Alternativa de tratamiento no quirúrgico en pacientes clase III hipodivergentes

por Mayra Montalvo Franco.¹ Dra. Beatriz Gurrola Martínez.² Dr. Adán Casasa Araujo.³Noviembre 2017

¹ Residente de segundo año de la Maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO). ² Profesora del CESO y profesora de tiempo completo “Titular C” de la carrera de Cirujano Dentista en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM. ³ Director del CESO.

Alternativa de tratamiento no quirúrgico en pacientes clase III hipodivergentes

Resumen

Se presenta a consulta una paciente de 19 años, clase III esquelética, hipodivergente, con perfil cóncavo, clase III molar y canina bilateral, overbite aumentado, overjet negativo, línea media dental superior e inferior desviadas con respecto a la línea facial y dental superior respectivamente, curva de Spee acentuada y formas de arco cuadradas. El tratamiento se realizó con brackets prescripción Roth 0.022×0.028 y tubos bondeables en primeros y segundos molares superiores e inferiores. La alineación se llevó a cabo con secuencia de arcos.

NiTi 0.014, 0.016, 0.018 y 0.020 superior e inferior, elásticos clase III y turbos en OD 37 y 47, manteniendo los arcos cinchados. La nivelación se efectuó con arco NiTi 0.017×0.025 superior e inferior y elásticos clase III bilateral; la corrección del overjet se realizó con stripping anteroinferior con cadena inferior. Para la corrección de la línea media inferior se utilizaron elásticos clase II del lado izquierdo, clase III del lado derecho y de línea media del incisivo lateral derecho 12 al incisivo lateral inferior izquierdo 32. Para obtener una máxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional, se llevó a cabo el detallado con alambre de acero rectangular 0.017×0.025 superior e inferior y elásticos en triángulo bilateral, terminando el tratamiento en 1 año y 4 meses. La estabilidad postratamiento se logró con el uso de retenedores Hawley superior e inferior.

Palabras clave: hipodivergente, overbite aumentado.

La maloclusión clase III se presenta en un 27.4% de la población mexicana.1 Se caracteriza por prognatismo mandibular, hipoplasia del tercio medio facial o una combinación de las dos anteriores; también se puede producir por falta de crecimiento vertical del maxilar o por una rotación mandibular en sentido contrario de las manecillas del reloj.2

Proffit menciona que existen tres opciones de tratamiento: la modificación del crecimiento en etapas tempranas, el camuflaje ortodóntico y la cirugía ortognática.3 Este tipo de maloclusión es una combinación de componentes esqueléticos y dentoalveolares que en casos leves se puede tratar mediante camuflaje clase III; sin embargo, las discrepancias esqueléticas más severas deberán ser tratadas mediante cirugía ortognática y aparatología ortodóntica.4

El tratamiento quirúrgico es uno de los más indicados en pacientes clase III para corregir la estética facial y las discrepancias esqueléticas y dentales, mientras que el camuflaje es una opción que muchas veces no produce los cambios faciales deseados,5 ya que su tratamiento consiste en proclinar los incisivos superiores y retroclinar los incisivos inferiores, mejorando considerablemente la oclusión sin afectar de manera significativa la situación esquelética y facial del paciente.6 Por lo tanto, existen ciertos criterios para el tratamiento de camuflaje en pacientes clase III, como la cortical labial y del paladar en el maxilar superior y la cortical lingual y sínfisis en la mandíbula.7 También es importante considerar los tejidos blandos, la percepción facial que tiene el paciente de sí mismo y los riesgos contra beneficios.8 Hyun menciona que en casos leves los pacientes clase III pueden ser tratados con el uso de elásticos clase III; sin embargo, el camuflaje es apto para pacientes con un plano mandibular disminuido y mordida profunda, ya que los elásticos clase III producirán la extrusión de los molares superiores, lo que conlleva a la rotación de la mandíbula en sentido horario, aumentando la altura inferior de la cara; por lo tanto, una limitante son aquellos pacientes hiperdivergentes con un plano mandibular aumentado.9,10

Moon et al. mencionan que los pacientes con patrones hipodivergentes responden mejor a los tratamientos de camuflaje clase III,11 y que el factor más importante para considerar si un pacientes es apto para camuflaje será el valor de Wits, que no deberá ser menor a -4.6.12 El camuflaje ortodóntico en pacientes clase III va a generar cambios funcionales significativos que le darán al paciente un mejor aspecto dental más que estética facial, pero aún así cumpliendo con objetivos, que son la funcionalidad y estética que da cualquier tratamiento ortodóntico.13

Caso clínico

Se reporta el caso clínico de una paciente de 19 años de edad.

Estudios de inicio

En los estudios de inicio extraorales, la fotografía de frente (Figura 1) indica que es una paciente braquifacial cuya línea media dental superior se encuentra desviada 1 mm a la derecha con respecto a la línea media facial. La Figura 2 muestra que presenta quintos proporcionales entre sí, y la fotografía de perfil (Figura 3) muestra que éste es cóncavo, en cuyo tercio inferior se encuentra disminuido con respecto al tercio medio; el labio superior se encuentra a -10 mm con respecto a la línea estética de Ricketts.

Figura 1.
Figura 1.
Figura 2.
Figura 2.
Figura 3.
Figura 3.

En la radiografía lateral de cráneo inicial (Figura 4) se observa un patrón esquelético clase III por hiperplasia mandibular e hipodivergencia; dentalmente se muestran los incisivos superiores proclinados, los incisivos inferiores en posición normal, el labio superior retruido y labio inferior protruido, característico de pacientes clase III.

Figura 4.
Figura 4.

En la radiografía panorámica (Figura 5) se observan 31 dientes permanentes presentes, con los gérmenes de los terceros molares, en formación del 18, 38 y 48, con la ausencia del 28.

Figura 5.
Figura 5.

En las fotografías intraorales iniciales se observa la clase III molar y canina bilateral, con el overbite aumentado y el overjet negativo; la línea media inferior está desviada 2 mm a la izquierda con respecto a la superior y la curva de Spee está acentuada. (Figuras 6-8)

Figura 6.
Figura 6.
Figura 7.
Figura 7.
Figura 8.
Figura 8.

Tratamiento

Se realizó con brackets prescripción Roth 0.022×0.028 y tubos bondeables en primeros y segundos molares superiores e inferiores. La alineación se realizó con secuencia de arcos NiTi 0.014, 0.016, 0.018 y 0.020 superior e inferior, elásticos clase III y turbos en los segundos molares inferiores 37 y 47, manteniendo los arcos cinchados. La nivelacion se llevó a cabo con arco NiTi 0.017×0.025 superior e inferior y elásticos clase III bilateral, (Figura 9). Para la correccion del overjet se realizó stripping anteroinferior con cadena inferior. Para la corrección de la línea media inferior se utilizaron los elásticos clase II izquierda, clase III derecha y de línea media del incisivo 12 al 32.

Figura 9.
Figura 9.

Para obtener una máxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional se realizó detallado con alambre de acero rectangular 0.017×0.025 superior e inferior y elásticos en triángulo bilateral. (Figuras 10 y 11)

Figura 10.
Figura 10.
Figura 11.
Figura 11.

La estabilidad postratamiento se obtuvo indicando el uso de retenedor Hawley superior e inferior. (Figuras 12 y 13)

Figura 12.
Figura 12.
Figura 13.
Figura 13.

Estudios de progreso

En las fotografías intraorales después de un año de haber iniciado el tratamiento, la paciente muestra la relación canina clase I bilateral (Figuras 14 y 15). La línea media dental inferior es coincidente con la linea media dental superior. (Figura 16)

Figura 14.
Figura 14.
Figura 15.
Figura 15.
Figura 16.
Figura 16.

Resultados

Los estudios finales se efectuaron después de 1 año y 4 meses de tratamiento. Las fotografía extraoral de frente (Figura 17) muestra que la paciente continúa siendo braquifacial, pero su línea media dental superior se encuentra coincidente con respecto a la línea media facial. La paciente presenta quintos proporcionales entre sí (Figura 18). En la fotografía extraoral final de perfil (Figura 19) éste es recto con tercios proporcionales entre sí y el labio superior se encuentra a -6 mm con respecto a la línea estética de Ricketts.

Figura 17.
Figura 17.
Figura 18.
Figura 18.
Figura 19.
Figura 19.

En la radiografía lateral de cráneo final (Figura 20) se observa el patrón esquelético clase III; dentalmente se observan los incisivos superiores proclinados y los incisivos inferiores retroclinados.

Figura 20.
Figura 20.

A la evaluación final vemos en las fotografías intraorales (Figuras 21 y 22) la clase I molar y canina bilateral, el overbite de 20% y el overjet de 2 mm, y la línea media dental inferior coincidente con la superior. (Figura 23)

Figura 21.
Figura 21.
Figura 22.
Figura 22.
Figura 23.
Figura 23.

Discusión

Hyun, Yu y Bullen mencionan que el camuflaje ortodóntico en pacientes clase III puede ser el tratamiento más acertado en aquellos pacientes cuyo perfil no se encuentre muy comprometido, pero no sería una opción en aquellos pacientes cuya discrepancia esquelética sobrepase el límite de la compensación dental, necesitando cirugía ortognática en estos casos.5

Mariscal, Vásquez y Hernández señalan en su artículo que al realizar el camuflaje ortodóntico es importante considerar tanto los tejidos duros como los tejidos blandos, así como la percepción del propio paciente acerca de su estética facial, la cual será decisiva a la hora de elegir una terapéutica quirúrgica o conservadora. Es igual de importante analizar los riesgos y beneficios que implican el tratamiento quirúrgico y el camuflaje.14

De esta manera, a la paciente del presente artículo se le indicaron cuáles eran las ventajas y desventajas del tratamiento de camuflaje, puesto que la paciente no tenía como opción la cirugía. Además, ayudó en gran manera el tipo de perfil de la paciente, así como la colaboración de la misma. Stellzig, Lux y Schuster mencionan que el valor límite de Wits para un tratamiento de camuflaje no debe ser menor a -4.6;12 sin embargo, en el caso presentado en este artículo el valor de Wits fue superior al establecido por los autores antes mencionados; es decir, el tratamiento indicado según la literatura para esta paciente hubiera sido el tratamiento quirúrgico; sin embargo, varios factores influyeron en la decisión de la paciente para no optar por la cirugía ortognática. Además de esto, uno de los puntos a favor para la selección del camuflaje ortodóntico fue que la paciente era hipodivergente con un ángulo mandibular disminuido, como menciona Hyun Park en su artículo, puesto que en este tipo de tratamiento se utilizan elásticos clase III que producen la rotación de la mandíbula en sentido horario por la extrusión de los molares superiores,5 como sucedió en el caso descrito en este artículo. La clase III fue resuelta a expensas de rotación mandibular, la proclinación de los incisivos superiores y la retroclinación de los incisivos inferiores.

Conclusiones

Existen alternativas para aquellos pacientes clase III que no tienen como opción la cirugía ortognática, como lo es el camuflaje en clase III; sin embargo, hay varios factores que se deben considerar para optar por este tipo de tratamiento, como el tipo de perfil del paciente, la altura del tercio inferior y la colaboración del paciente en cuanto al uso de elásticos clase III, ya que esto inducirá a la rotación de la mandíbula en sentido horario, corrigiendo de esta manera la clase III dental y mejorando notablemente la estética facial del paciente.

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  2. Uribe RG. Ortodoncia. Teoría y clínica. Medellín: Corporación para investigaciones biológicas. 2ª ed. 2010.
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