Análisis de 100,000 tratamientos realizados en una empresa de seguros dentales en México en 2016

por Dra. Adriana Huerta Pérez.¹ Dr. Roberto Gómez García.² Agosto 2017

¹ Gerente de Siniestros, Seguros Centauro. ² Contralor Médico, Seguros Centauro. UNAM Iztacala.

Análisis de 100,000 tratamientos realizados en una empresa de seguros dentales en México en 2016

Resumen

Los seguros dentales son un producto que se vende a empresas, organizaciones, instituciones y público en general para que sus trabajadores gocen de atención odontológica en clínicas y consultorios privados pagando solo una proporción de los tratamientos y en muchos casos sin tener que pagar absolutamente nada.

Un seguro dental típico otorga a los asegurados una consulta inicial de diagnóstico y prevención que incluye exámenes clínicos, fotográficos y radiográficos, profilaxis dental, aplicación de flúor, diagnóstico y plan de tratamiento.

Posterior a esta consulta y derivado del diagnóstico, los odontólogos pueden realizar a los asegurados los tratamientos de operatoria dental que requieran, generalmente sin restricción en su número y solo limitados por las probabilidades de éxito, por lo que deben evitar aquellos que no aporten beneficios reales a los asegurados.

La atención de los menores de 15 años es proporcionada por especialistas en odontología infantil, las cirugías son realizadas por cirujanos bucales o maxilofaciales y los tratamientos de endodoncia por endodoncistas.

Existen productos que cubren algunos tratamientos de prótesis y otros de periodoncia, pero no son los más frecuentes, por lo que en este análisis de datos aparecen en muy baja proporción.

Los tratamientos realizados por los odontólogos son enviados a la aseguradora para su dictamen, existiendo la posibilidad de rechazar el pago cuando los tratamientos no reúnen las características clínicas definidas como adecuadas en el Manual de Políticas, Normas y Procedimientos enviados con anticipación a los odontólogos para su apego a él.

Estudio

Se realizó un análisis tipo minería de datos en el que se exploraron las variables de interés para los autores a efecto de identificar la edad, sexo, parentesco de los asegurados, tratamientos realizados, dientes tratados y motivos de rechazo, todo ello como complemento a los estudios epidemiológicos que describen las necesidades de atención de las personas.

Resultados

A) Población atendida

A lo largo del 2016 se atendieron 29,258 asegurados y se realizaron 100,264 tratamientos, lo que arroja un promedio de 3.42 tratamientos por asegurado atendido.

Se atendieron más mujeres (52.1%) que hombres (47.9%).

El mayor número de asegurados atendidos tenía entre 30 y 34 años de edad, que correspondió al 14.5% del total, casi en la misma proporción que quienes tenían entre 35 y 39 años. Los adultos entre 40 y 44 años ocuparon el tercer lugar con 12.1% del total, y los jóvenes entre 25 y 29 años el cuarto sitio (10.7%); en conjunto, estos cuatro grupos (25 a 44 años) concentraron el 51.8% del total de las atenciones. Después de este importante grupo, el mayor número de pacientes se ubicó entre los 5 y 14 años de edad, reuniendo al 17.4% del total. (Gráfica 1)

Gráfica 1. Población atendida por grupo de edad y sexo.
Gráfica 1. Población atendida por grupo de edad y sexo.

Es importante observar la disminución en la utilización de los servicios a partir de los 35 años hasta llegar a niveles mínimos a los 65 años, lo que es contradictorio porque las necesidades de atención aumentan con la edad. Esta disminución podría explicarse, en parte, porque los tratamientos que se cubren no incluyen tratamientos de prótesis parcial o total, a excepción de unos pocos planes.

En el análisis por parentesco de los usuarios, se observa que los titulares del seguro son quienes hacen más uso de él, seguidos de sus hijos y en tercer lugar los cónyuges. (Tabla 1)

Tabla 1. Población atendida por condición de aseguramiento
Tabla 1. Población atendida por condición de aseguramiento

Es relevante observar que el seguro se utiliza más cuando el titular es un hombre y su cónyuge mujer que cuando la titular es la mujer y el cónyuge es hombre. (Tabla 2)

Tabla 2. Perspectiva de género.
Tabla 2. Perspectiva de género.

B) Tratamientos realizados

Los tratamientos realizados correspondieron a 69 procedimientos distintos según la clasificación Current Dental Terminology (CDT) de la Asociación Dental Americana; de ellos, casi el 30% correspondieron a los paquetes de diagnóstico y prevención que, salvo en casos de emergencia, se otorgan a los asegurados durante la primera consulta. Las obturaciones de dientes posteriores con resina ocuparon el segundo y tercer lugar por su frecuencia, y serían el primero si se consideraran juntas, como correspondería en sentido estricto, pero se separaron por corresponder a distintos CDT. Asimismo, el cuarto sitio lo ocuparon las radiografías periapicales y el quinto las obturaciones con amalgama, con menos del 5% del total; años atrás ocupaban los primeros lugares por su frecuencia. (Tabla 3)

Tabla 3. Tratamientos realizados durante 2016 por frecuencia.
Tabla 3. Tratamientos realizados durante 2016 por frecuencia.

Al analizar por grupo (primer dígito de los CDT), se comprueba que la mayor cantidad de tratamientos fueron restauradores (operatoria dental y prótesis individual); en segundo lugar, de prevención; en tercero, cirugías, y en menor magnitud, diagnóstico y endodoncia. (Tabla 4)

Tabla 4. Tratamientos realizados por grupo.
Tabla 4. Tratamientos realizados por grupo.

C) Análisis por dientes tratados

El 91% de los tratamientos se realizaron en dientes permanentes, y de ellos, los superiores en mayor proporción (49.9% del total) que los inferiores (41.2%), diferencia mínima pero significativa.

Los órganos dentarios que requirieron más tratamientos fueron los primeros molares inferiores, seguidos de los superiores; en conjunto, estos cuatro dientes recibieron más de la cuarta parte de los tratamientos realizados durante el año.

Los segundos molares también recibieron una importante cantidad de tratamientos, y de ellos, en mayor magnitud los inferiores.

En conjunto, los primeros y segundos molares permanentes reúnen casi la mitad del total de tratamientos realizados. (Tabla 5)

Tabla 5. Tratamientos realizados por órgano dentario (dientes permanentes).
Tabla 5. Tratamientos realizados por órgano dentario (dientes permanentes).

El tercer grupo fueron los terceros molares inferiores, seguidos de tres premolares superiores, luego los terceros molares superiores y el resto de premolares. Los incisivos superiores recibieron el 5.2% del total de tratamientos.

Dentición temporal

En la dentición temporal se presenta un comportamiento similar al de los dientes permanentes, como se observa en la Tabla 6, donde destaca que los segundos molares temporales recibieron el mayor numero de tratamientos, seguidos por los primeros molares y los incisivos centrales superiores; el resto de dientes temporales presentan tendencias heterogéneas, por lo que no se analizaron de manera grupal; además, por los reducidos números de tratamientos recibidos, todos ellos con 3% o menos.

Tabla 6. Tratamientos realizados por órgano dentario. Dientes temporales.
Tabla 6. Tratamientos realizados por órgano dentario. Dientes temporales.

D) Evaluación de la calidad

El 87.8% de los tratamientos se pagaron a los odontólogos que los realizaron porque reunían las características clínicas y administrativas necesarias para su revisión y dictamen por parte de los odontólogos auditores de la empresa.

De los tratamientos que no se pagaron, solo 13.4% (que corresponde al 1.6% del total) se rechazaron por motivos clínicos, como restauraciones desajustadas y obturación de conductos radiculares sobrepasada o corta, principalmente.

Gráfica 2. Pagos y rechazos de tratamientos.
Gráfica 2. Pagos y rechazos de tratamientos.

Conclusiones

  • En promedio se realizaron 3.4 tratamientos por asegurado atendido.
  • Los tratamientos realizados por los odontólogos a los asegurados se caracterizan por su excelencia clínica y por un enfoque preventivo y restaurador.
  • Los principales usuarios son hombres y mujeres titulares del seguro, sus hijos y sus cónyuges, con una enorme diferencia cuando el titular es hombre que cuando es mujer.
  • Los adultos jóvenes y los niños son quienes solicitan más atención odontológica, en contraste con los adultos medianos y mayores, quienes asisten con menor frecuencia.
  • Los tratamientos que más se realizan son las obturaciones de dientes posteriores con resina, en detrimento de las obturaciones con amalgama, que ocupan un sitio muy reducido.
  • La mayoría de los tratamientos se realizan en dientes permanentes, principalmente en primeros y segundos molares.
  • En la dentición infantil son los segundos molares los que reciben más tratamientos, seguidos de los primeros molares.