Terapéutica endodóntica para prevenir la osteorradionecrosis en pacientes sometidos a radioterapia de cabeza y cuello

por C.D. César Gallardo González.¹Dr. Enrique Hinojosa Cerbon.²C.D. María Isabel Aguilar Espino.³C.D. Araceli Huerta Guzmán.⁴JUlio 2017

¹ Especialista en Endodoncia. Coordinador de Enseñanza del Servicio de Estomatología del Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga.² Jefe del Servicio de Estomatología del Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga.³ Especialista en Endoperiodoncia. Médico adscrito al Servicio de Estomatología del Hospital General de México Dr. Eduardo Liceaga.⁴ Especialista en Endodoncia. Práctica privada. Experiencia de 20 años en atención de pacientes con cáncer. 

Terapéutica endodóntica para prevenir la osteorradionecrosis en pacientes sometidos a radioterapia de cabeza y cuello

Resumen

El cáncer de cabeza y cuello es sin lugar a dudas una enfermedad temible. Engloba una serie de neoplasias que afectan distintos órganos, estructuras y tejidos que por la complejidad anatómica de la región, representan todo un desafío en su diagnóstico y plan de tratamiento. Un denominador común de estas patologías es el grado tan alto de mutilación y deformidad que provocan, tanto el mismo padecimiento como las terapias empleadas en su solución.

El tratamiento del cáncer de cabeza y cuello es multidisciplinario, pues intervienen profesionistas tales como oncólogos, cirujanos, odontólogos, psicólogos, tanatólogos, fisioterapeutas, enfermeras y trabajadores sociales. El paciente es sometido a procedimientos quirúrgicos, de quimioterapia y de radioterapia, solos o en combinación, lo que trae consigo numerosas secuelas según la terapia empleada.

El objetivo del presente artículo es describir los efectos secundarios de la radioterapia en cavidad bucal, principalmente en lo referente a la osteorradionecrosis, haciendo énfasis en la prevención, en la cual juega un papel muy importante la terapia endodóntica.

Radiación ionizante

Es aquella radiación con energía suficiente para ionizar la materia, extrayendo los electrones de sus estados ligados al átomo.⁸ Puede provenir de sustancias radiactivas que emiten dichas radiaciones de forma espontánea, o de generadores artificiales como los aceleradores de partículas o los rayos X.

Las radiaciones ionizantes interactúan con la materia viva, produciendo diversos efectos. Son más dañinas para las células que se reproducen rápido; las células cancerosas se reproducen a mayor velocidad que las normales, por lo que son radiosensibles.⁸ (Figura 1)

Figura 1. Acción de la radiación ionizante sobre un átomo.
Figura 1. Acción de la radiación ionizante sobre un átomo.

Radioterapia

La radioterapia se usa en el tratamiento de algunas neoplasias malignas basándose en el efecto selectivo y citotóxico de las radiaciones ionizantes sobre las células tumorales, ya que éstas son inmaduras, mal diferenciadas y en constante crecimiento. La aplicación de la radioterapia requiere de varias etapas para asegurar la precisión en la administración de las radiaciones. Realizando un hiperfraccionamiento de la dosis, el paciente lo tolera mejor, se evita eliminar las células en interfase y se logra la repoblación, recuperándose los tejidos normales.

En casos de cáncer de cabeza y cuello se aplica una dosis total de radiación entre 5,000 y 8,000 centigrays (cgy) en 30 fracciones, con administración diaria, 5 días a la semana. La dosis tumoral específica se basa en el volumen del tumor, histología y localización.

El efecto biológico de las radiaciones sobre las células tumorales se basa en la producción de ionizaciones y excitaciones en las macromoléculas, daños a las estructuras de las proteínas, oxidación de lípidos y daños al ADN, provocando la muerte celular.

La radiosensibilidad de la célula depende de la etapa del ciclo de reproducción de ésta al momento de la radiación y es directamente proporcional a la actividad mitótica e inversamente proporcional al nivel de especialización. El objetivo es irradiar el tumor en el momento indicado para lograr el máximo efecto de la radiación. (Figura 2)

Figura 2. Acelerador lineal de partículas.
Figura 2. Acelerador lineal de partículas.

Los efectos biológicos de la radiación son acumulativos; el tejido irradiado empeora con el tiempo a consecuencia de los efectos tardíos o crónicos, como la fibrosis y la oclusión vascular. Esto provoca lo que se conoce como tejido 3H: hipovascular, hipocelular e hipóxico. Existe un espacio de tiempo, denominado por algunos autores como periodo de ventana, ubicado entre la desaparición de la mucositis y la dermatitis producida por la radiación, y la aparición del tejido tres H, considerado entre los seis meses siguientes a la terapia.¹⁰

Entre las complicaciones más frecuentes que provoca la radioterapia de cabeza y cuello se encuentran las siguientes:

  • En vasos sanguíneos: inflamación, degeneración y necrosis del endotelio, endarteritis proliferativa y vasculitis necrotizante.
  • Hipogeusia (disminución del sentido del gusto).
  • En hueso: necrosis.
  • En cavidad bucal: xerostomía, mucositis, dermatitis, trismus, caries radiogénica, pulpitis y necrosis pulpar, periodontitis, necrosis de tejidos blandos y osteorradionecrosis.

A continuación se dará una breve descripción de algunas de éstas.

Hipogeusia

La reducción del sentido del gusto puede manifestarse desde las dos semanas del inicio de la radioterapia y en dosis de 2.5 a 4 grays. Si la dosis es superior a 60 grays, la pérdida puede ser permanente. Por regla general, el gusto se recupera parcialmente antes de 20 o 60 días de finalizado el tratamiento.

Xerostomía

La reducción en la producción de saliva, secundaria a la radioterapia, disminuye uno de los medios protectores naturales de la cavidad oral y condiciona la aparición de caries radiogénica. La xerostomía es una alteración cuantitativa y cualitativa de la saliva producida por el efecto de las radiaciones sobre las glándulas salivales. Los daños ocurren a nivel histológico (degeneración del epitelio acinocanalicular, fibrosis inter e intralobulillar, infiltración de grasa), lo que produce un aumento de la viscosidad y disminución del flujo salival. También se producen daños a nivel bioquímico con elevación de la amilasa, disminución del pH salival, aumento de las concentraciones de sodio y cloro, y descenso del bicarbonato en el fluido salival.⁵

Mucositis

La mucositis puede presentarse en la segunda semana después del inicio de la radioterapia, se va intensificando de forma gradual y dura hasta dos o tres semanas después de la finalización del tratamiento, que coincide con el remplazo celular de la mucosa oral. La radiación provoca degeneración colágena y glandular, hiperplasia y displasia epitelial, lo que produce ardor, dolor y hemorragia, incrementando el riesgo de infección.

Al principio la mucosa afectada se muestra enrojecida y edematosa a consecuencia de la hiperemia. Más adelante experimenta denudación y ulceración, que pueden hacer imposible la alimentación debido al dolor experimentado por el paciente, provocando complicaciones clínicas importantes que pueden ameritar incluso la hospitalización.¹⁰

La mucositis es de difícil control. De manera empírica se emplean medicamentos como los anestésicos tópicos, desinflamatorios, antimicóticos, antibióticos, antisépticos sin alcohol y sustancias que actúan como recubrimientos protectores de la mucosa (antiácidos como el magnesio y aluminio, kaolin, sucralfato y bendamicina). (Figura 3)

Figura 3. Mucositis radiogénica.
Figura 3. Mucositis radiogénica.

Trismus

Puede surgir tras la aparición de fibrosis en los músculos masticatorios y en la cápsula de la articulación temporomandibular. La limitación de la apertura de la mandíbula puede interferir con la capacidad del paciente para mantener una adecuada alimentación e higiene bucal.¹

La fisioterapia con ejercicios activos de la ATM y miorrelajantes musculares durante y después de la radioterapia mejoran la apertura bucal. (Figura 4)

Figura 4. Apertura bucal limitada.
Figura 4. Apertura bucal limitada.

Alteraciones dentales

Caries radiogénica

El riesgo de caries dental en pacientes sometidos a radioterapia aumenta como consecuencia de varios factores, como el daño temporal o permanente de las glándulas salivales, lo que provoca una disminución en la cantidad y calidad de la saliva, pues se reducen las concentraciones de proteínas salivales antimicrobianas y hay pérdida de componentes mineralizantes. Esto inevitablemente conduce a un cambio cariogénico de la flora bucal, predominando el Streptococcus mutans y el Lactobacillus.⁴

La caries radiogénica presenta una distribución topográfica característica en la región cervical de los dientes, y como es de evolución rápida, favorece la amputación de las coronas dentales. Es poco lo que se puede hacer para frenar los efectos de la caries en la etapa posradiactiva; sin embargo, el papel del flúor tópico como profiláctico en la etapa prerradiación puede ser de ayuda. (Figura 5)

Figura 5. Localización dental característica de la caries radiogénica.
Figura 5. Localización dental característica de la caries radiogénica.

Pulpitis y necrosis pulpar

Una de las consecuencias más importantes que provoca la radioterapia en los dientes es la patología pulpar. Se destruyen los odontoblastos y se forma una fibrosis pulpar. Aunado a esto, la caries radiogénica agrega infección bacteriana en la pulpa, inflamación, microabscesos y finalmente necrosis. 

Considerando que la radiación afecta simultáneamente a todos los dientes existentes en boca, provocando la consecuente necrosis pulpar, es de esperar que también se formen de manera simultánea múltiples abscesos periapicales agudos, lo que complica seriamente el estado clínico de los pacientes.⁴ (Figura 6)

Figura 6. Afectaciones pulpares de la radiación.
Figura 6. Afectaciones pulpares de la radiación.

Osteorradionecrosis de los maxilares

Es la más grave complicación de la radioterapia. Constituye una necrosis ósea consecutiva a la radiación, la cual se presenta como un área de hueso expuesto dentro del campo irradiado que no cicatriza. Fisiológicamente existe una disminución en el número y calibre de los vasos sanguíneos del periodonto, periostio, hueso y médula ósea. Se forma un tejido 3H (hipovascular, hipocelular e hipóxico) que pierde capacidad de regeneración y reparación. Cualquier lesión supone un grave riesgo. Es más frecuente en la mandíbula que en el maxilar debido a la densidad ósea. Se ha observado que los pacientes edéntulos presentan menor riesgo de desarrollarla.

Existen ciertas condiciones que predisponen a un paciente radiado a presentar osteorradionecrosis de los maxilares:

  1. Dosis totales de radiación superiores a 6,500 cgy.
  2. Traumatismos óseos por exodoncias o procedimientos quirúrgicos.
  3. Heridas mal cicatrizadas al momento de la radioterapia.
  4. Prótesis y dentaduras mal ajustadas que generen irritación constante en mucosa y reborde alveolar.
  5. Infecciones dentales u óseas al momento de recibir radioterapia.

Manifestaciones clínicas de la osteorradionecrosis de los maxilares

  1. Dolor intenso que se ha mantenido por semanas o meses.
  2. Mal aliento.
  3. Alteración del sentido del gusto.
  4. Áreas de hueso expuesto que no ha cicatrizado en meses.
  5. Osteomielitis refractaria a los antibióticos con presencia de fístulas y secuestros óseos.
  6. Abscesos en tejidos blandos.
  7. Trismos.

Radiográficamente se observa pérdida del trabeculado óseo, zonas radiopacas de aspecto moteado, zonas de reabsorción ósea y formación de secuestros óseos.

Tratamiento

Una vez establecida la osteorradionecrosis de los maxilares, resulta muy difícil su manejo y control. Existen dos tipos de terapias:

  1. Terapia conservadora: antibioticoterapia, curetajes y eliminación de secuestros óseos y tejidos necróticos. Aplicación de terapia con oxígeno hiperbárico, que induce angiogénesis y celularidad fibroblástica en el tejido irradiado, aumentando los niveles de oxígeno hasta en un 85%, incrementando la probabilidad de cicatrización.⁷
  2. Terapia radical: cuando se han agotado todas las alternativas de la terapia conservadora, lo cual ocurre en un alto porcentaje de los casos, se recurre a procedimientos quirúrgicos para realizar maxilectomías y hemimandibulectomías a fin de eliminar todo el tejido afectado.

El pronóstico de la osteorradionecrosis es malo, pues resulta prácticamente imposible la regeneración del tejido necrosado, siendo la cirugía la única opción viable. Esta situación nos conduce a considerar la prevención como el arma más efectiva para evitar que se presente esta patología.

Prevención de la osteorradionecrosis de los maxilares

El paciente que es candidato a recibir radioterapia de cabeza y cuello debe ser sometido a una exploración minuciosa de la cavidad oral, a fin de tener un diagnóstico preciso de cada parte de su boca y tratar cualquier patología que se descubra.

La etapa previa a la radioterapia es el momento ideal para poder determinar qué dientes pueden ser restaurados y cuáles no, con la finalidad de realizar las exodoncias necesarias, así como cirugía oral, con al menos tres semanas de anticipación para lograr una adecuada cicatrización. Se deben realizar los tratamientos odontológicos que requiera el paciente, tales como eliminación de caries, de sarro dental, de posibles bolsas periodontales y de cualquier prótesis, dentadura o borde filoso que pueda ocasionar irritaciones o lesiones en la mucosa. Es muy importante enfatizarle al paciente que debe cumplir con una higiene oral escrupulosa, así como acudir a revisiones frecuentes para aplicación tópica de flúor.

La situación cambia radicalmente en las etapas de irradiación y posradiación. Como ya se ha mencionado, el tejido óseo irradiado es 3H, por lo que al no tener capacidad de regeneración, las exodoncias y cualquier otro procedimiento que implique trauma a estos tejidos deben evitarse hasta por un periodo de 10 años posteriores a la radioterapia. (Figura 7)

Figura 7. Osteorradionecrosis de los maxilares.
Figura 7. Osteorradionecrosis de los maxilares.

Terapia endodóntica

Como se ha visto, la prevención es la forma más efectiva de evitar la aparición y las secuelas de la osteorradionecrosis. La etapa previa a la radioterapia es la ideal. Sin embargo, la realidad demuestra que la mayoría de los pacientes acuden en las etapas de irradiación y posradiación, cuando la permanencia de los dientes en cavidad oral es crucial.

Es en este escenario en el que las lesiones al tejido óseo de cavidad bucal están completamente restringidas, donde la terapia endodóntica es la única alternativa para controlar las infecciones de origen dental. Sin embargo, la técnica para realizar el tratamiento endodóntico en pacientes radiados presenta diferencias en relación con la técnica convencional.

En primer lugar, la indicación más importante para realizar un tratamiento endodóntico convencional es que el diente tenga un pronóstico favorable tanto para su restauración como para la función dentro de boca. En cambio, en los pacientes radiados no aplica esta indicación, pues el objetivo más importante es evitar a toda costa la exodoncia, por lo que es común realizar los tratamientos endodónticos en restos radiculares. 

Uno de los preceptos establecidos y aceptados universalmente para garantizar la asepsia y el éxito de la terapia endodóntica es el aislamiento absoluto del campo operatorio. Sin embargo, esto no aplica en este tipo de pacientes, pues resulta técnicamente imposible colocar la grapa por dos razones: 1) la escasa o nula estructura coronaria dental remanente, y 2) la grapa puede provocar lesión en tejidos blandos, periodonto y hueso alveolar. Por lo anterior, el tratamiento se realizará con aislamiento relativo. (Figura 8)

Figura 8. Restos radiculares que requieren terapia endodóntica.
Figura 8. Restos radiculares que requieren terapia endodóntica.

Es de suma importancia lograr una longitud de trabajo ideal mediante una adecuada conductometría, para evitar perforaciones y proyección de restos pulpares necróticos al periápice, por lo que se sugiere el uso de localizadores apicales electrónicos que utilizados en combinación de radiovisiógrafo reducen el número de radiografías empleadas durante el tratamiento en un área excesivamente radiada. (Figura 9)

Figura 9. Localizador electrónico de ápices.
Figura 9. Localizador electrónico de ápices.

El trabajo biomecánico debe realizarse con absoluto control de los instrumentos, particularmente en el caso de sistemas rotatorios, para evitar accidentes que involucren perforaciones hacia el periodonto. Se recomienda cubrir al paciente con esquemas antibióticos que se adecúen a cada caso en particular. Las soluciones irrigantes cáusticas deben emplearse con cuidado, formando un tope apical en el conducto radicular para evitar que se proyecten al periápice. De igual forma, la técnica empleada para la obturación de los conductos radiculares debe prevenir la sobreobturación de material en la zona periapical.

Es muy útil el uso de apósitos intraconductos con hidróxido de calcio puro y agua bidestilada entre cita y cita durante la terapia endodóntica, a fin de lograr la neutralización de los conductos radiculares gracias a la acción bactericida del compuesto, por su pH alcalino. Esta simple acción reduce en forma considerable las agudizaciones infecciosas, frecuentes en este tipo de pacientes.

Caso clínico 1

Paciente masculino de 76 años de edad, con diagnóstico de carcinoma epidermoide de reborde alveolar mandibular izquierdo, sometido a 30 sesiones de radioterapia para hacer un total de 5,000 cgy, como terapia coadyuvante a la hemimandibulectomía y quimioterapia.

La radiación provocó pulpitis irreversible y necrosis pulpar en el primer molar inferior derecho, premolares superiores derechos y canino, lateral y central superiores izquierdos, que por consiguiente requirieron de tratamiento endodóntico. (Figuras 10 y 11)

Figura 10.
Figura 10.
Figura 11.
Figura 11.

Caso clínico 2

Paciente masculino de 58 años de edad con diagnóstico de carcinoma epidermoide de ala de la nariz, sometido a radioterapia coadyuvante al tratamiento quirúrgico y quimioterapia, que provocó alteraciones pulpares en incisivos centrales inferiores que prácticamente eran restos radiculares, segundo molar inferior derecho y dientes anteriores superiores. (Figuras 12 y 13)

Figura 12.
Figura 12.
Figura 13.
Figura 13.

Conclusión

A la luz de lo expuesto hasta ahora, queda claro que es muy importante el papel que juega el odontólogo como parte del equipo multidisciplinario que interviene en la atención de pacientes con cáncer de cabeza y cuello, especialmente los que son sometidos a radioterapia, que sin lugar a dudas provoca una serie de secuelas o complicaciones importantes, siendo la más grave la osteorradionecrosis de los maxilares. La experiencia ha demostrado que una vez establecida esta patología, resulta sumamente difícil su control, haciendo de la prevención la mejor opción para mantenerla a raya.

La endodoncia como especialidad odontológica es clave para evitar la aparición de la osteorradionecrosis, pues permite el mantenimiento de los dientes en boca cuando la exodoncia no es factible. El tratamiento endodóntico en este tipo de pacientes es complejo, por lo que requiere de especialistas capaces y comprometidos. Es lamentable que la mayoría de los profesionistas rechacen brindar atención a estos enfermos, pues utilizan como excusa el no poseer la preparación adecuada para ello. Los autores deseamos que el presente artículo sirva como motivación para profundizar en el conocimiento de este grupo de pacientes y eliminar el temor que provoca su tratamiento.

Es una gran satisfacción aportar nuestro granito de arena para brindar un poco de alivio al sufrimiento que representa el sobrellevar día con día este padecimiento.

Referencias

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  2. Endodontic treatment in patients irradiated on the head and neck region. Rev Asocc Paul Cir Dent. 57(1):43-6.
  3. Epstein JB, Wong FL, Stevenson-Moore P: Osteorradionecrosis: clinical experience and a proposal for classification. J O Maxillofac Surg. 1987;45(2):104-10.
  4. Hong CH, Napeñas JJ, Hodgson BD, et al. A systematic review of dental disease in patient undergoing cancer therapy. Support Care Cancer. 2010;18(8):1007-21.
  5. Jensen SB, Pedersen AM, Vissink A, et al. A systematic review of salivary gland hypofunction and xerostomia induced by cancer therapies: prevalence, severity and impact on quality of life. Support Care Center. 2010;18(8):1039-60.
  6. Lalla RV, Brennan MT, Schubert MM. Oral complications of cancer therapy. In: Yagiela JA, Down FJ, Johnson BS, et al. (eds.). Pharmacology and Therapeutics for Dentistry. 6th ed. St Louis, Mo: Mosby Elsevier. 2011, pp. 782-98. 
  7. Myers RA, Marx RE. Use of hyperbaric oxygen in postradiation head and neck surgery. NCI Monogr. 1990;(9):151-7.
  8. Peterson DE, Doerr W, Hovan A, et al. Osteorradionecrosis in cancer patients: the evidence base for treatment –dependent frequency, current management, strategies and future studies. Support Care Cancer. 2010;18(8):1089-98.
  9. Sonis ST, Woods PD, White BA. Oral complications of cancer therapies. Pretreatment oral assessment. NCI Monogr. 1990;(9):29-32.
  10. Sonis St, Peterson DE, Mc Guire DB (eds.). Mucosal injury in cancer patients: new strategies for research and treatment. J Natl Center Inst Monogr. 2001;(29):1-50.
  11. Teguh DN, Levendag PC, Voet P, et al. Trismus in patients with oropharyngeal cancer: relationships with dose in structures of mastication apparatus. Head Neck. 2008;30(5):622-30.