padecimiento bucodental.

El objetivo del presente artículo es dar respuesta a algunas interrogantes como: ¿es posible atender odontológicamente a una mujer embarazada?, ¿qué medicamentos pueden usarse de forma segura durante la consulta dental?, ¿qué cuidados debe tener el odontólogo cuando atiende a una mujer embarazada?

El embarazo se define como un periodo fisiológico en el cual existen cambios adaptativos transitorios en el cuerpo de la mujer gestante una vez que la fecundación se ha llevado a cabo. La gestación del ser humano tiene una duración media de nueve meses, lo que equivale a 40 semanas o 280 días. El embarazo puede dividirse en tres diferentes trimestres de acuerdo a los eventos específicos que se suscitan en cada uno de ellos. Por tanto, para el entendimiento del presente tema es necesario comentar brevemente los diferentes eventos importantes que se dan en cada trimestre, debido a que la atención dental de la mujer embarazada debe acoplarse a los fenómenos fisiológicos manifestados en cada trimestre.

Mensualmente las mujeres cursan un proceso hormonal denominado ciclo menstrual. La ovulación es una parte de dicho ciclo y se caracteriza por la liberación de un óvulo maduro por el ovario. En el interior del ovario existen un sinnúmero de folículos, los cuales pueden definirse como una bola hueca de células que contienen en su interior un ovocito primario. El ciclo menstrual se suscita por el aumento de tres diferentes hormonas:¹

  • Hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH)
  • Hormonas adenohipofisarias: hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH)
  • Hormonas ováricas: progesterona y estrógenos

Todas éstas funcionan de modo sinérgico con el objetivo de engrosar las paredes internas del útero con el fin de prepararlo para el embarazo mediante el aumento en la producción de progesterona y estimular a su vez que el folículo se hinche hasta que éste desaloje de su interior al óvulo maduro, también llamado ovocito secundario. Una vez que el óvulo maduro ha sido desalojado, éste es recolectado por las fimbrias, que son prolongaciones de las trompas de falopio, para trasladarlo a su interior, ubicándolo dentro de la ampolla.¹,² Tras la descarga del líquido seminal durante el coito, se depositan millones de espermatozoides que deberán avanzar a lo largo del útero hasta llegar al sitio donde se encuentra el óvulo. Sólo un espermatozoide será el que penetre en el interior del óvulo. Al proceso de unión del espermatozoide con el óvulo se le conoce como fecundación, la fase inicial de la gestación.

El primer trimestre

El primer trimestre del embarazo es un periodo crítico debido a que en él se lleva a cabo la organogénesis; ésta consta de ocho semanas (periodo embrionario) en las cuales se formarán cada uno de los órganos y tejidos del cuerpo. Cualquier perturbación que se dé en esta etapa producirá alteraciones en el embrión.

Una vez que el espermatozoide y el óvulo se han unido, se formará un conglomerado de células con gran capacidad mitótica que recibe el nombre de huevo o cigoto. Como se mencionó con anterioridad, este proceso se suscita a nivel de la ampolla; posteriormente el cigoto deberá avanzar a lo largo de la trompa de Falopio hacia el interior del útero gracias a contracciones propias del mismo y a los cilios propios del epitelio uterino que guiarán al cigoto al interior del útero para su posterior implantación. Este es un proceso complejo que demora hasta cinco días, en los cuales se habrá reproducido importantemente la cantidad de células que configuran al cigoto, mismo que al implantarse se llamará blastocisto; éste estará formado por dos capas a consecuencia de la acumulación de líquido en su interior: una capa interna llamada embrioblasto (que dará lugar al embrión) y una externa que recibe el nombre de trofoblasto (que dará lugar a la placenta). Entonces, durante la primera semana se suscitan eventos importantes como la fecundación, la segmentación y el comienzo de la implantación. 

Durante la segunda semana se completará la implantación, se formará el saco vitelino primario y secundario y, además, se dará la formación del disco embrionario bilaminar, configurado por el epiblasto, que dará lugar al ectodermo, y el hipoblasto, que dará lugar al endodermo.¹

En la tercera semana se configurará el disco embrionario trilaminar, es decir que se diferenciarán definitivamente el ectodermo, endodermo y mesodermo para que comience así la diferenciación tisular y orgánica. Por último, de la cuarta a la octava semana se efectúa el proceso organogenético propiamente dicho, en el cual se forman todos los órganos y sistemas principales del cuerpo a partir de las tres capas germinativas embrionarias.

El segundo y tercer trimestre

A partir de la novena a la trigésima octava semana de gestación el producto dejará de llamarse embrión para recibir el nombre de feto. En este momento los órganos y tejidos se han formado ya. El crecimiento y desarrollo del feto son eventos que se producen durante el segundo y tercer trimestre.¹

De la novena a la decimosegunda semana es normal encontrar desproporción en la armonía corporal del feto debido a que el crecimiento apenas comienza a manifestarse; también se evidencian eventos como la formación de centros primarios de osificación en el cráneo y en los huesos largos, la eritropoyesis a nivel hepático y la formación de orina. 

De la decimotercera a la decimosexta semana se comienzan a normalizar las proporciones y dimensiones corporales, la porción cefálica comienza a disminuir de tamaño y se alargan las extremidades inferiores; además, en estas semanas ya es posible reconocer con precisión los genitales externos del feto. Durante este periodo también es evidente la osificación del esqueleto fetal.

De la decimoséptima a la vigésima semana las extremidades superiores e inferiores alcanzan su tamaño normal y es posible que a partir de esta etapa se puedan percibir los movimientos fetales. De la vigesimoprimera a la vigesimoquinta semana se aprecia un importante aumento de peso en el producto y se evidencia una notable maduración de los globos oculares y uñas. De la vigesimosexta a la vigesimonovena semana han madurado el sistema nervioso y los pulmones, los cuales pueden ser funcionales a partir de este momento. Por último, de la trigésima a la cuadragésima semana se observa una maduración absoluta del feto y se encuentra listo para nacer.¹

La placenta

Debido a que la administración de medicamentos a la madre gestante es una acción que debe hacerse con mucho cuidado, resulta pertinente explicar qué es la placenta y las funciones que tiene, pues los medicamentos administrados pueden atravesar la barrera placentaria y causar daños en el producto.

La placenta puede definirse como un órgano feto-materno considerado como el sitio de intercambio de nutrientes, pues ésta se encuentra conectada con el producto de la concepción a través del cordón umbilical. La placenta juega un papel crucial para la nutrición, respiración, excreción y producción de hormonas,¹ pues a través del cordón umbilical pasan tanto nutrientes como oxígeno de la madre al producto y desechos y dióxido de carbono del producto a la madre.¹,⁴ La membrana o barrera placentaria es una estructura que funciona como protección al ser impermeable a algunas sustancias y microorganismos potencialmente nocivos, impidiendo el paso de bacterias y virus que podrían ser dañinos para el embrión/feto, como el virus de la rubeola, el Treponema pallidum y el Toxoplasma gondii.¹ La barrera placentaria generalmente es atravesada por la mayoría de los fármacos que se administran a la madre, y es importante considerar esto al momento de prescribir medicamentos durante el embarazo.¹

Consideraciones farmacológicas durante el embarazo

Los medicamentos que el odontólogo utiliza con mayor frecuencia son anestésicos locales, analgésicos y antibióticos; por ello, en el presente artículo se explicará a detalle la farmacocinética y la farmacodinamia de éstos durante la gravidez.

Con anterioridad se comentó la importancia de conocer los eventos específicos que se suscitan en cada periodo del embarazo; esto se debe a que los efectos nocivos de los fármacos son directamente proporcionales al momento en que son administrados. Se denomina teratógeno a cualquier agente o sustancia capaz de generar alteraciones de forma o función en el embrión/feto.⁵ Es importante resaltar que el periodo más riesgoso para la administración de fármacos con potencial teratogénico es durante la formación de las estructuras orgánicas y tisulares que se da en las primeras ocho semanas de la gestación, con más precisión entre los días 15 y 60.⁵ Con base en el riesgo farmacológico durante el embarazo, la FDA (Food and Drug Administration) creó una clasificación que indica el potencial de un fármaco para generar defectos fetales.⁵,⁶ (Figura 1)

Figura 1. Clasificación de la FDA con respecto al riesgo que los fármacos tienen para la madre y el feto.
Figura 1. Clasificación de la FDA con respecto al riesgo que los fármacos tienen para la madre y el feto.

La mayoría de los fármacos atraviesan la barrera placentaria; sin embargo, no en cantidades tan grandes para que puedan generar daño al producto. El paso de los metabolitos a través de la barrera placentaria es lento; si la eliminación del fármaco por parte de la madre es más rápida que el paso del mismo a través de la barrera placentaria, las concentraciones del fármaco no alcanzarán niveles altos en el feto. Por tanto, la vía de administración de los fármacos en la mujer embarazada para el tratamiento odontológico no debe ser intravenosa, pues eso aumenta la biodisponibilidad del fármaco incrementando sus efectos adversos y teratogénicos; por el contrario, se prefiere una vía intramuscular⁵ o incluso oral. Los fármacos administrados vía oral durante la gravidez modifican notablemente su absorción, pues por el aumento de dimensiones del abdomen materno aunado a un incremento hormonal se retrasa el vaciamiento gástrico y la motilidad intestinal.⁶ Esto puede ser hasta cierto punto contraproducente, pues al disminuir las contracciones del tubo digestivo, el fármaco permanece más tiempo en contacto con la mucosa intestinal y aumenta por ende su grado de absorción.⁵,⁶

Consideraciones generales durante la consulta dental

Durante el embarazo existen cambios fisiológicos adaptativos temporales que pueden modificar la conducta durante la consulta dental. La precaución más importante que el odontólogo debe tener consiste en limitar al máximo el uso de rayos X, en particular durante el primer trimestre de la gestación, pues se encuentra bien documentado que la radiación es un agente teratógeno muy importante. Se debe evitar al máximo la toma de radiografías; sin embargo, de ser indispensable, se deberá tomar la menor cantidad posible de radiografías, utilizando en todo momento protección con chalecos de plomo y empleando radiografías ultrarrápidas de alta sensibilidad a la radiación.³

Debido a los cambios hormonales tan bruscos que se manifiestan durante el embarazo, es común encontrar en este tipo de pacientes lesiones gingivales y periodontales.³ La lesión más común hallada durante la gestación es el granuloma piógeno del embarazo, que aparece debido a que los niveles altos de progesterona tienen efectos angiogénicos a nivel gingival, produciendo lesiones exofíticas lisas o lobuladas y eritematosas.⁷ Asimismo, durante el embarazo disminuye notablemente el pH salival debido a la hiperémesis gravídica,⁶ lo cual puede poner a la mujer embarazada en riesgo de sufrir desmineralizaciones y lesiones cariosas.

Los principales cambios fisiológicos que tiene una mujer embarazada son cardiovasculares, renales, respiratorios, gastrointestinales y endócrinos.⁶

Existe un notable incremento hasta de un 50% en el gasto cardiaco debido al aumento normal de la frecuencia cardiaca; además, al haber un aumento en la volemia es común una disminución en la cantidad de hemo­globina y hematocrito.

A nivel renal se evidencia un aumento en la longitud del riñón por dilatación de la pelvis renal, los cálices y los uréteres (hidronefrosis e hidrouréter). Las mujeres embarazadas también tienen un incremento en el flujo sanguíneo renal y en la tasa de filtración glomerular, lo cual puede disminuir los niveles circulantes de creatinina y de nitrógeno ureico en sangre. Es importante considerar el aumento en la función renal, pues se vincula fuertemente con una depuración aumentada de fármacos como los antibióticos.⁵,⁶

Asimismo, como ya se mencionó anteriormente, debido al aumento de tamaño del útero durante la gestación y al incremento de progesterona, se disminuyen los movimientos peristálticos del tubo digestivo, lo cual se traduce clínicamente en retraso del vaciamiento gástrico y movilidad intestinal.

Consideraciones farmacológicas durante la lactancia

Todos los fármacos y sustancias (café, alcohol, tabaco) que ingresan al cuerpo serán desechados en cierta medida a través de la leche materna.

Un fármaco administrado durante la lactancia puede generar diferentes problemáticas en perjuicio del lactante, como producirle irritabilidad, insomnio, sedación o retraso psicomotor, así como la inhibición de producción de leche por parte de la madre.⁶,

En cuanto a este punto, existen diferentes conceptos a considerar. El primero de ellos es el índice leche/plasma, que se refiere a la relación de la concentración de una sustancia en la leche respecto a la del plasma. Entre menor sea la relación (<1), menos concentración del medicamento habrá en la leche materna.⁶,⁸ Afortunadamente, la mayoría de los medicamentos manejados por el odontólogo, como los AINE y los betalactámicos, son inocuos durante la lactancia, pues su concentración se encuentra por debajo de 0.25.

El otro concepto se llama porcentaje de fijación de la sustancia a proteínas plasmáticas; esto significa que entre mayor sea la unión del fármaco a proteínas plasmáticas de la madre, hay menor posibilidad de paso del fármaco a la leche materna. Algunos medicamentos de uso común por el odontólogo que se unen fuertemente a proteínas plasmáticas, y, por tanto, se encuentran en poca cantidad en la leche materna son el diclofenaco, el ibuprofeno y el ketorolaco. 

No hay que olvidar que si el medicamento que se le administra a la madre es vía intravenosa o intramuscular, a pesar de que éste sea desechado por la leche materna no habrá absorción del fármaco a través del intestino del lactante debido a que la biodisponibilidad oral de dicho medicamento intramuscular o intravenoso es nula.

Discusión

De acuerdo a lo especificado en la literatura actual, los anestésicos locales con y sin vasoconstrictor utilizados por el odontólogo son absolutamente seguros en mujeres embarazadas y pueden ser usados en cualquier trimestre del embarazo, pues carecen de efectos teratogénicos y tóxicos.³,⁹ La lidocaína, bupivacaína y mepivacaína son los anestésicos sugeridos para el uso en pacientes embarazadas.⁹ Evidentemente, la técnica anestésica deberá ser adecuadamente administrada para evitar infiltrar dosis excesivas por falla en la calidad del efecto anestésico por una técnica mal depurada. Igualmente, el uso de vasoconstrictor puede ser conveniente debido a que alarga el tiempo de duración del efecto anestésico, disminuyendo así la necesidad de estar readministrando dosis de anestésico para mantener su efecto.

Por otro lado, existen diferentes situaciones a considerar en cuanto a la administración de analgésicos y antibióticos. Tras una revisión de las especificaciones farmacológicas que la Facultad de Medicina de la UNAM hace, los autores del presente artículo indagaron sobre las posibles restricciones que los analgésicos y antibióticos más comúnmente usados por el odontólogo tienen durante el embarazo y la lactancia, encontrando lo siguiente: el paracetamol se encuentra en la categoría B de la FDA y se considera como un fármaco seguro durante el embarazo, siempre y cuando sea prescrito a dosis terapéuticas, a pesar de que no hay estudios clínicos controlados que demuestren objetivamente la seguridad para la madre y el feto.¹⁰ Por otro lado, se contraindica el uso de ibuprofeno durante el embarazo, pues existen reportes de gestación prolongada y riesgo de producir hipertensión pulmonar primaria neonatal por acelerar el cierre del conducto arterioso anteparto.¹¹ El ketorolaco es considerado dentro de la categoría D durante el primer trimestre y como categoría C durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. Estudios en animales asocian el uso de ketorolaco con distocia (parto lento, difícil y laborioso) y cierre prematuro del conducto arterioso.¹² El ácido acetilsalicílico es aparentemente seguro para el producto, pero su uso crónico también se vincula con distocia y riesgo de hemorragia durante el parto.¹³ En cuanto a antibióticos, la amoxicilina, que es el antibiótico más comúnmente prescrito por los odontólogos, es segura para prescribirse durante el embarazo.³ La clindamicina y la cefalexina, otros antibióticos de uso común en odontología, se encuentran dentro de la categoría de riesgo B, pues a pesar de no existir estudios suficientes, no se han evidenciado casos de malformaciones.¹⁴,¹⁵

Existen medicamentos contraindicados durante el embarazo por los grandes riesgos que éstos presentan para la madre y/o para el producto, como el cloranfenicol, el trimetoprim y sulfametoxazol, las tetraciclinas y las benzodiacepinas.³

La ergonomía debe ser considerada cada vez que se atienda a una paciente embarazada durante el segundo y tercer trimestre, ya que no podrá ser intervenida odontológicamente en posición supina; por lo contrario, se sugiere atenderla en posición semifowler con ligera inclinación hacia el lado izquierdo debido a que la distensión del abdomen ocasionada por la propia gestación produce compresión sobre la vena cava inferior y una subsecuente disminución de gasto cardiaco. Esta condición puede ocasionar la hipotensión supina, que puede producir pérdida de la conciencia, taquicardia e hipotensión.³

Asimismo, durante la elaboración del expediente clínico es importante realizar convenientemente el interrogatorio para determinar si es un embarazo de alto riesgo. Se le llama embarazo de alto riesgo a las complicaciones que pueden aparecer y ocasionar secuelas transitorias o permanentes tanto en la madre como en el producto. Eventos como antecedentes previos de muerte fetal o neonatal, de abortos espontáneos, de preeclampsia y eclampsia, un peso menor de 2.5 kg en el último hijo, un embarazo antes de los 16 años y después de los 40, así como enfermedades sistémicas de la madre como epilepsia, síndrome de HELLP,¹⁶ cardiopatías, diabetes, nefropatías o toxicomanías (alcoholismo, tabaquismo o drogadicción) son factores sugestivos de embarazo de alto riesgo. Es importante considerar lo anterior, pues en estos casos es preferible no realizar tratamientos dentales invasivos si no es mediante la orden expresa del médico ginecólogo.

Conclusiones

La atención odontológica en una paciente embarazada es una contraindicación relativa; sin embargo, cuando la paciente embarazada solicita atención dental por dolor o infección, sería un error grave y una acción deplorable negarle la atención por desconocimiento o temor por parte del profesional. Si el odontólogo conoce las etapas que constituyen al embarazo, podrá atender de forma segura a la paciente grávida.

Los fármacos que el odontólogo utiliza en su actividad profesional son medicamentos muy nobles y la mayoría inocuos para las mujeres embarazadas y en lactancia, por lo que se pueden usar con seguridad en dosis prudentes. Sin embargo, no hay que olvidar que el uso de fármacos en una mujer embarazada debe ser cauteloso; éstos sólo deben emplearse en casos en los que sean verdaderamente necesarios, sin abusar de ellos, en particular durante el primer trimestre de la gestación.

Referencias

  1. Persaud MM, Moore KL. Embriología clínica. 7ª ed. Madrid: Elsevier. 2003:16-99.
  2. Guyton, Hall. Tratado de fisiología médica. 13ª ed. Barcelona: Elsevier. 2011:1055-69.
  3. Castellanos SJL, Díaz GLM, Gay ZO. Medicina en odontología. 2ª ed. Ciudad de México. 2002:291-7.
  4. Acevedo GS, Espino y Sosa S, Gallardo GJM, Velásquez TB, Camargo ML, Guzman HME. La placenta humana: Revisión. Perinatol Reprod Hum. 2008;22:230-45.
  5. Villanueva LA. El embarazo desde una perspectiva farmacológica. Rev Hosp Gral Dr. M Gea González. 2001;4(1-2):32-8.
  6. Purizaca M. Modificaciones fisiológicas en el embarazo. Rev Per Ginecol Obstet. 2010:56(1):57-69.
  7. Gómez PA, Paricio TJ, Closea MR. Fármacos y lactancia materna. Protocolos Diagnósticos Terapéuticos de la AEP: Neonatología. 2008.
  8. Pérez OG, Villoldo MS, Marini MG, Arra A, Solarz H, Marini M. Granuloma piógeno del embarazo. Arch Argent Dermatol. 2010;60:155-7.
  9. Malamed SF. Manual de anestesia local. 5ª ed. Madrid: Elsevier, 2006:146-7.
  10. Paracetamol. Solución oral, gotas y tabletas. Analgésico y antipirético. http://www.facmed.unam.mx/bmnd /gi_2k8/prods/PRODS/Paracetamol.htm.
  11. Ibuprofeno. Tabletas. Analgésico. http://www.facmed.unam.mx/bmnd /gi_2k8/prods/PRODS/Ibuprofeno.htm.
  12. Ketorolaco. Solución inyectable, tabletas. Analgésico, antiinflamatorio y antipirético. http://www.facmed.unam.mx/bmnd/ gi_2k8/prods/PRODS/Ketorolaco.htm.
  13. Ácido acetilsalicílico. Tabletas y tabletas efervescentes. Analgésico, antiinflamatorio y antipirético. http://www.facmed.unam.mx/bmnd/ gi_2k8/prods/PRODS/Ácido%20acetilsalic%C3%ADlico.htm.
  14. Clindamicina. Solución inyectable y cápsulas. Antibiótico. http://www.facmed.unam.mx/bmnd/gi_2k8 /prods/PRODS/Clindamicina.htm.
  15. Cefalexina. Cápsulas y tabletas. Antibiótico bactericida de amplio espectro. http://www.facmed.unam.mx/bmnd /gi_2k8/prods/PRODS/Cefalexina.htm.
  16. Williams. Obstetricia. 23ª ed. Ciudad de México: McGraw-Hill Interamericana. 2011:717-48.