Importancia de la discrepancia posterior en ortodoncia
Revisión bibliográfica
C.D.E.O. Hernández Rivera Juan Manuel. Docente en Centro de Estudios e Investigación en Ortodoncia. Ciudad de México. Dirección de correspondencia: Morelos #251, Col. Ampliación Petrolera, C.P. 02710, Azcapotzalco, Ciudad de México. 5536762703 consultoriodentalunam@hotmail.com facebook.com/drmanuelrydrajessica
Históricamente en ortodoncia cuando se habla de discrepancia dental se considera generalmente el espacio requerido para organizar los órganos dentarios a partir del espacio mesial a los primeros molares permanentes; no obstante, la falta de espacio en la zona posterior podría estar relacionada con la recidiva del apiñamiento, la impactación del tercer molar y la alteración vertical del plano oclusal posterior uni o bilateralmente.
En la actualidad se han desarrollado un sinfín de adelantos para corregir las anomalías detectadas en los elementos diagnósticos y se nos provee de una diversidad importante de aparatos, protocolos y aditamentos necesarios para una biomecánica eficiente; sin embargo, existen también adelantos a través del tiempo en el área diagnóstica; nuevos conceptos tratan de explicar en su conjunto el desarrollo de las maloclusiones y por ende la resolución de los problemas transversales, los relacionados con la organización de órganos dentarios y la posición mandibular.
Estos 3 últimos factores son los que determinan el éxito y estabilidad de nuestros tratamientos y cada uno de ellos tiene parámetros específicos para diagnosticarse y corregirse en caso de colapso, discrepancia oseodentaria, anomalías angulares, exposición dental, número de órganos dentarios, asimetrías y discrepancias esqueletales.
El objetivo de este texto es el tema particular del número de órganos dentarios de donde surge el concepto de discrepancia posterior que genera sobre erupción y angulación de molares y que nos permite entender el progreso de algunas maloclusiones, diversos estudios demuestran su influencia en el desarrollo del plano oclusal posterior, que bajo los conceptos de Sato-Slavicek determina posiciones mandibulares anómalas y sus respectivas compensaciones dentales.
Sumar este concepto a la lista de anomalías por resolver nos facilitará la biomecánica sagital y vertical principalmente, esto brindará control tridimensional de los órganos dentarios y estabilidad a largo plazo, además de generar espacio para controlar el plano oclusal posterior y brindar el soporte posterior necesario a nuestros pacientes.
Palabras claves: discrepancia posterior, plano oclusal, molares.
El concepto de discrepancia posterior fue introducido por el Dr. Sadao Sato bajo los principios del Dr. Kim quien introdujo la filosofía Multiloop Edgewise Arch Wire (MEAW) en los años 70 y que fue desarrollada en Kanagawa Dental College en Japón.
Los principales objetivos en Meaw son: control de la dimensión vertical, la reconstrucción del plano oclusal y una posterior adaptación mandibular, y para esto es necesario eliminar la discrepancia posterior como primer paso en los tratamientos ortodónticos.
De acuerdo a los principios de la filosofía MEAW, parte del origen de las maloclusiones es la ubicación vertical del primer molar superior permanente, el cual muchas veces es alterado por una discrepancia posterior, es decir la presencia de terceros molares o un colapso que disminuya el arco dentario, pudiendo desencadenar una erupción excesiva de los sectores posteriores, generando inclinación excesiva hacia mesial de los sectores laterales (de canino a segundo molar), además de una variación del desarrollo normal del plano oclusal posterior, ocasionando una alteración en la posición y adaptación mandibular.1 A este efecto se le conoce como squeezing out (Figura 1).
Esto ha sido demostrado en estudios hechos por el Dr. Sato, quien determinó que una erupción excesiva continua, o un atrapamiento en la erupción del primer molar superior modifican el plano oclusal y por lo tanto la posición mandibular.1,2
Debemos cuestionarnos en primer lugar: ¿Cuántos órganos dentarios deben de existir en boca?
Diversos estudios tocan el tema y se remontan a poblaciones de 8 000 años de antigüedad para seguir una línea de tiempo evolutiva de acuerdo con variables como dieta, tamaño mandibular, bases craneales, presencia de terceros molares sin apiñamiento, y se demuestra que las maloclusiones son en general más frecuentes en la actualidad, además de que el tamaño de los maxilares se ha reducido en los últimos siglos,3,4 también existen investigaciones actuales que muestran cada vez más agenesias principalmente en los sectores posteriores como expresión de la adaptabilidad craneofacial en que se encuentra nuestra especie.5 Aunado a esto las extracciones en la consulta odontológica muestran una tendencia a eliminar con más frecuencia los terceros molares que cualquier otro diente en particular.6,7
Son alternativas para la eliminación de discrepancia posterior las germectomías y extracción de segundos molares, ambos protocolos a temprana edad,8,9 esto permitirá un desarrollo más adecuado del plano oclusal posterior, mismo que desciende constantemente a medida que aumenta el soporte o altura posterior de la mandíbula estimulando a que esta rote anteriormente en los pacientes con crecimiento ortognático, favoreciendo la adaptación anterior temprana y estableciendo la clase 1 esqueletal (Figura 2 y 3).8
También favorece el espacio disponible al reducir el número de órganos dentarios a 28 y se crea espacio potencial para aprovechar y revertir con verticalización los sectores laterales mesializados. Según Shirasu se pueden generar hasta 10 mm solo por enderezamiento de molares si eliminamos la discrepancia posterior (Figura 4).10
Por lo tanto, la liberación de apiñamiento posterior permite organizar estos 28 órganos dentarios y así evitar tratamientos de extracciones que no evitan en muchas ocasiones la extracción además de los terceros molares.11
La ortodoncia mínimamente invasiva se encuentra en estos protocolos de eliminación de cordales, germectomías o extracción de segundos molares y facilita la biomecanica vertical para el control del plano oclusal en casos de compensaciones de clase 2 al descender/aplanar el plano oclusal o aumentar la dimensión vertical posterior, en pacientes de clase III donde deseamos subir/inclinar el plano oclusal y en casos de asimetrías donde requerimos control de la dimensión vertical bilateral considerando siempre el soporte articular.10,12
Es por eso por lo que se hace necesario considerar este concepto para nuestras planificaciones ya que bajo los principios del Dr. Sato estamos facilitando el desarrollo normal y armónico de nuestro complejo craneofacial.
Caso clínico 1
Femenina de 13 y 15 años respectivamente. Antes y despues del protocolo de germectomía inferior para eliminar discrepancia posterior. Notese la verticalización espontánea sin aparatología. Fotografías propias (Figura 5).
El control vertical ortodóntico en el sector posterior cobra importancia en casos de laterodesviación mandibular debido a que se requieren movimientos de intrusión y extrusión vertical para resolverse y particularmente la intrusión se verá limitada por la presencia de discrepancia posterior (Figura 6).
Figura 6. Tomado de: Velásquez RL, Coro JC, Bustillo JM, Sato S. Evaluation of horizontal condylar angle in malocclusions with mandibular lateral displacement using cone-beam computed tomography. Angle Orthod. 2021 Jun 7. doi: 10.2319/012621-76.1.
Caso clinico 2
Paciente femenina 30 años, retratamiento por recidiva, presenta laterodesviación por canteamiento del plano oclusal, se requiere intrusión del cuadrante superior derecho para nivelar frontalmente la arcada. Solo después de la eliminación del apiñamiento posterior se pudo lograr la intrusión y el control vertical para centrar la línea media (Figura 7).
Conclusiones
En el caso del concepto de discrepancia posterior, existe claramente falta de información cruzada entre los investigadores de diferentes partes del mundo y en especial entre Occidente y Asia, cuyo paradigma es el desconocimiento de conceptos tan importantes como los investigados por Sato, referidos no solo a DP, sino más aún sobre la importancia del plano oclusal en el desarrollo y solución de nuestras maloclusiones.
Aunque no existen estudios que hayan relacionado directamente la influencia de la discrepancia posterior en las dimensiones vertical, se ha demostrado en mordidas abiertas esqueléticas, un aumento de la posición vertical de los molares en comparación con el grupo control.13
Al analizar cada una de las variables de forma independiente en los estudios seleccionados, se observó una media de angulación del primer molar mayor a la angulación del segundo, como también que, más de la mitad (55.5%) de la población estudiada, presentó discrepancia posterior.
Se observa discrepancia en todos los biotipos, sin embargo, los pacientes dolicofaciales presentan la mayor proporción de discrepancia, seguidos por los pacientes mesofaciales y luego los braquifaciales.
Fueron también los pacientes dolicofaciales quienes presentaron mayor grado de angulación tanto del primer como del segundo molar, sin embargo, al evaluar la sobre erupción del primer molar, los valores medios no presentan diferencias sustanciales según los diferentes biotipos.14
Es importante darle el valor a esta anomalía, ya que organizar los órganos dentarios correctamente en sus 3 planos del espacio, es fundamental para el control de nuestros casos y siempre es importante evitar extracciones innecesarias de premolares ya que sostienen la dimensión vertical posterior de nuestros pacientes.