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Paciente clase III esquelética con disarmonía dentofacial tratado con ortodoncia y cirugía ortognática

Paciente clase III esquelética con disarmonía dentofacial tratado con ortodoncia y cirugía ortognática

Resumen


Paciente masculino de 24 años de edad, con una clase III esquelética, crecimiento vertical, hiperplasia mandibular (prognatismo), hipoplasia maxilar, incisivos superiores proinclinados y los inferiores retroinclinados, ausencia congénita del incisivo lateral superior izquierdo, clase III canina y molar bilaterales, sobremordida horizontal de -9 mm, mordida cruzada anterior y posterior bilateral. El paciente refiere haberse realizado ya un tratamiento de ortodoncia previo de 4 años de duración en donde se extrajeron el primer premolar superior derecho y el primer premolar inferior derecho y donde nunca ofrecieron corregir su disarmonía esquelética, de igual manera radiográficamente presenta reabsorción radicular de los incisivos centrales superiores y del lateral superior derecho. Se decidió realizar tratamiento de ortodoncia y cirugía ortognática bimaxilar.


Durante las últimas dos décadas, el interés por factores estéticos faciales se ha incrementado considerablemente por parte de ortodoncistas y demás profesionales de la salud e inclusive por la población en general, de tal manera que esto obliga a un perfecto entendimiento entre el profesional y el paciente de la problemática que este último presenta y de su alternativa de corrección.¹

En la revisión de los diferentes objetivos del tratamiento de ortodoncia en aquellos casos que requerían de cirugía ortognática, nos damos cuenta que desde décadas pasadas Ackerman y Proffit mencionaban establecer contactos proximales y oclusales de los dientes en un entorno aceptable de estética facial, función normal y estabilidad razonable.² Lindquist estipulaba como objetivos mejorar estética facial, alinear dientes, crear buenas relaciones oclusales en estática y dinámica, mantener estructuras de soporte saludables, producir una dentición estable y obtener beneficios psicológicos.³

Si hablar de estética se considera un aspecto subjetivo, es de vital importancia definir factores que no lo son como la condición racial del paciente, características específicas de su disarmonía dentofacial e inclusive implicaciones hasta psicológicas que pueda presentar.⁴ Asimismo, para poder corregir todo ello el ortodoncista deberá realizar un diagnóstico completo y preciso, establecer una lista de problemas, un plan de tratamiento integral, un claro entendimiento de los objetivos del tratamiento, una imprescindible comunicación con el cirujano maxilofacial y demás especialistas que intervendrán en el tratamiento, y una clara explicación al paciente de su problema, el plan de tratamiento y, en dado caso, los compromisos a asumir.⁵

Este reporte de caso clínico describe el tratamiento de ortodoncia y cirugía ortognática realizado en un paciente quien ya previamente había sido sometido a un tratamiento de ortodoncia exclusivamente, por otro odontólogo, tratando de compensar la disarmonía dentofacial, misma que no fue corregida ni compensada; sino que por el contrario se ocasionaron consecuencias que dificultaron la solución integral a su problemática, tales como reabsorciones radiculares, importantes asimetría de arcadas proinclinación de incisivos superiores y un aumento negativo considerable de la sobremordida horizontal.

Diagnóstico y etiología

Paciente de sexo masculino de 24 años de edad, sin antecedente patológicos, con antecedentes familiares paternos de prognatismo mandibular referido por el mismo paciente.

Facialmente presenta aumento del tercio inferior, incompetencia labial, el perfil es prognático cóncavo con el tercio medio hipoplásico y la mandíbula hiperplásica (Figura 2). Dentalmente presenta una clase III canina y molar bilaterales, ausencia congénita del incisivo lateral superior izquierdo, mordida cruzada anterior y posterior bilateral, sobremordida horizontal de -9 mm. Ausencia de primer premolar superior derecho y primer premolar inferior derecho, ambos extraidos en el tratamiento previo de ortodoncia según hace referencia el mismo paciente. La forma de los arcos es ovoidea y ambos presentan asimetría (Figura 1).

Figura 1a. Fotos iniciales extraorales e intraorales Figura 1b. Fotos iniciales extraorales e intraorales Figura 1c. Fotos iniciales extraorales e intraorales Figura 1d. Fotos iniciales extraorales e intraorales Figura 1e. Fotos iniciales extraorales e intraorales Figura 1f. Fotos iniciales extraorales e intraorales Figura 1g. Fotos iniciales extraorales e intraorales Figura 1h. Fotos iniciales extraorales e intraorales Figura 1i. Fotos iniciales extraorales e intraorales
Figura 1. Fotos iniciales extraorales e intraorales.

En el análisis cefalométrico presenta una clase III esquelética (ANB, -12°) con hipoplasia maxilar (SNA 76°) e hiperplasia mandibular (SNB 88°), crecimiento vertical (FMA 33°), los incisivos superiores se encuentran proinclinados (1-PALATAL 124°) y los incisivos inferiores retroinclinados (IMPA 70°) (Figura 2).

Figura 2a. Radiografía lateral de cráneo y trazado cefalométrico iniciales. Figura 2b. Radiografía lateral de cráneo y trazado cefalométrico iniciales.
Figura 2. Radiografía lateral de cráneo y trazado cefalométrico iniciales.

En la radiografía panorámica se muestra la ausencia congénita del incisivo lateral superior izquierdo, así como la reabsorción radicular de los incisivos centrales superiores y del incisivo lateral superior derecho, esto se comprueba en la radiografía periapical tomada a estas piezas dentales. De igual manera se comprueba la ausencia del segundo premolar superior derecho y del primer premolar inferior derecho, así mismo la presencia de los terceros molares superiores e inferiores (Figura 3).

Tabla 1. Medidas cefalométricas iniciales.
Tabla 1. Medidas cefalométricas iniciales.
Figura 3a. Ortopantomografía y radiografía periapical de incisivos superiores iniciales. Figura 3b. Figura 3. Ortopantomografía y radiografía periapical de incisivos superiores iniciales.
Figura 3. Ortopantomografía y radiografía periapical de incisivos superiores iniciales.

Plan de tratamiento, objetivos y compromisos

En conjunto con el cirujano maxilofacial se realiza la predicción quirúrgica del paciente para ver las alternativas de movimiento esquelético, y se decide una cirugía ortognática bimaxilar en donde el maxilar se avanzará 5 mm y la mandíbula se retrocederá 8 mm. Antes de colocar la aparatología fija se remite al paciente para realizar tratamiento de conductos en los incisivos centrales superiores y en el lateral superior derecho, así como la extracción de los terceros molares superiores e inferiores.

Los objetivos del tratamiento de ortodoncia serán en primer lugar dar simetría en ambas arcadas, corrección de torques, coordinar arcadas en los sentidos transversal y anteroposterior, y en segundo término controlar verticalmente los molares superiores e inferiores para evitar interferencias en el transquirúrgico y por supuesto en el postquirúrgico para facilitar el terminado del caso.

Los compromisos que se asumirán serán la proinclinación de los incisivos superiores, la retroinclinación de incisivos inferiores, esto debido a que el paciente ya había sido tratado previamente y donde quisieron compensar dentalmente el problema esquelético haciendo las extracciones del primer premolar inferior derecho y del primer premolar superior derecho, y en donde la biomecánica de compensación no logró sus objetivos y comprometió dichas inclinaciones.

Desarrollo del tratamiento

La planeación de la biomecánica se enfocó en la descompensación prequirúrgica para la realización de la cirugía ortognática bimaxilar. Para lo cuál se colocó aparatología fija (brackets Victory 3M ™ slot .022") desarrollando la técnica MBT, en donde se comenzó alineando y nivelando con un arco NITI .014". Posteriormente se cambiaron los arcos por .014 × .025" NITI SE con los que se pretende desarrollar las arcadas en los sentidos transversal y anteroposterior permitiendo que la versatilidad de la prescripción se exprese tanto en torque como en inclinación. Después de 4 meses con estos arcos se procede a la colocación de los arcos .019 × .025 NITI SE con los que se terminará la nivelación de las arcadas y su desarrollo transversal y anteroposterior; estos mismos permanecieron en boca durante 4 meses. En el segundo mes de su colocación se toma una ortopantomografía para valorar el paralelismo radicular y en su caso la recolocación de brackets.

Logrado lo anterior procedimos a la colocación de los arcos .019 × .025" de acero individualizados, para la terminación de la expresión del torque y la inclinación de la aparatología, así como la coordinación precisa de las arcadas y el control tridimensional de cada una de las piezas dentales, esto incluye el control vertical de molares para corregir extrusiones que como consecuencia de la maloclusión se presentaron desde el inicio del tratamiento. Este objetivo se consiguió dos meses después de la colocación de dichos arcos, por lo que se procedió a la toma de impresiones para verificar en los modelos si la línea media coincidía, así como la relación canina y la coordinación de ambas arcadas era la adecuada.

Es en este momento cuando remitimos al paciente con el cirujano maxilofacial para la planeación de la cirugía, y una vez que este último nos autorizó procedimos a la colocación de los ganchos quirúrgicos, estos se colocan de forma crimpable sobre los arcos antes mencionados y se recomienda poner un punto de soldadura sobre cada uno de ellos para evitar desprendimientos en el transquirúrgico, de igual forma realizamos un ligado en ocho con ligadura metálica de .011"; facialmente se puede observar cómo la disarmonía se manifiesta aún más debido a la descompensación prequirúrgica (Figura 4).

Figura 4a. Fotografías intraorales y extraorales prequirúrgicas. Figura 4b. Fotografías intraorales y extraorales prequirúrgicas. Figura 4c. Fotografías intraorales y extraorales prequirúrgicas. Figura 4d. Fotografías intraorales y extraorales prequirúrgicas. Figura 4e. Fotografías intraorales y extraorales prequirúrgicas. Figura 4f. Fotografías intraorales y extraorales prequirúrgicas. Figura 4g. Fotografías intraorales y extraorales prequirúrgicas. Figura 4h. Fotografías intraorales y extraorales prequirúrgicas.
Figura 4. Fotografías intraorales y extraorales prequirúrgicas.

Dos meses después de realizada la cirugía revisamos al paciente, encontramos una oclusión muy estable y a partir de este momento desarrollamos la biomecánica para el terminado del caso. Se retiran los ganchos quirúrgicos y colocamos elásticos de 41/2 oz con vector de clase II derecho y clase III izquierdo para conseguir clase I canina y corregir la línea media (Figura 5).

Figura 5a. Oclusión dos meses postquirúrgico. Figura 5b. Oclusión dos meses postquirúrgico. Figura 5c. Oclusión dos meses postquirúrgico.
Figura 5. Oclusión dos meses postquirúrgico.

Resultados del tratamiento

Después de dos años de tratamiento de ortodoncia, incluida la cirugía ortognática bimaxilar, obtuvimos una oclusión de clase I muy estable, con correctas sobremordidas, líneas medias coincidentes, clase I canina y molar derecha, clase I canina y II molar funcional izquierda; las formas de arco se pueden apreciar muy uniformes, en la arcada inferior colocamos retenedor fijo de canino a canino y en la superior un circunferencial de uso continuo. Facialmente presenta simetría en sus tercios, una sonrisa con correcta exposición de incisivos superiores, el perfil es ortognático y podemos apreciar cómo se corrigió la depresión del tercio medio, así como el prognatismo mandibular y la correcta proyección del mentón (Figura 6).

Figura 6a. Fotografías intraorales y extraorales finales. Figura 6b. Fotografías intraorales y extraorales finales. Figura 6c. Fotografías intraorales y extraorales finales. Figura 6d. Fotografías intraorales y extraorales finales. Figura 6e. Fotografías intraorales y extraorales finales. Figura 6f. Fotografías intraorales y extraorales finales. Figura 6g. Fotografías intraorales y extraorales finales. Figura 6h. Fotografías intraorales y extraorales finales.
Figura 6. Fotografías intraorales y extraorales finales.

En las radiografías finales, se muestra la estabilidad en la posición anteroposterior tanto del maxilar superior como de la mandíbula. En la ortopantomografía se aprecia un correcto paralelismo radicular, así como un muy aceptable nivel óseo de todas las piezas dentales. En cuanto a la reabsorción radicular de los incisivos centrales superiores y del lateral superior derecho, podemos asegurar que se controló y permanecen muy estables, sin movilidad clínica y con buen soporte óseo (Figura 7).

Figura 7a. Radiografías finales. Figura 7b. Radiografías finales. Figura 7c. Radiografías finales.
Figura 7. Radiografías finales.

En el análisis cefalométrico encontramos la corrección de la clase III a clase I esquelética (ANB 2°), así mismo el maxilar se encuentra en una correcta posición (SNA 84°) al igual que la mandíbula (SNB 82°), los incisivos superiores con una ligera corrección de su inclinación (1-PALATAL 121°) sin embargo continúan proinclinados y los inferiores también con una ligera corrección (IMPA 74°) permaneciendo retroinclinados, estos últimos dos aspectos considerados en los compromisos del caso (Figura 8 y 9).

Figura 7. Trazado cefalométrico final.
Figura 8. Trazado cefalométrico final.
Tabla 2. Medidas cefalométricas finales.
Tabla 2. Medidas cefalométricas finales.

Discusión

El tratamiento ideal para una disarmonía dentofacial de clase III con hipoplasia maxilar e hiperplasia mandibular es realizar una cirugía ortognática. Para ello se requiere de un diagnóstico preciso del paciente y una predicción quirúrgica de los movimientos esqueléticos; asimismo, la adecuada planeación de la biomecánica a seguir durante el tratamiento de ortodoncia permitirá una correcta descompensación prequirúrgica, un resultado satisfactorio en la oclusión final, considerable mejoría en el aspecto facial del paciente, así como una función y estabilidad adecuadas.⁶

La finalidad del tratamiento de ortodoncia combinado con cirugía ortognática es conseguir una armonía entre los ámbitos dental, esquelético y tejidos blandos.⁷ Existen casos limítrofes en donde se puede optar por la decisión de realizar solo un tratamiento de ortodoncia para la compensación dental ante un problema esquelético, sin embargo, esta decisión deberá basarse en un diagnóstico preciso, así como en un correcto análisis de tejidos blandos, ya que de no hacerlo las implicaciones podrían ser irreversibles.

La planeación de la biomecánica entre un caso quirúrgico y uno que se decida compensar es distinta, al igual que el patrón de extracciones, si el caso lo amerita, también es diferente. En este paciente se comprueba lo anteriormente mencionado, debido a que en el tratamiento de ortodoncia que previamente realizaron, decidieron hacer una compensación dental a un problema esquelético, con una deformidad dentofacial prácticamente inviable para la compensación. Esto trajo como consecuencia que al haber decidido extraer piezas dentales propias para una compensación, se produjera una excesiva retroinclinación de incisivos inferiores y proinclinación de incisivos superiores, mismas que tuvieron que asumirse como compromisos del caso.

De igual manera, la deformidad facial que el paciente presentaba nunca pudo ser corregida en dicho tratamiento, además esto representaba la principal preocupación del paciente así como problemas en la masticación, fonación e inclusive implicaciones psicológicas.

Por todo lo anterior, la indicación para un tratamiento de ortodoncia conjuntamente con cirugía ortognática es cuando la deformidad dentofacial es tan severa que rebasa la posibilidad de ser corregida solo por el ortodoncista.⁸

Conclusión

El apropiado conocimiento de las disarmonías dentofaciales, la realización de un diagnóstico preciso, la estipulación de una lista de problemas, el establecimiento de objetivos específicos y el correcto desarrollo de un plan de tratamiento por parte del ortodoncista permitirán ofrecer la más adecuada alternativa para un paciente que presente dicha problemática.

De igual forma, la conformación de un equipo multidisciplinario de especialistas que entiendan los objetivos para un paciente con este padecimiento tales como balance facial, función adecuada de la oclusión y su estabilidad, determinará el éxito de un tratamiento integral.

Referencias

  1. Legan HL, Conley RS, Nanda R. Biomechanics and Esthetic Strategies In Clinical Orthodontics.Vol 1 2005.
  2. Ackerman JG, Proffit WR: Treatment response as an aid in diagnosis and treatment planning, Am J Orthod 57:5, 1970
  3. Lindquist JD: The edgewise appliance. In Graber TM, Swain BF, editors: Orthodontics: current principles and techniques, St Louis, 1985, Mosby.
  4. Proffit WR, White RP: Who needs surgical orthodontic treatment? Int J Adult Orthod Orthognath Surg 5:81, 1990.
  5. Burstone CJ, James RB, Legan HL, Murphy GA, Norton LA. Cephalometrics for orthognathic surgery. J Oral Maxillofac Surg 1978;36:269-277.
  6. Proffit WR et al:Stability after surgical-orthodontic correction of skeletal Class III malocclusion. II. Maxilary advancement, Int J Adult Orthod Orthognath Surg 6:71, 1991.
  7. Ellis E 3rd, McNamara JA Jr. Components of adult Class III maloclussion. J. Oral Maxillofac Surg 1984;42:295-305.
  8. Worms FW et al: Posttreatment stability and esthetics of orthognathic surgery, Angle Orthod 50:251, 1980.