Paciente con maloclusión clase III Tratamiento ortodóntico y quirúrgico bimaxilar

por Piedad Rita Chaves Cabrera.1 Dra. Beatriz Gurrola Martínez. 2 Dr. Ernesto Lucio Leonel. 3 Dr. Adán Casasa Araujo.4Abril 2018

1 Residente del segundo año de la Maestría en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO). 2 Profesora del CESO y profesora de tiempo completo Titular "C" definitivo en la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM. 3 Cirujano Maxilofacial. 4 Director del CESO.

Paciente con maloclusión clase III Tratamiento ortodóntico y quirúrgico bimaxilar

Resumen

Se presenta un paciente de 16 años y 3 meses de edad, cuyo motivo de consulta fue “ortodoncia”. En el análisis clínico se diagnosticó como clase I esquelética, hiperdivergente, clase III molar bilateral, clase III canina bilateral, apiñamiento leve superior e inferior, con overjet y overbite 0, mordida cruzada en los dientes 22, 23 y 25, línea media inferior desviada hacia la izquierda y mordida cruzada unilateral. El tratamiento consistió en una fase pre-quirúrgica de alineación, nivelación, descompensación dental y tripodismo; una fase quirúrgica para realizar la osteotomía sagital de la rama bilateral y la Lefort 1, y una fase posquirúrgica para el detallado y retención. La aparatología utilizada fueron brackets Roth 0.022×0.028, bandas en 6's y 7's superiores e inferiores, con tubos punteables y vástagos quirúrgicos crimpables. La retención estuvo a cargo de un fijo anteroinferior de 3 a 3, termoformado inferior y circunferencial superior. El tiempo del tratamiento activo fue de 2 años y 11 meses.

Palabras clave: ortodoncia prequirúrgica, descompensación dental, vástagos, osteotomía sagital de la rama bilateral, Lefort 1.

El tratamiento quirúrgico de las deformidades dentofaciales inició a mediados del siglo XIX con las osteotomías LeFort. Actualmente se realizan numerosas modificaciones a este procedimiento quirúrgico en sus diferentes niveles (Le Fort I, II y III), mismas que van desde los medios de fijación hasta el diseño, con excelentes resultados. Por ejemplo, Urban1 y Cheung2 señalan que es esencial y de uso rutinario para el cirujano maxilofacial cuando se quiere realizar tratamiento en pacientes con algún tipo de anomalía dentofacial, entendiéndose ésta como la condición en la cual el esqueleto facial se encuentra significativamente diferente de lo normal, existe una maloclusión y la apariencia facial se ve afectada, por lo cual es importante tener en cuenta los cambios tanto en tejidos duros como en blandos para lograr una correcta armonía facial.3

La cirugía ortognática es un conjunto de procedimientos quirúrgicos encaminados al reposicionamiento de los componentes dentales y esqueléticos de la cara para ofrecer al paciente una adecuada función y estética; el cirujano maxilofacial es el encargado de realizarla.4 Proffit considera que los problemas esqueléticos en las maloclusiones clase III son causados en igual proporción por el maxilar superior que por la mandíbula; al crecimiento mandibular se le han asociado causas de respiración, postura, estimulación, entre otras, y a la deficiencia maxilar se le han asociado causas no conocidas.

Para Proffit la etiología en las maloclusiones es un campo de la odontología que está por definir.5-7 Por otra parte, el uso o no de antibióticos en forma profiláctica en cirugía ortognática continúa siendo controversial, aunque estudios como el realizado por Robben sugieren que esta conducta debe convertirse en uso rutinario en este tipo de procedimientos. En cuanto a las implicaciones en el desarrollo y adaptabilidad psicosocial de los individuos y los beneficios de los tratamientos ortodóncicos-ortognáticos, éstos se pueden resumir en tres aspectos fundamentales: mejoramiento sustancial en la estética facial y dentoalveolar, mejoría en la función del aparato masticatorio y beneficio en las características psicosociales y calidad de vida, lo que para muchos pacientes constituye un cambio fundamental en su autoestima y adaptabilidad en su entorno social. 8-11

La cirugía ortognática bimaxilar es un conjunto de técnicas de cirugía ortognática mínimamente invasivas; es una modificación de la osteotomía sagital bilateral de mandíbula, con pequeñas incisiones que respetan los tejidos y los pedículos vasculares; permite reducir los tiempos de la cirugía y la intensidad del trauma quirúrgico y, en consecuencia, disminuir sensiblemente el tiempo de estancia hospitalaria y acelerar la reincorporación del paciente a su vida normal.11 La característica principal de este tipo de maloclusiones es la inconformidad del paciente con su perfil (tejidos blandos y duros) y la falta de conocimientos por parte del odontólogo que trata estas anomalías.12

Figura 1. Sonrisa inicial (frente).
Figura 1. Sonrisa inicial (frente).

En el prognatismo mandibular, retrusión maxilar o una combinación de ambas es necesario un diagnóstico preciso por medio de una cefalometría y otros estudios.13,14 El cirujano maxilofacial debe entender y coincidir desde el punto de vista ortodóncico con el plan de tratamiento y con el ortodoncista para identificar los objetivos ortodóncicos prequirúrgicos y conocer las limitaciones de la cirugía ortognática. Los resultados satisfactorios dependen de un buen diagnóstico y plan de tratamiento de la deformidad dentofacial, y de una buena integración de los conocimientos entre los profesionales implicados; de otro modo, los errores en la planificación del caso darán al traste con el éxito esperado y conllevarán a la frustración, tanto del paciente como del personal a cargo.15,16

Figura 2. Perfil inicial.
Figura 2. Perfil inicial.

Reporte del caso

Se presenta un paciente de 16 años y 3 meses de edad, quien refiere que acude a consulta por ortodoncia.

Estudios de inicio

En las fotografías intraorales se muestran las relaciones molares clase III y las relaciones caninas clase III bilaterales (Figuras 3 y 4), overjet y overbite 0, línea media inferior dental desviada hacia la izquierda, mordida cruzada unilateral y diastema entre incisivos centrales. (Figura 5)

Figura 3. Lateral derecha inicial.
Figura 3. Lateral derecha inicial.
Figura 4. Lateral izquierda inicial.
Figura 4. Lateral izquierda inicial.
Figura 5. Frente inicial.
Figura 5. Frente inicial.

En la radiografía lateral de cráneo se observa proclinación de los incisivos superiores y retroinclinación de los incisivos inferiores del paciente debido a la compensación de los pacientes clase III esquelética (Figura 6).

Figura 6. Radiografía lateral de cráneo inicial.
Figura 6. Radiografía lateral de cráneo inicial.

En la radiografía panorámica se muestra la presencia de los terceros molares; indicar la extracción ayudó al paciente en la preparación prequirúrgica de la cirugía. (Figura 7)

Figura 7. Radiografía panorámica inicial.
Figura 7. Radiografía panorámica inicial.

Objetivo del tratamiento

Corrección del perfil facial, del apiñamiento maxilar y mandibular, descompensación dental, obtención de tripoidismo (estabilidad oclusal), descruzamiento de mordida de 22, 23 y 25, obtención de clase I molar bilateral, clase I canina bilateral, corrección de overjet y overbite, mejoramiento de las líneas medias dentales, de las relaciones esqueléticas y del estado periodontal, lograr la correcta intercuspidación, guía de desoclusión canina y guía incisiva, exodoncia de los terceros molares, realizar osteotomía sagital de rama bilateral y Lefort 1, gingivoplastía y colocación de resina en los caninos 13 y 23.

El tratamiento consistió en tres fases: una prequirúrgica, de alineación y corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, nivelación (descompensación dental) y tripodismo (estabilidad oclusal) utilizando brackets Roth 0.022×0.028, vástagos quirúrgicos ubicados interdentalmente superior e inferior en acero 19×25; una fase quirúrgica, para el avance maxilar de 5 mm y retroceso mandibular de 5 mm, y la fase posquirúrgica, de detallado y retención.

Estudios de progreso

Fueron realizados después de 1 año y 4 meses del inicio del tratamiento. En la radiografía lateral de cráneo se ven las placas utilizadas para consolidar la fijación del maxilar y la mandíbula y la corrección de las relaciones esqueléticas (Figura 8). Se aprecia el material de osteosíntesis en posición y función del posquirúrgico con las placas en L para la fijación de la osteotomía LeFort, con los tornillos bicorticales para la fijación de la osteotomía sagital de rama bilateral. (Figura 9) En la radiografía panorámica del posquirúr­gico se observa la ausencia de los terceros molares (Figura 10), con el material de osteosíntesis, 4 placas en L en maxilar superior y 6 tornillos bicorticales en región de ángulo mandibulares de manera bilateral.

Figura 8. Lateral de cráneo inicial.
Figura 8. Lateral de cráneo inicial.
Figura 9. Lateral de cráneo final.
Figura 9. Lateral de cráneo final.
10a. 10b.
Figura 10. Panorámicas de progreso y final.

En las fotografías intraorales de progreso se observa la coincidencia de las líneas medias, con una mordida borde a borde, overjet y overbite de 0 (Figura 11) y la obtención de las relaciones clases I caninas y molares, pero aún sin conseguir el overjet y overbite adecuados. (Figuras 12 y 13)

Figura 11. Frente (progreso).
Figura 9. Lateral de cráneo final.
Figura 12. Lateral derecha (progreso).
Figura 9. Lateral de cráneo final.
Figura 13. Lateral izquierda (progreso).
Figura 9. Lateral de cráneo final.

Para la obtención de la máxima intercuspidación y el adecuado paralelismo radicular se utilizaron arcos de acero, así como la oclusión funcional con el detallado rectangular 0.019×0.025 superior e inferior, dobleces de primer, segundo y tercer orden y elásticos en delta, triángulo y espagueti.

Resultados

El tiempo total de tratamiento fue de 2 años y 11 meses. Se lograron los objetivos planteados, con la corrección del perfil facial. (Figura 14)

14a. 14b.
Figura 14. Perfil inicial y final.

En las fotografías intraorales finales se ve la clase I molar y canina bilateral, comparando el inicio y final del tratamiento. (Figura 15)

15a. 15b.
Figura 15. Lateral izquierda inicial y final.

Se logró la corrección del overjet 2 mm, overbite 20%, cierre de diastema, líneas medias y la corrección del 22, 23 y 25, lo que se observa en las comparativas de inicio y final del tratamiento. (Figura 16)

16a. 16b.
Figura 16. Frente inicial y final.

En la sobreimposición del componente craneofacial inicio-final (colores negro-rojo respectivamente), se observa un paciente con retroceso mandibular de 5 mm, avance maxilar de 5 mm y protrusión labial debido al crecimiento mandibular. (Figura 17)

Figura 17. Sobreimposición inicio-final.
Figura 17. Sobreimposición inicio-final.

Finalmente se colocaron los retenedores: combinado con circunferencial en superior tipo Hawley (Figura 18) y fijo en inferior de 33 a 43. (Figura 19)

Figura 18. Frente de retenedor.
Figura 18. Frente de retenedor.
Figura 19. Retenedor fijo inferior de canino a canino.
Figura 19. Retenedor fijo inferior de canino a canino.

Discusión

La modificación en el diseño de la osteotomía LeFort I para el avance y ascenso del maxilar en casos de hipoplasia evita la secuela de la mordida abierta anterior. La cirugía es el tratamiento a tomar cuando no es posible solucionar con ortodoncia las diferencias de tamaño y de posición entre ambos maxilares, siendo por lo regular en adultos.2,12 En el caso de este paciente adolescente la mejor estrategia fue realizar la cirugía antes de la finalización del crecimiento. No es necesario esperar hasta los 18 o 20 años para la cirugía de la mandíbula. Es imprescindible una colaboración multidisciplinaria para que la cirugía ortognática produzca resultados estéticos faciales, al tiempo que se corrige la mala oclusión dental.15

Conclusión

La cirugía ortognática puede ser utilizada para mejorar un amplio espectro de deformidades congénitas, de desarrollo y ad­quiridas. En el Centro de Estudios Su­periores de Ortodoncia (CESO) se realiza un análisis cuidadoso, que incluye los tejidos blandos, con exámenes clínicos, radiografías, evaluación dental y esquelética, con modelos de estudio. El trabajo interdisciplinario en equipo es indispensable en la formulación del plan de tratamiento.

Referencias

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  2. Cheung LK, Fung SC, Samman TLIN. Posterior maxillary anatomy: complications for Le Fort I osteotomy. Int J Oral Maxillofac Surg. 1998;27:346-51.
  3. Garagiola U, Valentino O, Hofele C. Effects of bimaxillary orthognatic surgery on the soft tissues. J Oral Maxillofac Surg. 1999;28(sup 1):87.
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