Uso de tomografía computarizada Cone Beam en el manejo de fracturas radiculares. Reporte de un caso

por Dra. Ana Gabriela Carrillo Varguez. C.D.E.E. Jorge Alejandro Álvarez Barrón. Dr. Miguel Ángel Cadena Alcantar. M.O. Salvador Olivares Rodríguez. C.D.E.E. Luis Hernán Carrillo Varguez. Noviembre 2017

Universidad Autónoma de Baja California, Facultad de Odontología, Especialidad en Endodoncia, Tijuana, Baja California.

 Uso de tomografía computarizada Cone Beam en el manejo de fracturas radiculares. Reporte de un caso

Resumen

Las fracturas radiculares horizontales implican un severo daño al cemento, dentina y pulpa como resultado de un traumatismo. Según Berman, la incidencia es del 5% al 7%, ocurriendo un 68% en incisivos centrales. Andreasen refiere que después del tratamiento vendrá una fusión de fragmentos (30%) o se interpondrá banda de tejido conectivo (43%).1,2

Las fracturas radiculares ocurren principalmente en el área anterior del maxilar, frecuentemente debido al impacto frontal. Estas fracturas en los dientes permanentes son las injurias menos frecuentes, comprendiendo una incidencia de 0.5 a 7% de los traumatismos, ocurriendo un 68% en los incisivos centrales. Las fracturas radiculares horizontales implican un severo daño al cemento, dentina y pulpa. La entrada de bacterias a la pulpa coronal resulta en necrosis pulpar, con la consecuente acumulación de tejido de granulación entre los dos fragmentos. Se puede observar en el 25% de los casos de fracturas radiculares y usualmente se detecta entre los dos primeros meses después del trauma.

La fractura radicular horizontal tiene buen pronóstico por estar rodeada de hueso. Dependiendo del tercio en donde se encuentre, la fractura toma el nombre de fractura coronal, media o apical.

La fractura forma dos fragmentos, uno apical y otro coronal, ambos divididos por un espacio llamado diástasis. La diástasis forma parte de los parámetros de cicatrización; entre más amplia, más movilidad, riesgo de necrosis y retraso de cicatrización.

Otro parámetro de cicatrización es la fractura: entre más apical, el pronóstico es más favorable; de lo contrario estaría más cerca del surco gingival, poniendo en riesgo la pérdida de cresta ósea.

Un parámetro de cicatrización más es la maduración del diente; los ápices abiertos tienen mejor pronóstico.

Las secuelas después de una fractura horizontal son: obliteración de los conductos radiculares, pérdida de la cresta ósea, reabsorción interna y reabsorción externa (anquilosis o por sustitución, como en el presente caso clínico).

Después de un traumatismo dentoalveolar pueden ser realizados diversos tratamientos. El tratamiento óptimo depende del proceso de reparación y la habilidad para estimar el pronóstico a largo plazo de los dientes fracturados;2 sin embargo, como prioridad se deben realizar técnicas adecuadas para intentar preservar el órgano dentario.2-5

El examen radiográfico representa una parte esencial de la gestión contemporánea de los problemas de endodoncia, desde el diagnóstico y plan de tratamiento hasta la evaluación de resultados.9-11

Para obtener información clínica esencial en endodoncia, la tomografía computarizada Cone Beam (CBCT) se puede utilizar en todas las fases de tratamiento, incluido diagnóstico y planificación del caso, junto con evaluación y seguimiento.

La CBCT capta un volumen en 3D de datos en una sola exploración, y los datos brutos de cada rotación se reconstruyen para obtener imágenes tomográficas. El tamaño del campo de visión (FOV) puede ser variable.2 Los dispositivos CBCT se dividen en 4 subcategorías:5 dentoalveolares (FOV < 8 cm), maxilo-mandibulares (FOV de 8 a 15 cm), esqueléticos (FOV de 15-21 cm) y de cabeza y cuello (FOV  > 21 cm).9-11

Dosis de radiación

La dosis efectiva de radiación de los escáneres CBCT varía; puede ser la misma que la de una radiografía dental panorámica y considerablemente menor que la de una tomografía computarizada médica.

La dosis de radiación se puede reducir utilizando un FOV más pequeño, menos proyecciones (180°) y un tamaño de vóxel más grande.

Los escáneres de pequeño volumen entregan dosis de radiación más bajas y pueden ser sugeridos para la proyección de imagen de endodoncia de sólo un diente o dos dientes vecinos debido a que el campo de visión es similar en tamaño a las radiografías periapicales convencionales.

La dosis de radiación del escáner de pequeño volumen CBCT es similar a 2-7 radiografías periapicales estándar.

La calidad de imagen está influenciada por varios factores técnicos, que incluyen dispositivo, FOV, tamaño vóxel y número de proyecciones.

Limitaciones de la CBCT

Un problema importante que afecta la calidad de imagen y la exactitud de imágenes de CBCT es la dispersión y haz de endurecimiento causado por alta densidad de estructuras y materiales vecinos. Coronas, puentes, implantes y obturaciones en el conducto radicular pueden imitar complicaciones en endodoncia u ocultar las ya existentes.

CBCT en fracturas radiculares

Si el fragmento de raíz no ha sido desplazado, las fracturas radiculares pueden ser difíciles de visualizar a través de la radiografía intraoral convencional en la situación clínica postrauma inmediata. La fractura se ve como una línea radiolúcida entre los fragmentos, y una discontinuidad del ligamento periodontal como sombra, pero la estructura dental circundante, particularmente si el ángulo de proyección no es perpendicular a la línea de fractura, puede enmascarar la fractura. No hay acuerdo sobre la exactitud de las imágenes de CBCT en la detección de fractura radicular vertical. 9

Las fracturas radiculares horizontales son presumiblemente más fáciles de detectar que las fracturas longitudinales, particularmente aquellas en el plano mesiodistal. Cuanto mayor sea la resolución en las imágenes CBCT, mayor será la precisión diagnóstica. Materiales de alta densidad, como la obturación del conducto radicular o poste de metal, pueden reducir la capacidad diagnóstica de las imágenes de CBCT. La precisión de detecciones de fracturas radiculares verticales depende del sistema CBCT utilizado y de la dosis de radiación.10,11

Caso clínico

Paciente masculino de 13 años de edad acude a consulta el 30 de noviembre del 2013 en buen estado de salud aparente, sin ninguna enfermedad sistémica que comprometa el tratamiento. Al realizar la inspección clínica se observa un tracto sinuoso en área vestibular de los OD 11 y 21. El paciente refiere haber sufrido un traumatismo dental de 6 años de evolución, con ausencia de síntomas, y presenta obturación coronal con amalgama.

Radiográficamente, el OD 11 presenta reabsorción apical, así como una sombra radiolúcida correspondiente a una patología periapical; el OD 21 muestra trazos de fractura horizontales sin desplazamiento de fragmentos, así como sombra radiolúcida a nivel laterorradicular en mesial y distal.

El diagnóstico en los OD 11 y 21 fue de necrosis pulpar con presencia de periodontitis apical crónica. Se indicó tratamiento del sistema de conductos.

Se aplicó anestesia con mepivicaína al 2% (Scandonest), con aislamiento absoluto, se realizó acceso con una fresa de bola n.º 4 y tratamiento biomecánico con limas tipo K (Sybronendo) n.º 15, seguido de sistema Reciproc R25 (VDW) siguiendo el protocolo de desinfección con ácido hipocloroso Aquatine (Sterilox) con irrigación ultrasónica activa, EDTA al 17%(SmearClear, Sybronendo) y medicación intraconducto con Ca(OH)₂ en pasta (Metapaste, Meta Biomed). Se selló la cavidad de acceso con cemento temporal CavitTM G (3M ESPE) y se dio cita para recambios de Ca(OH)₂ cada 30 días, por un lapso de 4 meses.

Después de 4 meses se observó la cicatrización del tracto sinuoso, se retiró la medicación intraconducto de ambos órganos dentarios, se realizó el protocolo de desinfección antes mencionado, se irrigó con EDTA al 17% (SmearClear-SybronEndo) activado con ultrasonido por un minuto y se secaron ambos conductos. En el conducto del OD 11 se colocó cemento EndoSequence BC RRM Putty (Brasseler) y en el conducto del OD 21, EndoSequence BC RRM inyectado (Brasseler) hasta la línea de fractura. Posteriormente se obturaron con gutapercha termoplastificada con técnica de onda continua (Calamus, Dentsply) y se selló el acceso con resina (3M ESPE).

Se realizaron controles posoperatorios al mes, a los dos meses y a los seis meses, donde se observó radiográficamente la disminución de las lesiones en hueso en ambos órganos dentarios. En el control a los 20 meses el paciente se encontraba libre de sintomatología, con ausencia de movilidad, percusión horizontal y vertical negativa y palpación negativa. Radiográficamente se muestra una disminución de las lesiones en hueso en el OD 11 y la cicatrización de los fragmentos fracturados en el OD 21. Se tomó una imagen de CBTC, donde se observa la cicatrización de los fragmentos fracturados en el OD 21 por aposición de tejido calcificado. (Figuras 1-7)

Figura 1. Radiografía inicial.
Figura 1. Radiografía inicial.
Figura 2. Conductometría.
Figura 2. Conductometría.
Figura 3. Obturación.
Figura 3. Obturación.
Figura 4. Control a los 6 meses.
Figura 4. Control a los 6 meses.
Figura 5. Control a los 20 meses.
Figura 5. Control a los 20 meses.
Figura 6. Tomografía computarizada de control a 20 meses, observando una aposición de tejido de cicatrización en el OD fracturado.
Figura 6. Tomografía computarizada de control a 20 meses, observando una aposición de tejido de cicatrización en el OD fracturado.
Figura 7.
Figura 7.

Conclusión

El éxito o buen pronóstico de las fracturas radiculares depende en gran medida de un acertado diagnóstico, lo que implica una examinación detallada de signos y síntomas. Resulta determinante tomar en cuenta que las fracturas horizontales tienen mejor pronóstico cuando éstas se encuentran con pulpa vital. Las citas de evolución son esenciales para alcanzar resultados exitosos.

El examen radiológico es una parte esencial del diagnóstico y manejo de tratamientos de endodoncia. Hoy en día la radiografía intraoral es la técnica de imagen de elección para el tratamiento de la enfermedad pulpar, pero las imágenes de CBCT parecen proporcionar una validez y fiabilidad en la detección de lesiones periapicales. La precisión superior de las imágenes de CBCT puede dar lugar a la detección precoz de las lesiones periapicales y puede ayudar a determinar su ubicación y extensión exactas.

Las imágenes de CBCT tienen el potencial de convertirse en la primera opción para la planificación del tratamiento endodóntico en casos de fracturas y evaluación de resultados, sobre todo cuando estén disponibles los nuevos escáneres con dosis de radiación más bajas y mejores resoluciones.

Los casos de endodoncia deben ser juzgados de forma individual y las imágenes de CBCT deben ser consideradas para situaciones en las que los sistemas de imagen convencionales no puedan producir cantidades adecuadas de información para permitir la correcta gestión de los problemas de endodoncia.

  1. Berman LH, Pieragnoli de Blanco L, Cohen S. A Clinical Guide to Dental Traumatology. St. Louis, Mo: Mosby/Elsevier, 2007.
  2. Tsukiboshi M. Plan de tratamiento en dientes traumatizados. Editorial Amolca.
  3. Cvek M, Mejáre I, Andreasen JO. Conservative endodontic treatment of teeth fractured in the middle or apical part of the root. DentTraumatology. 2004;20:261-9.
  4. Torabinejad M, Abu-Tahun I. Management of teeth with necrotic pulps and open apices. Endodontic Topics. 2012; 23:105-30.
  5. Andreasen JO, Andreasen FM, Bakland LK, Flores MT. Traumatic Dental Injuries. A Manual. 3rd ed. Oxford: Blackwell/Munksgaard Publishing Company. 2011.
  6. Zehnder M. Root Canal Irrigants. J Endodontics. 2006;32:389-98.
  7. Damas BA, Wheater MA, Bringas JS, Hoen MM. Cytotoxicity Comparison of Mineral Trioxide Aggregates and Endosequence Bioceramic Root Repair Materials. JOE. Mar 2011;37(3).
  8. Lovato KF, Sedgley CM. Antibacterial Activity of Endosequence Root Repair Material and ProRoot MTA against Clinical Isolatesof Enterococcus faecalis. JOE. Nov 2011;37(11).
  9. Venskutonis T, Plotino G, Juodzbalys G, Mickevičienė L. The importance of cone-beam computed tomography in the management of endodontic problems: a review of the literature. J Endod. Dec 2014;40(12):1895-901.
  10. Patel S, Dawood A, Ford TP, Whaites E. The potential applications of cone beam computed tomography in the management of endodontic problems. Int Endod J 2007;10:818–30.
  11. John Khademi. Advanced CBCT for endodontics: Technical considerations, Perception and Decision Making. Ed. Quintessence.