Mordida profunda con apiñamiento severo
Oscar Julián Muñoz López.¹Dra. Beatriz Gurrola Martínez.²Dr. Adán Casasa Araujo.³ ¹ Residente del segundo año de la Maestría en Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO).² Profesor del CESO y profesor de tiempo completo titular “C” de la licenciatura de Odontología en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM.³ Director del CESO.
Se presenta un paciente de 14 años cuyo motivo de consulta fue: “tengo los dientes chuecos”. Fue diagnosticado como clase esquelética II, hipodivergente, con clase I molar bilateral, clase I canina derecha, clase II canina izquierda, apiñamiento severo mandibular, con overbite aumentado. El tratamiento consistió en alineación, nivelación, stripping detallado y retención. Los objetivos fueron la obtención de la clase I canina izquierda y la corrección del overjet y del overbite. La aparatología utilizada fueron brackets prescripción Roth 0.022×0.028, tubos bondeables en 6’s y 7’s superiores e inferiores. La retención se llevó a cabo mediante circunferencial superior fijo de 2 a 2 y Hawley inferior fijo de 3 a 3. El tiempo de tratamiento activo fue de 1 año 5 meses.Palabras clave: mordida profunda, apiñamiento severo, overbite aumentado.
En 1950, Strang definió la mordida profunda como la superposición de los dientes anterosuperiores sobre los anteroinferiores en el plano vertical. Sin embargo, autores como Nanda y Proffit, la redefinieron como la cantidad y el porcentaje de superposición de los incisivos inferiores por los incisivos superiores.¹ La definición de mordida profunda según Graber se refiere a un estado de sobremordida vertical aumentada en la que la dimensión entre los márgenes incisales dentales superiores e inferiores es excesiva.² El adecuado resalte vertical de los incisivos constituye un propósito importante del tratamiento ortodóncico, en relación con el logro de objetivos estéticos (exposición dental) y con la obtención de relaciones oclusales funcionales y estables a largo plazo. El desarrollo de un resalte vertical excesivo se denomina mordida profunda y es un hallazgo frecuente en ciertas discrepancias maxilomandibulares; ésta puede definirse como la superposición vertical de los incisivos superiores respecto a los inferiores y se expresa de acuerdo con el porcentaje de longitud coronal inferior que está cubierto por la corona de los incisivos superiores. La sobremordida vertical se considera adecuada cuando se encuentra en un rango entre 37.9 y 40%.³ La mordida profunda, como parte de las displasias verticales, se considera como una entidad compleja de origen multifactorial, así como todas las demás displasias que se pueden desarrollar en este plano facial, donde tanto factores genéticos (crecimiento y desarrollo craneofacial, patrón neuromuscular, características étnicas, herencia) como ambientales (hábitos dismorfofuncionales, tales como respiración bucal, empuje lingual, entre otros) están involucrados. Dichas alteraciones pueden entonces afectar las estructuras dentoalveolares, esqueléticas o incluso ambas. Una identificación precisa de las características de éstas es fundamental para lograr el diagnóstico apropiado que permita establecer así el plan de tratamiento correcto. En el caso de la mordida profunda, el tratamiento ortodóncico tiene como objetivo establecer un adecuado resalte vertical de los incisivos, lo cual puede ser obtenido mediante:
- La intrusión de incisivos superiores o inferiores
- La nivelación del plano oclusal funcional
- La extrusión de dientes posteriores
- La vestibularización de los dientes anteriores.⁴
Según otras referencias y casos reportados, se ha demostrado que las extracciones de primeros premolares superiores junto con la retracción del segmento anterior con arcos de doble llave DKL (para el cierre de los espacios y retracción en masa), desgaste interproximal inferior de canino a canino, arcos de curva reversa inferior e inclinación de las raíces, pueden ser elementos para la corrección de la mordida profunda, resultando en cambios mínimos en la dimensión vertical de la cara.⁵-⁷ Antes de colocar un plano de mordida anterior es importante evaluar el tipo de maloclusión y las características cefalométricas que determinan la dirección de crecimiento de la mandíbula del paciente.⁸ Así lo exponen Pollard et al. en un estudio realizado el 2012, donde evaluaron la recidiva de mordidas profundas corregidas ortodóncicamente de acuerdo con el patrón de crecimiento. Se recogieron datos de modelos y radiografías cefalométricas en tres momentos: pretratamiento, postratamiento y a 10 años de postretención. En los resultados obtenidos en dicho estudio, pacientes que presentaban ángulos mandibulares altos tendían a recaer en menor sobremordida que aquellos con un ángulo bajo y ángulo normal. Con base en este análisis, la diferencia en la recaída de la sobremordida podría deberse parcialmente a los cambios en el ángulo interincisal, el ángulo SNB, la angulación del incisivo inferior con respecto al plano mandibular (IMPA) y la rotación de la mandíbula a lo largo del tiempo.⁹ La mordida profunda también predispone al paciente a la enfermedad periodontal debido a la oclusión incorrecta, tensión excesiva, trauma, problemas funcionales y bruxismo.⁹
Tipos de mordida profunda
Dentaria
En muchos de estos casos se presenta un tipo de maloclusión clase I o clase II de Angle y los incisivos centrales anteriores superiores e inferiores están fuera de sus bases óseas. En este tipo de mordida los ángulos del plano palatino e IMPA están disminuidos.
Dentoalveolar
Es cuando todo el conjunto dentoalveolar presenta una alteración de crecimiento y desarrollo. Se presenta retroclinación y retrusión de las piezas dentales anteriores superiores e inferiores, siendo el origen de la maloclusión la posición adelantada del maxilar y la retrasada de la mandíbula.
Esquelética
El maxilar es excesivamente grande y/o la mandíbula muy pequeña, y existen pocos contactos oclusales de las piezas inferiores con respecto a los superiores.¹⁰
Tratamiento
La corrección de la mordida profunda dentoalveolar se puede obtener mediante la intrusión de los dientes anteriores, la extrusión de los dientes posteriores o una combinación de ambas. El tipo de movimiento dentario que se elige depende del objetivo de tratamiento de cada paciente. La extrusión de los dientes posteriores puede ser el tratamiento de elección en los pacientes en crecimiento si se desea aumentar la altura facial inferior o la convexidad facial.¹¹
Otto demostró que pacientes braquicefálicos pueden ser tratados sólo protruyendo e intruyendo los incisivos inferiores. Ricketts opina que estos dos pasos son sólo el inicio del tratamiento, especialmente si se trata de los dientes inferiores. Demirhanoglu reportó que hay una correlación entre la reducción del ángulo interincisal y la apertura de la mordida.¹² Cuando existe una excesiva erupción de los incisivos inferiores, suele ser necesario corregir esta elongación nivelando la curva de Spee en el arco inferior.¹³ Por lo regular este tipo de pacientes tiene una disminución de su tercio inferior, el cual es tomado de la nariz al mentón, y su tipo de crecimiento es horizontal o hipodivergente, con una rotación de la mandíbula hacia arriba y hacia delante. Otra de las características de este tipo de pacientes es que por lo regular son de patrón facial braquicefálico, con masas musculares bien definidas, la tonicidad muscular aumentada, una cara cuadrada con aumento en los diámetros transversales y un sellado labial perfecto.¹⁴ Subtelny señala que el diagnóstico de esta alteración mediante el estudio radiográfico y la cefalometría determinará si la discrepancia o la alteración está a nivel óseo o a nivel dentario y/o si está ubicada en el maxilar superior o en la mandíbula. Por lo mencionado anteriormente el paciente puede notar clínicamente el tercio inferior de su cara disminuido.¹⁵
Caso clínico
Se presenta un paciente de 14 años. En los estudios de inicio en las fotografías extraorales de frente se observa como aparentemente simétrico, braquifacial, con el perfil recto. (Figuras 1 y 2)
Estudios de inicio
En la fotografía intraoral de frente nos muestra ligera gingivitis por mala higiene bucal, overbite del 70%, la línea media dental inferior desviada hacia la derecha 1.5 mm. En la fotografía intraoral derecha presenta clase I molar y clase I canina. En la fotografía intraoral izquierda, la relación de clase I molar y clase II canina. (Figuras 3-5)
En la radiografía lateral de cráneo inicial se observa la clase II esquelética del paciente y la hipodivergencia (Figura 6). En la radiografía panorámica se muestran 32 dientes presentes, con los terceros molares en formación. (Figura 7)
El tratamiento consistió en la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, corrección de líneas medias dentales, obtención de la clase I canina izquierda, nivelación de la curva de Spee con la alineación, nivelación, detallado, retención y mantenimiento del estado periodontal.
Estudios de progreso
Fueron tomados a los 9 meses de haberse iniciado el tratamiento, una vez concluida la fase de alineación y nivelación.
En la fotografía intraoral de progreso de frente se observa la mejoría del overbite del paciente, así como la relación de las líneas medias dentales y la salud de su tejido periodontal (Figura 8). En las fotografías laterales derecha e izquierda se muestra la mejoría en el overbite.(Figuras 9 y 10)
En la radiografía lateral de cráneo de progreso se aprecia la hipodivergencia del paciente, quien continúa siendo clase II esquelética (Figura 11). En la radiografía panorámica se observa la aparatología colocada con 28 dientes presentes, ya que los terceros molares fueron extraídos. (Figura 12)
En la Figura 13 se aprecia la aparatología usada por el paciente, con los botones bondeables linguales.
Estudios finales
El caso fue terminado al año y 5 meses. El resultado fue un paciente con sonrisa amplia agradable y con perfil recto armónico, como lo vemos en la fotografías extraorales. (Figuras 14 y 15)
En la fotografía intraoral de frente final se observa la corrección de la sobremordida del paciente, terminando con un overbite normal del 20% y las líneas medias coincidentes (Figura 16). En las fotografías intraorales derecha e izquierda vemos la adecuada relación molar y canina en clase I, así como una correcta intercuspidación. (Figuras 17 y 18)
En la radiografía lateral de cráneo final es posible apreciar cómo el paciente mantiene la hipodivergencia y sus relaciones esqueléticas adecuadas en clase I (Figura 19). En la radiografía panorámica final se ve un adecuado paralelismo radicular y 28 dientes presentes con los terceros molares extraídos. (Figura 20)
Resultados
Se lograron excelentes resultados con el uso de la aparatología y la colaboración del paciente: la salud del periodonto, un correcto overbite y overjet, clase I canina y molar bilateral y una correcta intercuspidación. Para la retención se confeccionaron placas circunferencial superior con cinturón vestibular y Hawley inferior. (Figuras 21-23)
Finalmente tenemos la comparación intraoral de inicio y final de frente. (Figura 24)
Discusión
La mordida profunda que presentaba el paciente predispuso a la presencia de enfermedad periodontal debido a la oclusión incorrecta y a la tensión excesiva. Después de realizar el tratamiento se logró mejoría del estado periodontal.
Quiros señala que la sobremordida profunda se puede localizar en las zonas dentoalveolar o esquelética y el tratamiento siempre dependerá de la zona afectada.¹⁶ Por otra parte, autores como Nanda, Kuhlberg y Proffit definen la superposición vertical de los incisivos superiores respecto a los inferiores y que se expresa de acuerdo con el porcentaje de longitud coronal inferior que está cubierta por la corona de los incisivos superiores; la sobremordida vertical se considera adecuada cuando se encuentra en un rango entre 37.9 y 40%.³
La corrección de la mordida profunda dentoalveolar se puede obtener mediante la intrusión de los dientes anteriores, extrusión de los dientes posteriores, una combinación de ambas, verticalización de dientes posteriores y aumento de la inclinación de los dientes anteriores.¹⁷-¹⁸
La intrusión de los dientes anteriores puede estar indicada en aquellos pacientes que muestran demasiada encía superior, una gran cantidad de masa dental de los cuatro incisivos anterosuperiores, una gran brecha interlabial o un plano mandibular muy inclinado. Los movimientos intrusivos son uno de los más violentos y con mayor probabilidad de reabsorción radicular; sin embargo, Gottlieb demostró que usando fuerzas de 15 o 20 g por incisivo no hay acortamiento radicular medible ni tampoco reabsorción apical visible.¹⁷,¹⁸ Por otro lado, Rodríguez, menciona que la extrusión de los dientes posteriores puede ser el tratamiento de elección en los pacientes que necesitan aumentar la altura facial inferior, mejorar la convexidad facial o abrir el ángulo del plano mandibular. Por lo ya mencionado, la elección de la mecánica dependerá de las características faciales, oclusales y funcionales particulares del paciente.¹⁶
Conclusión
La mordida profunda es un componente común de la maloclusión en niños y adultos, por lo que es necesario y fundamental considerar la etiología para formular un diagnóstico y plan de tratamiento detallado que nos permitirá alcanzar resultados esqueléticos y dentoalveolares óptimos y, sobre todo, la mejoría en la sonrisa y el aspecto facial del paciente.