< PreviousDentista y Paciente26 Calidad y dirección L as deformidades dentofaciales, se asocian a un 4% de la población, las cuales necesitan un manejo de plan de tratamiento ortodóncico- quirúrgico para finalmente ser corregidas, entre las deformidades dentofaciales más comunes, que requieren un tratamiento quirúrgico son las clases II y III esqueléticas severas, además de las discrepancias esqueléticas verticales. Estas indicaciones se presentan en pacientes que ha cesado el crecimiento. 1 Entre los pacientes que recurren al manejo ortodóncico-quirúrgico, se encuentran aquellos pacientes con clasificación de clase III esquelética. 2 Se ha reportado que los pacientes que son clase III, se llevan a cabo valoraciones por parte de las especialidades del servicio de ortodoncia y cirugía, en búsqueda de un tratamiento optimo, en comparación a los pacientes clase II, que no recurren a valoraciones. 2 Los pacientes clase III, según lo descrito por Proffit et al., reportaron que de 20% de los pacientes presentan un exceso mandibular, el 17% presentan deficiencia del maxilar y el 10% se presentan una combinación de deficiencia maxilar y exceso mandibular. 3 Al presentarse el tipo de maloclusiones clase III, puede llevar a cabo un plan de tratamiento en búsqueda de solventar los problemas dentoalveolares y es- queléticos; sin embargo, en muy pocas ocasiones puede ser tratado solo con ortodoncia, de modo que las clases III severas se debe contemplar el manejo de discrepancias mayores, mediante protocolos de tratamiento combinado de ortodoncia y cirugía, mediante procedi- mientos de cirugía ortognática maxilar, mandibular o bimaxilar. 4 En la evaluación de un tratamiento ortodóncico se deben considerar múltiples puntos para la búsqueda de la elección adecuada en combinación de ortodoncia y cirugía, entre los que influyen que los pacientes presenten ángulos de ANB menores a -4° y los incisivos mandibulares con retroclinaciones menores a 83°, son más propensos a tener tratamiento ortodóncico-quirúrgico que tratamiento ortodóncico convencional. 5 Un estudio más reciente concluyó que los pacientes quirúrgicos podrían ser distinguidos de los no quirúrgicos basándose en las medidas del Wits, la relación de longitud maxilar/mandíbula, el ángulo goníaco y la distancia silla-nasion.6 El crecimiento concluye, en el caso de los hombres a lo 17 años y en las mujeres a los 15 años, aproximadamente en ambos casos. Aunque se presenta un crecimiento tardío mandibular, el cual puede presen- tarse a los 20 años de edad. Se llevó a cabo una investigación, evaluaciones llevadas a cabo por especialistas en ortodoncia, realizaron una medición, donde conclu- yeron que la edad más temprana para llevar acabo el procedimiento quirúrgico en combinación con ortodoncia, es a los 14 años 9 meses, para las mujeres y 16 años 5 meses para los hombres. 7,8 El manejo terapéutico para un paciente adulto que presenta maloclusión clase III esquelética, se resuelve mediante la descompensación dentoalveolar, en búsqueda de tripodismo (estabilidad oclusal) para combinar los criterios ortodóncicos-quirúrgicos, de modo que se pueda obtener una oclusión funcional, además de corregir el perfil facial. 9-12 El manejo de la frase prequirúrgica, re- quiere corregir la posición de los incisivos, al colocarlos en sus bases oseas, de modo que se obtenga una corrección quirúrgica óptima. 13,14 Los objetivos principales del tratamiento ortodóncico-quirúrgico son normalizar el perfil facial, la corrección dentro de un rango de valores normales de los principales parámetros dentoes- queléticos y lograr una adecuada oclusión y función. 15 Durante la planeación del tratamiento ortodóncico-quirúrgico se corrigen las discrepancias anteroposteriores mediante Figura 1. Frente sonriendo. Figura 2. De perfil. Figura 3. Intraoral frente.Maloclusión clase III esquelética el retroceso y avance del maxilar, propi- ciando una autorrotación del plano man- dibular en sentido antihorario. Cuando se requiere el cambio del plano oclusal por consideraciones estéticas, el maxilar y la mandíbula deberán rotar juntos de acuerdo al nuevo plano oclusal definido. 16 La rotación del complejo maxilomandi- bular en sentido de las manecillas del reloj, empleada en el caso de pacientes con patrón de crecimiento hipodiver- gente, provee una buena exposición de los incisivos maxilares y una excelente curvatura del arco en sonrisa y mejora el balance facial del paciente. 17 Caso clínico Reporte del caso clínico, a la consulta se presenta una paciente femenina de 25 años 6 meses de edad, que acude a la consulta por presentar "progna- tismo”. Quien refiere antecedentes de tratamiento ortodóncico por un periodo de 2 años. A la exploración clínica se observa simétrico y dolicofacial, lo cual es confirmado mediante el uso de foto- grafías extraorales de frente (Figura 1). Además de presentar un perfil cóncavo en la fotografía de perfil ( Figura 2 ). Estudios intraorales de inicio se observa la con coincidencia de las líneas media facial (Figura 3), mordida cruzada anterior con overjet de -2 mm y overbite de -2 mm, mordida abierta posterior bilateral ( Figura 3 ). En las fotografías intraorales laterales derecha e izquierda, vemos la clase III canina y la clase III molar, bilaterales, mordida cruzada anterior y mordida abierta bilateral, (Figura 4 y 5). En la valoración de las fotografías intrao- rales, en la oclusal superior, observamos forma de arco oval (Figura 6), en la fotografía intraoral oclusal inferior se Figura 4. Vista lateral izquierda intraoral. Figura 5. Vista lateral derecha intraoral.Dentista y Paciente28 Calidad y dirección corrección de la hiperplasia mandibular, corrección del perfil facial, lograr tripo- dismo (estabilidad oclusal), corrección del apiñamiento leve mandibular, obtener clase I molar bilateral, obtener clase I canina bilateral, corregir la mordida cru- zada anterior y mordida abierta posterior bilateral, mantener las líneas medias dentales, lograr overjet y overbite, lograr correcta intercuspidación, lograr guía de desoclusión canina e incisiva y mejorar el estado periodontal. El plan de tratamiento: Se realizó en 3 fases, fase prequirúrgica: retiro de aparatología de tratamiento previo, alineación, nivelación (descom- pensación dental), tripodismo (estabilidad oclusal), mediante el uso de brackets prescripción Roth 0.022" x 0.028", vás- tagos quirúrgicos abiertos de 2 mm de longitud, bandas en 6´s y 7´s, con tubos punteables para 6´s y 7´s, fase quirúrgica: cirugía mandibular, fase posquirúrgica: detallado y retención, mediante el manejo de retenedores tipo circunferenciales superior e inferior. Estudios de progreso La paciente mantiene líneas medias coincidentes, se mantiene dolicofacial ( Figura 10 ) y perfil cóncavo ( Figura 11 ). Estudios intraorales de progreso Se genera desviación de la línea media dental inferior 2 mm hacia la izquierda Figura 6. Oclusal superior. Figura 7. Oclusal inferior. Figura 8. Radiografia lateral de cráneo. aprecia la forma triangular de la arcada inferior y el apiñamiento leve anterior (Figura 7). Estudios radiográficos de inicio, la ra- diografía lateral de cráneo de inicio nos muestra la clase III esquelética, patrón de crecimiento hiperdivergente, las in- clinaciones de los incisivos superiores e inferiores, incisivos superiores e inferiores retroclinados (Figura 8). En su radiografía panorámica, observamos 28 dientes permanentes con ausencia de los órganos dentales 18, 28, 38 y 48, así como también una adecuada proporción corona raíz (Figura 9). Los objetivos del tratamiento fueron, corrección de las relaciones esqueléticas, Figura 9. Radiografía panorámica. Figura 10. Frente sonriendo progreso. Figura 11. Perfil progreso. El manejo de la frase prequirúrgica, requiere corregir la posición de los incisivos al colocarlos en sus bases oseas, de modo que se obtenga una corrección quirúrgica optima.152. Abril 2021 29 Maloclusión clase III esquelética con respecto a la facial (Figura 12), presenta overjet de -3 mm y un overjet de -1 mm. En las fotografías intraorales laterales derecha e izquierda (Figura 13 y 14) corroboramos la clase III canina y la clase III molar bilateral, en la fotografía intraoral oclusal superior, se aprecia la forma de arco oval, además se realizó expansión del sector posterior ( Figura 15 ), en la fotografía intraoral oclusal inferior, se observa la forma oval de la arcada inferior y el alivio del apiñamiento leve, (Figura 16). Estudios radiográficos de progreso En la radiografía lateral de cráneo, se confirmar la clase III esquelética, hi- perdivergencia. Además de observar los incisivos superiores e inferiores con menor retroclinación, debido a la nivelación, en búsqueda de la descom- pensación dental, llevando los incisivos superiores e inferiores a sus bases óseas, logrando una inclinación, acorde a la norma), propiciando tripodismo, con el cual se obtiene la estabilidad oclusal (Figura 17). En la radiografía panorámica obser- vamos 28 dientes permanentes pre- sentes, con ausencia de 3 de los terceros molares, así como también una adecuada proporción corona raíz (Figura 18). Figura 12. Intraoral frente progreso.Figura 13. Intraoral derecha progreso.Figura 14. Intraoral izquierda progreso. Figura 15. Oclusal superior progreso.Figura 16. Oclusal inferior progreso. Figura 17. Lateral de cráneo progreso. Figura 18. Panorámica progreso.Dentista y Paciente30 Calidad y dirección Estudios finales A cabo de 2 años 7 meses de haber ini- ciado el tratamiento. El examen clínico extraoral, final, muestra la corrección de las relaciones esqueléticas, corrigiendo el exceso mandibular mediante la cirugía ortognática mandibular y su retroceso. De esta manera se logró un balance facial y adecuado perfil, simetría facial, con una sonrisa amplia y corredores bucales amplios (Figura 19-21). Estudios intraorales finales Al análisis intraoral final se observa línea dentaria superior coincidente con la facial, línea dentaria inferior con respecto a la superior. Se logra una relación molar y canina clase I bilateral. Adecuada ali- neación y nivelación, adecuado overjet y overbite, correcta intercuspidación, y formas de arcos ovales (Figura 22-25). Estudios radiográficos finales En el análisis de la radiografía lateral de cráneo se aprecia una adecuada relación esquelética de clase I, se mantiene la hi- perdivergencia y correctas inclinaciones de los incisivos superiores e inferiores. (Figura 26). En la radiografía panorámica corrobo- ramos 28 dientes presentes, terceros molares extraídos y el adecuado para- lelismo radicular, además del material de fijación rígida (Figura 27). Para la retención y estabilidad del tra- tamiento se realizó la confección de retenedores circunferenciales tanto en la arcada superior como en la arcada inferior ( Figura 28 y 29 ). Discusión Múltiples autores han descrito que las maloclusiones clase III esqueléticas, como las anomalías dentofaciales, con mayor número de correcciones asociadas a cirugía ortognática, en conjunto con ortodoncia, donde los antecedentes Figura 19. Frente final.Figura 20. Sonriendo final.Figura 21. Perfil final. Figura 22. Intraoral frente final. Figura 23. Intraoral derecha final. Figura 24. Intraoral izquierda final. Figura 25. Intraorales oclusal superir e inferior.152. Abril 2021 31 Maloclusión clase III esquelética marcan que las cirugías bimaxilares son más frecuentes dentro de los procedi- mientos quirúrgicos, los cuales muestran características con discrepancias verti- cales, que son importantes identificar, para corregir la armonía facial. 17,18 Bothur y Proffit et al., mencionaron que existen numerosos estudios sobre la estabilidad después de la cirugía de un maxilar. 19,20 Jakobsone, Moldez, Costa y Proffit manifestaron que varios estudios establecieron que se ha mantenido la estabilidad después de cambios verticales en la posición del maxilar.21,22,23 Phillips, Johnston y Tompach reportaron que el tratamiento ortodóncico-quirúrgico, en pacientes clase III esqueléticos, que no se encuentran en crecimiento, incluye una fase de ortodoncia prequirúrgica con descompensación dental de la ma- loclusión, luego fase quirúrgica en donde se realizan los procedimientos quirúr- gicos necesarios, seguida por la fase de ortodoncia postquirúrgica que incluye terminado y detallado ortodóncico de la maloclusión. La típica descompensación dental es para retraer o retroclinar los incisivos maxilares proclinados y proclinar los incisivos mandibulares retroclinados a una inclinación axial más normal. Esto incrementa la severidad de la maloclusión clase III dental y resulta frecuentemente en un perfil facial menos estético antes de la cirugía. 24,14,13 La descompensación dental prequirúrgica determina la magnitud y el tipo de los cambios quirúrgicos y es el factor principal en el éxito del tratamiento. La ausencia de una descompensación dental óptima compromete la calidad y la cantidad de la corrección ortodóncica.25,26 Concor- damos con lo que Proffit, manifestó con respecto a la escala de tiempo de los cambios postquirúrgicos, que provee información útil para los clínicos, la mayoría de cambios, tanto esqueléticos como dentoalveolares, ocurren dentro de los 6 primeros meses después de la cirugía. 26 Se encuentra indicado que para lograr una estabilidad postquirurgica, es necesario que los pacientes mantengan aparatología ortodóntica durante algunos meses después de la cirugía, para opti- mizar la estabilidad de las estructuras esqueléticas y dentoalveolares. 24 Figura 26. Radiografia lateral de cráneo final. Figura 27. Radiografía panorámica final. Figura 28. Oclusales con circunferenciales superior e inferior. Dentista y Paciente32 Calidad y dirección 1. Proffit RW, Fields HW. Contemporary orthodontics. St Louis:Mosby; 2000. 2. Bailey LJ, Haltiwanger LH, Blakey GH, Proffit WR. 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Uno de los principales asuntos de los ortodoncistas y cirujanos maxilofaciales, en el diagnóstico y en la planeación del tratamiento de los pacientes quirúrgicos, es la apariencia estética final del perfil de tejidos blandos. Para lograr en la fase postquirúrgica un perfil óptimo, deberán evaluarse el balance de los contornos de los tejidos blandos y las posiciones relativas anteroposteriores de la nariz, los labios y el mentón. Pese a que la mayoría de la recidiva es- quelética ocurre durante los primeros 6 meses después de la cirugía, la paciente mostró estabilidad esquelética, debido a la descompensación dental que brindó la estabilidad oclusal, resaltando la importancia de la fase de ortodoncia posquirúrgica con el detallado y la retención. El protocolo ortodóncico-quirúrgico permitió que la paciente al final del tratamiento ortodóncico, presentara adecuado perfil facial, logrando clase I canina bilateral, clase I molar bilateral, líneas medias coincidentes, adecuado overjet y overbite, se obtuvo un adecuado paralelismo radicular, guía de desoclu- sión canina e incisiva; en sonrisa, una adecuada exposición de los incisivos maxilares y un excelente balance facial. La paciente respondió de manera satis- factoria al tratamiento, de modo que quedó muy satisfecha con los resultados del tratamiento. Figura 29. Intraoral frente retenedores.152. Abril 2021 33 Maloclusión clase III esquelética 8. Weaver N, Glover K, Major P, Varnhagen C, Grace M. Age limitation on provision of orthopedic therapy and orthognathic surgery. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998;113:156-64. 9. Arnett GW, Bergman RT. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning. Part II. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1993;103:395-411. 10. 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