Sistemas adhesivos dentales. 7 generaciones de evolución

por George Freedman DDS, FAACD, FACD, FADFE.¹ Andres Kaver DDS.² Karl Leinfelder DDS, MSc.³ Kelvin I. Afrashtehfar DDS, FADI, FADFE, MSc.⁴ Octubre 2017

¹ Toronto, Canadá y Western University of Health Sciences, Ponoma, USA. ² Boston University, Boston, USA. ³ University of Alabama y Uniersity of North Carolina, USA. ⁴ University of Bern, Berna, Suiza.

Sistemas adhesivos dentales. 7 generaciones de evolución

Antecedentes

Durante las últimas cuatro décadas, la evolución de las técnicas adhesivas ha transformado el ámbito de la práctica odontológica.1,2 En Norteamérica, la mayoría de las restauraciones directas e indirectas están adheridas a la estructura natural dental en lugar de estar cementadas o retenidas mecánicamente.3 La exhaustiva investigación y avance en el desarrollo de los productos, han mejorado continuamente el arsenal de adhesivos disponibles para el dentista ampliando así la gama de productos y sus aplicaciones.4-6 Las predilecciones y exigencias por parte de los pacientes se ven reflejadas en un nuevo interés en la apariencia y salud oral,7,8 más comúnmente asociados con procedimientos adhesivos.9,10

La gran demanda y uso de adhesivos dentales han impulsado un continuo desarrollo y mejoramiento de estos en un periodo acelerado; los odontólogos literalmente han sido inundados con “generaciones” sucesivas de materiales adhesivos. A pesar de que el término “generación” no tiene base científica en el campo de los adhesivos dentales, llevándolo así a ser utilizado arbitrariamente,10-12 ha cumplido una función útil para organizar un sinnúmero de materiales en categorías más evidentes.

Las definiciones generacionales ayudan en la identificación de la química implicada, la fuerza de adhesión a la dentina, y la facilidad de uso para el odontólogo. Después de todo, este tipo de clasificación beneficia tanto al dentista como al paciente, simplificando así las elecciones del clínico cuando se encuentra trabajando en la silla dental.

El desarrollo generacional de los sistemas adhesivos.

Primera Generación

La primera generación de adhesivos a finales de los años setenta no fue especial. Aunque su fuerza de adhesión al esmalte era alta (generalmente, todas las generaciones de adhesivos se adhieren bien a la estructura microcristalina del esmalte; sin embargo, el mayor problema que enfrentan los dentistas es la fuerza de adhesión a la dentina semiorgánica), su adhesión a la dentina era deplorablemente débil, típicamente no más alta que 2 MPa. La adhesión era lograda por medio de la quelación del agente adhesivo al componente de calcio de la dentina; aunque la penetración tubular ocurría, contribuía poco en la retención de la restauración. Por ende, era común observar el desprendimiento en la interface de la dentina varios meses después.13 Estos agentes adhesivos eran recomendados principalmente para cavidades clase III y clase V pequeñas y retentivas.14 Así mismo, la sensibilidad postoperatoria era común cuando se utilizaban estos agentes adhesivos en restauraciones oclusales posteriores.15

Segunda generación

A principios de los años ochenta fue desarrollada una segunda generación distinta de adhesivos. Estos productos intentaron usar el barrillo dentinario como un sustrato adhesivo.16,17 Esta capa era adherida a la dentina subyacente al insignificante nivel de 2-3 MPa. La capacidad de adhesión de esta generación a la dentina era débil (2-8 MPa), lo cual evidenció que la forma de retención mecánica en la preparación de las cavidades era aún requerida. Además, en restauraciones con márgenes que se encontraban en dentina se observó microfiltración, y las restauraciones oclusales posteriores exhibían con mayor probabilidad una sensibilidad postoperatoria significante. La estabilidad a largo plazo de los adhesivos de segunda generación fue problemática, y para las restauraciones el índice de retención era tan bajo como del 70%.18,19

Tercera generación

A finales de los años ochenta fueron introducidos los sistemas de dos componentes: primer/adhesivo. La notable mejoría que estos agentes adhesivos demostraron haber justificado su clasificación como adhesivos de tercera generación.11

El aumento significativo en la fuerza de adhesión a la dentina (8-15 MPa) disminuyó la necesidad de la forma de retención en las preparaciones de las cavidades. Por otro lado, las lesiones como erosión, abrasión y abfracción se trataban con una mínima preparación dental, lo que explicó el inicio de la odontología ultraconservadora. Además, la notable disminución en la sensibilidad postoperatoria de las restauraciones oclusales posteriores fue muy bien recibida.

Los adhesivos de la tercera generación fueron la primera generación que se adhirieron no sólo a la estructura dental, sino que también lo hicieron a los metales y a las cerámicas dentales. El inconveniente con este tipo de adhesión era su longevidad. Diversos estudios demostraron que la retención adhesiva de estos materiales empezaba a disminuir después de 3 años de estar en boca. Sin embargo, a pesar de los elevados niveles de sensibilidad postoperatoria, la demanda de los pacientes por tener restauraciones del color del diente natural convenció a algunos dentistas a ofrecer de manera rutinaria obturaciones posteriores con resina.20-22

Cuarta generación

A principios de los años noventa, los agentes adhesivos de cuarta generación revolucionaron la odontología. Tanto su gran fuerza de adhesión a la dentina (17-25 MPa) como la disminución de la sensibilidad postoperatoria en las restauraciones posteriores, motivó a muchos dentistas a empezar el cambio de amalgama a obturaciones posteriores de resina directa.

Esta generación se caracteriza por el proceso de hibridación en la interface de dentina y resina. La hibridación es el remplazo de la hidroxiapatita y el agua de la superficie de la dentina por resina. Esta resina combinada con las fibras de colágeno restantes constituye la capa hibrida. La hibridación incluye a ambos: los túbulos dentinales y la dentina intratubular mejorando así dramáticamente la fuerza de adhesión a la dentina.23-26

El grabado total y la adhesión de la dentina húmeda son conceptos que fueron creados por Fusayama y Nakabayashi en Japón en los ochenta, asimismo, presentados en Norte América y popularizados por Betollotti, son distintivos innovadores de los adhesivos de cuarta generación.27-30

Los materiales de este grupo sobresalen por sus componentes; existen dos o más ingredientes que deben ser mezclados y preferiblemente en proporciones precisas. Este es un procedimiento fácil de llevar a cabo en un laboratorio de investigación, pero de mayor complejidad en el sillón dental; el número de pasos involucrados para realizar la mezcla, así como los requisitos de medidas exactas tiende a confundir el proceso y reducir la fuerza de adhesión a la dentina.

Quinta generación

Esto conllevó al desarrollo y a la gran popularidad de la quinta generación de los adhesivos dentales. Materiales que se adhieren bien al esmalte, a la dentina, a la cerámica y al metal, siendo su cualidad más importante que se caractericen por un solo componente: una sola botella, por lo que no hay que hacer mezcla, lo que reduce las posibilidades de error. La fuerza de adhesión a la dentina se encuentra en el rango de 20-25+ MPa, siendo así apto para todos los procedimientos dentales (excepto en la combinación con cementos resinosos y composites que sean autocurables).10

Los procedimientos dentales tienden a ser estresantes y técnicamente sensibles. Por tanto, si se pudiese eliminar un poco este estrés, beneficiaria a los dentistas, al personal dental y a los pacientes.

Hoy en día los agentes adhesivos de la quinta generación, son los adhesivos más populares por ser fáciles de utilizar y predecibles. Aplicar un material directamente a la superficie de la estructura dental preparada es técnicamente poco sensible, así que la sensibilidad postoperatoria también se reduce considerablemente.

Sexta generacion

Los dentistas e investigadores han procurado eliminar el paso de grabado, o incluirlo químicamente en alguno de los otros pasos. Los adhesivos de sexta generación no requieren grabado, por lo menos en la superficie dentinal. Aunque esta generación no es aceptada universalmente, hay un número de adhesivos dentales, introducidos desde el año 2000, los cuales han sido diseñados específicamente para eliminar el paso de grabado. Estos productos tienen un líquido acondicionador de dentina en uno de sus componentes; el tratamiento ácido de la dentina es auto limitado, y los derivados del grabado se incorporan a la interface dental-restaurativa permanentemente.

Los investigadores han planteado algunas preguntas acerca de la calidad de la adhesión luego del deterioro en boca. Interesantemente, la adhesión a la dentina (18-23 MPa) se mantiene fuerte con el tiempo, mientras que la duda se da con respecto a la adhesión al esmalte sin grabado y preparación. Adicionalmente, los múltiples componentes y pasos en las distintas técnicas de los adhesivos de sexta generación pueden causar confusión y esto llevar a que se produzcan errores. Asimismo, se han generado algunas inquietudes sobre la eficacia y predictibilidad de varios procedimientos innovadores de mezclado.

Séptima generación

Un sistema adhesivo nuevo y sencillo ha sido introducido como primera muestra representativa de materiales adhesivos de la séptima generación.31 Así como los agentes adhesivos de la quinta generación dieron el salto de previos sistemas con multicomponentes hacia una única botella, razonable y de fácil uso, la séptima generación logra simplificar la multitud de los materiales de la sexta generación y usa solamente un componente, es decir, un sistema que utiliza una única botella. Tanto la sexta como la séptima generación de adhesivos están disponibles para autograbado y adhesión de autoacondicionado para los dentistas que están buscando mejorar los procedimientos con técnicas poco sensibles de poca o nada de sensibilidad postoperatoria para el paciente. (Figura 1)

Figura 1. Generaciones.
Figura 1. Generaciones.

Los adhesivos de la séptima generación (los cuales no es necesario mezclar, son autograbadores y de una sola botella) representan la fórmula más actual de los adhesivos dentales en el mercado. La inseguridad que se genera al mezclar se ha eliminado, y por consiguiente, todo el resto del proceso técnicamente sensible. El paso de grabado también ha sido eliminado, logrando así la imprimación y adhesión de la superficie dental simultáneamente y por tanto, el procedimiento adhesivo se simplifica en una alta medida. Un sistema real de un solo paso y una sola botella para el grabado y el adhesivo de ambas superficies, la del esmalte y la de la dentina, está disponible para el dentista. Entre sus cualidades está una excelente fuerza de adhesión a la dentina (18-35 MPa) y una adhesión similar tanto al esmalte preparado como al esmalte intacto. Además, este mismo puede ser usado efectivamente para las restauraciones de resina directa e indirecta y se adhiere satisfactoriamente a la cerámica y al metal. Pero lo más importante de todo, es que es un producto de un solo componente y viene en una sola botella.

Además de esas características, el adhesivo de la séptima generación no es sensible a la cantidad de humedad residual de la superficie de la preparación. La fuerza de la adhesión a la dentina y al esmalte es básicamente igual, sin importar la humedad o la falta de ella en las superficies preparadas.

También es interesante anotar que aunque el dentista grabe o no la preparación antes de aplicar el adhesivo, no se pueden detectar diferencias fundamentales de adhesión en la dentina ni en el esmalte. La fuerza de adhesión para ambos sustratos bajo ambas condiciones resulta ser muy similar.

Técnica adhesiva de séptima generación

La siguiente es una descripción abreviada de la técnica para el uso de los adhesivos de séptima generación:

  1. Se encuentra caries en la superficie distal del segundo premolar mandibular derecho. (Figura 2)
  2. Se encuentra caries en la superficie distal del segundo premolar mandibular derecho.
  3. La caries es evaluada y removida con la fresa #2 “Great White” (SSWhite Lakewood, New Jersey). (Figura 3)
  4. La caries es evaluada y removida con la fresa #2 “Great White”
  5. La preparación conservadora de la cavidad está terminada. Se coloca la matriz alrededor del diente (OmniMatrix, Ultradent, Salt Lake City UT) y la cuña. (Figura 4)
  6. La preparación conservadora de la cavidad está terminada. Se coloca la matriz alrededor del diente
  7. La preparación se adhiere con un adhesivo de séptima generación (Figura 5)
  8. La preparación se adhiere con un adhesivo de séptima generación
  9. El agente adhesivo es fotopolimerizado (Figura 6)
  10. El agente adhesivo es fotopolimerizado
  11. La cavidad es restaurada con resina compuesta y el contacto interpoximal es realizado con el instrumento CCI (Contact Curing Instrument, Hu-Friedy, Chicago IL). (Figura 7)
  12. La cavidad es restaurada con resina compuesta y el contacto interpoximal es realizado con el instrumento CCI
  13. La superficie oclusal es preformada antes del curado de la capa superficial con el instrumento “Duckhead (cabeza de pato)” (Hu-Friedy, Chicago IL) (Figura 8)
  14. La superficie oclusal es preformada antes del curado de la capa superficial con el instrumento “Duckhead (cabeza de pato)”
  15. Pulido abrasivo e intermedio. (Figura 9)
  16. Pulido abrasivo e intermedio
  17. Pulido final de la superficie. (Figura 10)
  18. Pulido final de la superficie
  19. La restauración terminada. (Figura 11)
  20. La restauración terminada

Química de los agentes adhesivos para dentina

A pesar de que los agentes adhesivos utilizados en la actualidad se unen efectivamente a las resinas con la superficie dentinal, estos pueden ser mejorados. Cuando dichos agentes son manipulados cuidadosamente bajo condiciones controladas, la duración clínica de la resina adhesiva es tan buena como cualquier otro material usado por el dentista. Desafortunadamente, algunos de estos sistemas han sido encontrados más técnicamente sensibles de lo que originalmente se creía. En un estudio que se hizo con adhesivos dentales de cuarta generación (los cuales podrían ser igualmente considerados productos de quinta generación), Hashimoto demostró que el desprendimiento gradual de la superficie de la dentina podría ocurrir con el transcurso del tiempo.32

La fuerza de adhesión en restauraciones de resina posteriores adheridas con materiales de la cuarta generación disminuyen en casi un 75%, deteriorándose así en un periodo de tres años. Además, la microscopia electrónica de barrido demostró que algunas de las fibras de colágeno que se encuentran por debajo de la zona híbrida fueron sometidas a niveles de degradación. Aunque este estudio fue llevado a cabo en dentición primaria se puede llegar a la misma conclusión con dientes permanentes restaurados. Esta lógica está basada en el hecho que el mecanismo de adhesión al colágeno y la formación de una zona híbrida son similares en ambos tipos de denticiones. A pesar de que las razones específicas de este hallazgo aún no han sido demostradas, la causa más probable puede ser atribuida a los procesos manipulantes asociados con el proceso mismo de la adhesión. Concretamente, es probable que una vez que finaliza el proceso de descalcificación, el primer agente adhesivo falla al no penetrar completamente en todos los espacios disponibles entre las fibras de colágeno. Sin la protección de la hidroxiapatita en su forma natural o del componente de resina del agente adhesivo de la dentina, las fibras de colágeno expuestas experimentan un proceso de degradación biológica.

Este problema puede ser relacionado en parte por la manera en que ambos agentes adhesivos tanto los de la cuarta como los de la quinta generación son utilizados. En ambos procedimientos, el agente de grabado ácido es usado primero para desmineralizar la dentina. Una vez que este proceso finaliza, el odontólogo aplica el agente adhesivo de la dentina al diente para revertir el proceso que ha sido alcanzado por el agente de grabado acido. La penetración adecuada por parte del adhesivo no puede ser lograda a menos que el odontólogo sea muy cuidadoso en el número de aplicaciones del primero, y que el tiempo requerido sea adecuado para permitir una difusión completa del adhesivo en la dentina desnaturalizada.

Obviamente, existen otros factores que pueden influir en el nivel de penetración al que nos estamos refiriendo. El secado excesivo de la preparación que impide dejar un poco de agua residual en la superficie (adhesivo húmedo) son otros factores que podrían hacer que el primero no penetre en la dentina. Además, el exceso de agua en la superficie también podría prevenir el influjo del agente adhesivo. Otra fuente potencial para la difusión inadecuada podría estar relacionada con la prematura vaporización del alcohol o el solvente de acetona dentro del agente adhesivo.33

Observaciones finales

La relativa reciente introducción de los llamados agentes adhesivos autograbadores para dentina ha sido recibida con bastante entusiasmo. Existen diferentes razones para esto. La razón más importante parece ser el relativo fácil uso de estos productos. Muchos dentistas han visto los adhesivos autograbadores como materiales que pueden grabar tanto la dentina como el esmalte en una sola una aplicación. Asímismo, ellos perciben estos agentes adhesivos como sistemas donde pueden aplicar simultáneamente el primero en el mismo paso. La segunda razón por la cual estos materiales han tenido una gran acogida puede deberse a la poca o ninguna sensibilidad postoperatoria que está asociada con ellos. Estos dos factores juntos han convencido a muchos odontólogos de dejar sus sistemas adhesivos tradicionales por un proceso que perciben que les ofrece una mejor adhesión a la estructura dental en una forma más rápida, fácil y predecible.

La ventaja inherente de los agentes autograbadores de dentina es que estos graban y depositan el primero simultáneamente. Con esta secuencia procesal, es posible que el bajo nivel de las zonas inorgánicas reducidas no ocurra. En consecuencia, la posibilidad de la reducción de la fuerza adhesiva a largo plazo y la sensibilidad postoperatoria disminuye considerablemente. Asimismo, la sensibilidad de la técnica se reduce como igualmente ocurre con el número de pasos que normalmente se requieren para adherir composites a la superficie de la dentina. La última generación de adhesivos hace que los procedimientos dentales con adhesivos sean mucho más sencillos y probablemente más predecibles.

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