Cierre de diastemas en paciente adulto

por Darilsa Caba Cepeda.¹ Dra. Beatriz Gurrola Martínez.² Dr. Adán Casasa Araujo.³ Diciembre 2017

¹ Residente de segundo año de la Maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO). ² Profesora del CESO y profesora de tiempo completo “Titular C” de la carrera de Cirujano Dentista en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM. ³ Director del CESO.

Cierre de diastemas en paciente adulto

Resumen

Se presenta paciente de 25 años de edad, cuyo motivo de consulta fue “tengo los dientes chuecos”. En el análisis clínico fue diagnosticado como clase I esquelética, hiperdivergente, clase I molar bilateral, clase I canina bilateral, con diastema entre los centrales 11 y 21, múltiples espacios en la arcada superior e inferior y mordida abierta anterior. El tratamiento consistió en alineación, nivelación, cierre de espacios, detallado y retención. La aparatología utilizada fueron brackets prescripción Roth 0.022×0.028, tubos bondeables en molares 6’s superiores e inferiores. La retención estuvo a cargo de circunferenciales superior e inferior y fijo de canino a canino. El tiempo del tratamiento activo fue de 1 año y 3 meses.

Palabras clave: diastemas, fibras transeptales, espacios interdentales, dentición mixta.

Según Graber,1 los diastemas se presentan durante el desarrollo de la erupción. Por su localización, son uno o dos diastemas en toda la arcada o generalizados. Esto se confirma midiendo el tamaño de los dientes sobre modelos de estudio anteriores y posteriores. Pueden ser simétricos (que poseen espacios iguales por mesial o distal) o asimétricos (los que por tener dientes de diferentes tamaños, movilidad, trauma u otras causas, tienen espacios de separación desiguales).2-4

A lo largo de los años, al diastema medio interincisal (DMI) se le han dado diferentes denominaciones, tales como “espacio de los incisivos centrales superiores”, “espacio de la línea media”, “diastema maxilar”, “diastema maxilar de la línea media”, “diastema maxilar interincisal”, “diastema medio o mediano”, “diastema anterior” o simplemente “diastema”. Al diastema de la línea media superior normalmente se le define como el espacio que existe entre los incisivos centrales superiores.

Por otra parte, Barrancos4 los clasifica por tamaño: pequeños (cuando la separación es igual o menor a 2 mm), medianos (cuando la separación está entre 2 y 6 mm) y grandes (cuando la separación excede los 6 mm). Se presentan en dentición decidua y mixta, pero en la mayoría de los casos disminuye su tamaño luego de la erupción de los caninos permanentes y segundos molares, hasta cerrarse por completo como resultado de la erupción, migración y ajuste fisiológico de los dientes.5

Por otra parte, los diastemas fueron definidos por Keene como un espacio mayor a 0.5 mm entre las superficies proximales de los dientes.6 Las fibras transeptales pueden sufrir alteraciones que provocan la formación del diastema; sin embargo, clínicamente es difícil comprobar las alteraciones de estas fibras, ya que se trata de entidades histológicas.7,8 Según Attia, los diastemas de la línea media son considerados como espacios que varían en magnitud entre los incisivos centrales maxilares o mandibulares en órganos dentales totalmente erupcionados.9 Por otro lado, en la ortodoncia el conocimiento de los tamaños de los dientes, expresado por su diámetro mesiodistal, nos permite saber el espacio que necesita cada uno de ellos para poder alinearse correctamente en su arcada. La discrepancia entre el espacio disponible y el tamaño de los dientes es probablemente una de las apreciaciones más difíciles e importantes dentro del diagnóstico ortodóncico, ya que nos puede referir que el paciente presenta diastemas. El método de Bolton es considerado como un procedimiento altamente eficaz al momento de diagnosticar discrepancias de masa dental en dentición permanente.10 Una vez realizado el tratamiento, lo más importante es la etapa de retención, ya que si no se elimina la causa (hábitos, frenillo, etc.) es difícil mantener el espacio cerrado. Así, en pacientes jóvenes se deben usar recordatorios para la actividad lingual. En adultos es más difícil y deben colocarse retenedores de uso permanente inmediatos al tratamiento, tal como un retenedor fijo que abarque de canino a canino uniendo los seis dientes anteriores.11 El diagnóstico definitivo de la fusión imperfecta de la sutura intermaxilar debe estar basado en un análisis radiográfico.7

Es muy importante que el rayo central esté perpendicular al proceso alveolar para un correcto diagnóstico.12 Stubley define que la mayoría de los diastemas de línea media se deben a alteraciones en la labilidad de las fibras transeptales, que clasifica en dos tipos: fibras de labilidad simple y fibras de labilidad persistente.13

Caso clínico

Se presenta un paciente masculino de 25 años de edad. En los estudios de inicio, en la fotografía extraoral de frente se ve la línea media dental superior desviada 0.3 mm a la derecha con respecto a la línea media facial de frente en reposo. (Figuras 1-3)

Figura 1. Sonrisa inicial.
Figura 1. Sonrisa inicial.
Figura 2. Extraoral de frente en reposo inicial.
Figura 2. Extraoral de frente en reposo inicial.
Figura 3. Perfil inicial.
Figura 3. Perfil inicial.

En la fotografía intraoral oclusal superior se observa la forma del arco cuadrada, y en la inferior, la forma de arco oval (Figuras 4 y 5). En las fotografías intraorales laterales derecha e izquierda se muestran las relaciones molar y canina clase I. (Figuras 6 y 7)

Figura 4. Intraoral oclusal superior.
Figura 4. Intraoral oclusal superior.
Figura 5. Intraoral oclusal inferior.
Figura 5. Intraoral oclusal inferior.
Figura 6. Intraoral derecha.
Figura 6. Intraoral derecha.
Figura 7. Intraoral izquierda.
Figura 7. Intraoral izquierda.

En la radiografía panorámica se muestran 31 dientes presentes con terceros molares en formación, con ausencia del molar 38. (Figura 9)

Figura 8. Extraoral de frente de progreso.
Figura 8. Extraoral de frente de progreso.
Figura 9. Radiografía panorámica con 31 dientes presentes con terceros molares en formación.
Figura 9. Radiografía panorámica con 31 dientes presentes con terceros molares en formación.
Figura 10. Lateral de cráneo de inicio. Se observan las vías aéreas permeables y la mandíbula es más grande que el maxilar. El tercio inferior está aumentado con respecto al tercio medio.
Figura 10. Lateral de cráneo de inicio. Se observan las vías aéreas permeables y la mandíbula es más grande que el maxilar. El tercio inferior está aumentado con respecto al tercio medio.

En las fotografías intraorales oclusales se observa tanto el retenedor circunferencial superior como el retenedor circunferencial inferior y retenedor fijo de 3 a 3. En la fotografía de frente se muestra al paciente con los retenedores en posición oclusal. (Figuras 11-13)

Figura 11. Retenedor superior.
Figura 11. Retenedor superior.
Figura 12. Retenedor inferior.
Figura 12. Retenedor inferior.
Figura 13. Retenedores de frente.
Figura 13. Retenedores de frente.

Tratamiento

La corrección del espaciamiento maxilar y mandibular se llevó a cabo mediante la alineación con secuencia de arcos nitinol 0.014, 0.016, 0.018, 0.020 colocados en superior e inferior, acero 0.018; corrección de las líneas medias dentales, nivelación, las cadenas intramaxilares, elásticos en triángulo y clase III. Se obtiene máxima intercuspidación, paralelismo radicular y estabilidad postratamiento mediante la retención, que se llevó a cabo con retenedor circunferencial superior e inferior fijo de 3-3 para conseguir la oclusión funcional.

Resultados

El tiempo total de tratamiento fue de 1 años y 3 meses. Se lograron los objetivos planteados: se corrigió el perfil facial y se mantuvo la clase I molar y canina, así como las relaciones esqueléticas. Se realizó la restauración con resina del OD 36 y se lo logró cerrar los espacios, principalmente de los OD 11 y 21. En la comparativa entre las Figuras 14 y 15 se observa el cierre de los espacios.

Figura 14. Frente inicial.
Figura 14. Frente inicial.
Figura 15. Frente final.
Figura 15. Frente final.

Discusión

Los diastemas resultan antiestéticos en la dentición permanente; sin embargo, son normales y tienen una gran importancia en la dentición temporal. Son conocidos como “espacios del crecimiento” cuando se presentan entre los incisivos y como “espacios primates” cuando están localizados entre laterales y caninos superiores o entre caninos y primeros molares inferiores.14 En términos generales, los diastemas pueden presentarse durante la dentición temporal, donde ayudan a mantener el espacio para los dientes permanentes; durante la dentición mixta, donde representan una forma normal del desarrollo dental y pueden cerrarse espontáneamente al erupcionar los caninos, y en la dentición permanente, en la cual se deben identificar los factores etiológicos si estos diastemas persisten después de la erupción de los caninos permanentes.1 En el caso presentado, el paciente que acudió al CESO no estaba muy contento con los diastemas en la edad adulta, y el resultado obtenido fue muy estético.

Conclusiones

La etiología de los diastemas es indi­ferente cuando están presentes en adultos, ya que por no ser tan comunes, son percibidos por el profesional de la salud y por el paciente como un indicador de poca estética facial al sonreír. El buen diagnóstico en estos casos jugará un papel fundamental y clave tanto para poder complacer las exigencias del individuo como para eliminar y erradicar de forma definitiva esos espacios indeseados. Se debe tomar en cuenta llevar una retención y motivar al paciente al uso de los retenedores para prever posibles recidivas.

Referencias

  1. Popovich F, Thompson GW, Main PA. The maxillary intersticial diastema and its relationship to the superior labial frenum and intermaxillary suture. Angle Orthod. 1977;47(4):265-71.
  2. Graber, Swain. Ortodoncia conceptos y técnicas. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana. 1979, p. 1075.
  3. Barrancos Money. Operatoria dental. 3ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana. 1999, pp. 913-921.
  4. Spiro J. Chaconas. Ortodoncia. México: El Manual Moderno. 1982, pp. 216.
  5. Díaz ME. Diastema medio interincisal y su relación con el frenillo labial superior revisión. Rev Estomatol Herediana. 2004;14(1-2):95-100.
  6. Keene HJ. Distribution of diastemas in the dentition of man. Am J Phys Anthropol. 1963;21(4):437-41.
  7. Nikolaos G. Differential diagnosis and combined treatment of maxillary midline diastema cause by labial fraenum and/or intermaxilary suture. Balk J Stoma. 2008;12:81-8.
  8. Popovich F, Thompson GW, Main PA. Persisting maxillary diastema: Differential diagnosis and treatment. J Can Dent Assoc. 1977;43:330-3.
  9. Attia, Midline. Diastemas: Closure and stability. Angle Ortod. 1993;63(3): 209-12.
  10. Yves A. Midline Diastemas: Closure and stability. The Angle Orthodontist [revista en Internet]. 1993 (consultado en octubre 2017). Disponible en: http://www.angle.org/doi/pdf/10.1043/0003-3219(1993)063%3C0209:MDCAS%3E2.0.CO%3B2.
  11. Campbell PM, Moore JW, Matthews JL. Orthodontically corrected mid- line diastemas. A histologic study and surgical procedure. Am J Orthod. 1975;67(2):139-58.
  12. Popovich F. Maxilary diastema: indication for treatment. AJODO. April 1979;75(4):399-404
  13. Martínez L. Macroglosia: Etiología multifactorial, manejo múltiple. 2006;37(1).
  14. González VD, González-Fernández M, Marín MG. Prevalencia de diastemas en la dentición temporal. Revista Cubana Ortod. 1999;14(1):22-6.