Paciente con hábito de interposición lingual, de mordida abierta
Christian Oswaldo Jaramillo Arias. Residente de segundo año de la maestría Ortodoncia y Ortopedia maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO).
Beatriz Gurrola Martínez. Profesora del CESO y profesora de carrera de tiempo completo Titular «C» en la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza UNAM.
Adán Casasa Araujo. Director del CESO.
Se describe un caso clínico de una paciente de 13 años y 9 meses, diagnosticada como clase I esquelética, hipodivergente, clase I molar y canina bilateral, con mordida abierta anterior (2 mm), apiñamiento leve anteroinferior, la línea media dental superior e inferior desviada 1 mm a la derecha. Tratamiento; brackets prescripcion roth 0.022 × 0.028, tubos bondeables en 6’s superiores e inferiores y tubos bondeables en 7’s superiores e inferiores y recordatorios linguales. Objetivos: mejorar el perfil facial, corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, descruzar mordida unidentaria, mantener la clase I molar bilateral, obtener clase I canina izquierda, mantener la clase I canina derecha, corrección de la línea media superior, control del overjet, mantener las relaciones esqueléticas, mejorar estado periodontal, lograr correcta intercuspidacion, lograr guía de desoclucion canina, la guía incisiva, la extracción de los órganos dentarios OD 18, 28, 38 y 48, gingivoplastia. La retención mediante retenedores; fijo de 2 a 2 superior con recordatorios linguales y de 3 a 3 inferior con recordatorios linguales, circunferenciales superior e inferior. El tiempo de tratamiento activo fue de 1 año y 10 meses. Palabras clave: mordida abierta, hábito de lengua, interposición lingual.
La mordida abierta anterior se define como una maloclusión caracterizada por la desviación en la relación vertical del maxilar y mandibular del sector anterior, identificada por una falta de contacto entre segmentos opuestos. Descrita por Carabelli en el siglo pasado, aunque bastante aceptada no es única, varía según los distintos autores. Ya desde aquella época, Defoulon hizo notar que hay influencias musculares externas e internas en su desarrollo.1,2
Para algunos es la disminución del grado de sobremordida o resalte vertical normal; para otros, es el contacto borde a borde o una apertura clara entre los incisivos. Y puesto que los criterios son distintos, también la incidencia de la maloclusión tiene una variabilidad de acuerdo con el concepto del clínico o investigador.2,3
Según la zona donde asienta la anomalía, la mordida se clasifica en mordida abierta anterior o simple, si la falta de contacto está localizada en la zona incisiva, mordida abierta posterior, si afecta a los segmentos laterales que están en infraerupción y dejan una brecha abierta entre las superficies oclusales, también tenemos la mordida abierta completa si el contacto solo se realiza a nivel de los últimos molares y la apertura es tanto anterior como posterior.4
Para la escuela británica, las mordidas abiertas son clasificadas en mordidas abiertas falsas y verdaderas: las verdaderas responden a un patrón esquelético facial en el que la dolicocefalia en la relación de los maxilares constituye la base de la maloclusión. En las falsas (o pseudomordida abierta), es donde también falta el contacto, pero la morfología facial es normal y la apertura vertical tiene un origen local, es exclusivamente alveolodentario.5,6
Reporte de caso
Se presenta una paciente de 13 años y 9 meses, el motivo de consulta que refiere la madre: “tiene la mordida abierta”. Diagnosticado como clase I esquelética, hipodivergente, clase I molar y canina bilateral, mordida abierta anterior (2 mm), apiñamiento leve anteroinferior, línea media dental superior e inferior desviada 1 mm a la derecha. Estudios de inicio extraorales: En la fotografía de frente (Figura 1), el perfil ligeramente convexo y un buen cierre labial.
Figura 1. Extraoral frente, perfil inicio.
Estudios de inicio intraorales
En la fotografía de frente (Figura 2) se ve la línea media inferior esta desviada hacia la derecha con respecto a la superior, con un apiñamiento severo anterosuperior e inferior y mordida profunda, un colapso maxilar y las formas de arco triangular.
Figura 2. Intraoral de frente inicio, oclusal superior e inferior.
En la Figura 3 lateral inferior izquierda se aprecia un apiñamiento severo, lateral inferior derecha clase I canina y molar.
Figura 3. Lateral izquierda y derecha inicio.
Estudios radiográficos de inicio
En la radiografía lateral de cráneo (Figura 4), vemos una clase II esquelética con un ANB de 2º, hiperdivergencia, el incisivo maxilar proinclinado con una angulación de 120º con respecto al plano palatino, el incisivo mandibular proinclinado con una angulación de 95º en relación al plano mandibular.
En la radiografía panorámica vemos 32 dientes presentes con los terceros molares en formación (Figura 5).
Tratamiento
Para lograr la correcta alineación y nivelación, se realizó un bondeo completo de 7 a 7 superior e inferior y una secuencia de arcos NiTi 0.14 0.16 0.18 superior e inferior, acero 18 superior e inferior, y Niti 16×22, 17×25 y 19×25. Para el control de hábito se bondearon recordatorios linguales en incisivos centrales superiores y laterales inferiores. En el cierre de la mordida abierta se realizó un bondeo diferenciado posicionando 0.5 mm más gingival los brackets de los incisivos superiores y dobleces de segundo orden en arco de acero 0.18, se confeccionaron dobleces escalonados progresivos desde mesial de primeros molares superiores hasta mesial de los caninos.
Para mantener la clase molar se utilizó ferulización posterior, para mantener la clase canina se utilizaron elásticos intermaxilares 3/16 61/2 oz. En la corrección del overjet y overbite con los dobleces de extrusión escalonados, striping anteroinferior, cadena de torque anteroinferior y elásticos en caja anterior. En la obtención de las líneas medias coincidentes con los elásticos de línea media 5/16 41/2 (Figura 6).
Figura 6. Intraoral oclusal superior e inferior de progreso.
Como parte del mantenimiento de tejidos blandos se realizó una gingivoplastia. Para una máxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional, con los dobleces de primer, segundo y tercer orden en arcos de acero 17×25 y 19×25 y delta 1/8 61/2 bilaterales.
Resultados
Estudios extraorales finales
Nos muestra una simetría facial, con la línea media superior coincidente con la línea media facial, comparación (Figura 7) el perfil convexo los tercios faciales proporcionales.
Figura 7. Extraoral de frente y perfil inicio y final.
Estudios intraorales finales
En la de frente la línea media coincidente, una clase I bilateral molar y canina, (Figura 8) la línea media inferior ligeramente desviada hacia la derecha con respecto a la línea media superior (Figura 9), la arcada inferior alineada y nivelada con el retenedor fijo de 3 a 3 con recordatorios y el retenedor circunferencial.
Estudios radiográficos finales
En la Figura 10, la clase II esquelética se mantuvo al igual que la hiperdivergencia, en el análisis de Witts se mantuvo en -2mm.
Figura 10. Radiografía lateral de cráneo inicio final.
En la radiografía panorámica (Figura 11), se ven 27 dientes presentes, con la ausencia de los terceros molares inferiores y de O. D. 32.
Para la estabilidad postratamiento se indicaron los retenedores, uno fijo de 2 a 2 superior y el de 3 a 3 inferior (Figura 12), con recordatorios, e igualmente un retenedor circunferencial superior e inferior.
Figura 12. Vista oclusal del retenedor fijo en superior de 2 a 2 y del inferior de 3 a 3, frente con los circunferenciales.
Discusión
Las mordidas abiertas pueden ser una consecuencia del hábito de lengua, la cual puede ser corregida por varios métodos incluyendo aparatos fijos, aparatos removibles y ejercicios como lo señala Ligero.7 Bennet, señala que debido al potencial de crecimiento y a la colaboración del paciente el tratamiento de las mordidas abiertas, especialmente las asociadas a hábitos en pacientes hiperdivergentes, es conveniente comenzarlo a edades tempranas.8,9 Existen opciones de tratamiento, con el objetivo de inhibir los factores mecánicos que mantienen la mordida abierta anterior y/o limitan el crecimiento vertical excesivo de los componentes esqueléticos faciales. Garret, menciona que el adecuado control de hábitos a edades tempranas es de gran ayuda, cuando un paciente llega a la edad adulta sin ningún tratamiento preventivo o interceptivo previo, se debe enfocar el manejo de tratamiento desde el área de ortodoncia o cirugía ortognática según sea el requerimiento.9,10
Es muy importante señalar que se debe mantener la estabilidad de los resultados obtenidos y el control de los factores que causaron la maloclusión, ya que hay que tener presente que en los casos de pacientes con mordida abierta la estabilidad sigue siendo poco predecible.11,12 Lineberger, McNamara, Baccetti, Herberger y Franchid, coinciden en que la expansión rápida maxilar es efectiva en pacientes en donde presenten las dimensiones verticales aumentadas o hiperdivergente. Por otra parte Liriano y Meneses refieren que dentro del tratamiento se usen ejercicios miofuncionales para eliminar la deglución atípica y de esa manera ayudar al cierre de la mordida abierta.14,15
Actualmente en el CESO, se utiliza el tratamiento el uso de Myobrace para poder erradicar los hábitos parafuncionales y así evitar la formación de alteraciones a nivel del sistema estomatognático.
Conclusiones
La corrección de la mordida abierta hecha a través de la ortodoncia fija se reporta con éxito, sobre todo durante la época de la dentición decidua y mixta (3-8 años), que es donde más se observa la mordida abierta anterior, así como hábitos orales, uno de ellos con mayor frecuencia en estas edades es el hábito de succión, siendo uno de los factores etiológicos que más repercusión tiene en el desencadenamiento de la misma.