Suscríbete

Aplicación de las guías de la asociación americana de dolor orofacial para el correcto diagnostico de los desórdenes de la articulacion temporomandibular, experiencia del servicio de cirugía maxilofacial del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos

Aplicación de las guías de la asociación americana de dolor orofacial para el correcto diagnostico de los desórdenes de la articulacion temporomandibular, experiencia del servicio de cirugía maxilofacial del Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos

Resumen


Los desórdenes temporomandibulares son definidos como un subgrupo de problemas de dolor craneofacial que involucra la articulación temporomandibular (ATM), músculos masticatorios y estructuras músculoesqueletales asociados a la cabeza y el cuello. Los desórdenes de los músculos masticadores pueden dividirse en locales, regionales y sistémicos, como el dolor asociado a la fibromialgia. La Academia Americana de Dolor Orofacial clasifica a los desórdenes de los músculos masticatorios en dolor crónico muscular mediado centralmente, mialgia local, dolor miofascial, contractura miofibrótica, miositis, neoplasia y mioespasmo.

Se realizó un estudio transversal, en 30 pacientes de la consulta externa del servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos” del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE).

Los criterios de inclusión fueron pacientes de ambos sexos, de entre 20 y 60 años de edad que en su expediente contaran con alguno de los siguientes diagnósticos: “síndrome doloroso miofascial”, “disfunción de la articulación temporomandibular” o “desarreglo interno de la articulación temporomandibular”. Los pacientes que requirieron sólo manejo conservador, recibieron una lista de instrucciones para el cuidado e indicaciones para el tratamiento de la ATM y los músculos masticatorios, mismas que pueden ser consultadas en el ANEXO 1 y ANEXO 2 y se les refirió con el especialista correspondiente: odontólogos de práctica general, ortodoncistas, psicólogos, rehabilitadores, etc.

De los diagnósticos iniciales el 21 correspondieron a síndrome doloroso miofascial (70%), seguido de disfunción de ATM 8 (26.6%) y solo 1 de anquilosis de ATM. Los tratamientos que se realizaron fueron aplicación de toxina botulínica 20 (66.6%), artrocentesis 4 (13.3%) seguido de artroplastia y plicación del disco² (6.6%). Posterior a la aplicación del cuestionario de la AADO el diagnóstico más frecuente fue dolor muscular limitado a la región orofacial 50%,¹⁵ seguido de desórdenes de hipomovilidad adherencias 13.3%,⁴ complicaciones del complejo cóndilo-disco, dolor muscular limitado a la región orofacial y contractura muscular 6.6%² respectivamente.

La aplicación de las guías de la Academia American de Dolor Orofacial permite diagnosticar de manera precisa a los pacientes con disfunción temporomandibular. Debido a que el tratamiento es multidisciplinario el adecuado diagnóstico permitiría remitir al paciente a los especialistas indicados y únicamente captar en el servicio de cirugía maxilofacial a aquellos que requieran manejo quirúrgico.

Palabras clave: disfunción, articulación, temporomandibular, AAOP, guías.


Los desórdenes temporomandibulares son definidos como un subgrupo de problemas de dolor craneofacial que involucra la articulación temporomandibular (ATM), músculos masticatorios y estructuras musculoesqueletales asociados a la cabeza y el cuello.¹ Dentro de los síntomas de los desórdenes temporomandibulares se encuentran la disminución de la movilidad mandibular, dolor en los músculos de la masticación, dolor articular, ruidos asociados, dolor orofacial generalizado y limitación de la función o desviación de la mandíbula a la apertura.²

Los desórdenes temporomandibulares son definidos como un subgrupo de problemas de dolor craneofacial que involucra la articulación temporomandibular (ATM), músculos masticatorios y estructuras musculoesqueletales asociados a la cabeza y el cuello.¹ Dentro de los síntomas de los desórdenes temporomandibulares se encuentran la disminución de la movilidad mandibular, dolor en los músculos de la masticación, dolor articular, ruidos asociados, dolor orofacial generalizado y limitación de la función o desviación de la mandíbula a la apertura.²

Los desórdenes de la articulación temporomandibular fueron descritos por primera vez por J.B. Costen en 1930, separando los problemas de la ATM de la otalgia, él asumió que los problemas de la ATM eran resultado de alteraciones estructurales entre la mandíbula y el cráneo. La Academia Americana de Dolor Orofacial resalta tres categorías diagnósticas de los desórdenes temporomandibulares (DTM): desordenes relacionados a los huesos craneales, desórdenes de la ATM y desórdenes de los músculos masticatorios.

La Academia Americana de Dolor Orofacial, en su clasificación de desórdenes temporoparietales en su primer apartado “Huesos craneales” incluyen alteraciones como: desórdenes del desarrollo y congénitos (aplasia, hipoplasia, hiperplasia, displasia) y desórdenes adquiridos. En su segundo apartado “Desórdenes de la ATM” incluyen: desviación, desplazamiento del disco articular, dislocación, condiciones inflamatorias, artriditis, anquilosis y neoplasia. Dentro de su tercer apartado “Desórdenes de los músculos masticatorios” incluyen dolor miofascial, espasmo y contractura protectora.⁴

El abordaje más efectivo para el manejo de los desórdenes articulares requiere de una revisión cuidadosa que incluya los antecedentes médicos con énfasis en los aspectos psicosociales, historia del dolor referido, tratamientos dentales; así como una evaluación exhaustiva de cabeza y cuello, incluyendo nervios craneales.⁵

Marco teórico

Los desórdenes temporomandibulares (DTM) son definidos como un subgrupo de problemas de dolor craneofacial que involucra la articulación temporomandibular (ATM), músculos mastocatorios y estructuras musculoesqueletales asociados a la cabeza y el cuello.¹ Dentro de los síntomas de los DTM están disminución de la movilidad mandibular, dolor en los músculos de la masticación, dolor articular, ruidos asociados, dolor orofacial generalizado y limitación de la función o desviación de la mandíbula a la apertura.² Los desórdenes de la articulación temporomandibular fueron descritos por primera vez por J.B. Costen en 1930, separando los problemas de la articulación temporomandibular de la otalgia, él asumió que los problemas de la ATM eran resultado de alteraciones estructurales entre la mandíbula y el cráneo.

La Academia Americana de Dolor Orofacial resalta 3 categorías diagnósticas de los desórdenes temporomandibulares: huesos craneales, desórdenes de la ATM y desórdenes de los músculos masticatorios. Actualmente existen otras formas de clasificar estas afecciones, dentro de las más populares se encuentra la clasificación de Wilkes, la cual se basa en hallazgos clínicos, radiológicos y anatómicos en la ATM; sin embargo, para poder clasificar las afecciones de una manera adecuada en muchas ocasiones se requiere el uso de auxiliares de diagnóstico como la resonancia magnética, lo que podría retrasar de manera importante del diagnóstico y tratamiento del paciente, esto sin mencionar que en muchas ocasiones aún con la evidencia imagenológica de un desplazamiento del disco articular, no necesariamente conlleva una manifestación clínica de los desórdenes articulares. En este sentido, Tallents y cols., en un estudio realizado con evidencia de resonancia magnética de desplazamiento de disco articular, el 84% se encontraban sintomáticos, contra un 33% que se presentaba totalmente asintomático.³

La Academia Americana de Dolor Orofacial (AADO), en su clasificación de desórdenes temporoparietales en su primer apartado “Huesos craneales” incluyen alteraciones como: desórdenes del desarrollo y congénitos (aplasia, hipoplasia, hiperplasia, displasia) y desórdenes adquiridos. En su segundo apartado “Desórdenes de la ATM” incluyen: desviación, desplazamiento del disco articular, dislocación, condiciones inflamatorias, artriditis, anquilosis y neoplasia. Dentro de su tercer apartado “Desórdenes de los músculos masticatorios” incluyen dolor miofascial, espasmo y contractura protectora.⁴

El abordaje más efectivo para el manejo de los desórdenes articulares requiere de una revisión cuidadosa que incluya los antecedentes médicos con énfasis en los aspectos psicosociales, historia del dolor referido, tratamientos dentales; así como una evaluación exhaustiva de cabeza y cuello, incluyendo nervios craneales⁵ (Tabla 1).

Desórdenes de los músculos masticatorios Desórdenes de la articulación temporomandibular

1. Dolor muscular limitada a la región orofacial

A. Mialgia

  1. Mialgia local
  2. Dolor miofascial con irradación
  3. Dolor miofascial con remisión

B. Tendonitis

C. Miositis

  1. No infectada
  2. Infectada

D. Espasmo

2. Contractura

A. Muscular

B. Tendones

3. Hipertrofia

4. Neoplasias

A. Mandíbula

  1. Malignas
  2. Benignas

B. Tejidos blandos de la cabeza, cara y cuello.

  1. Malignas
  2. Benignas

5. Desórdenes de movimiento

A. Disquinecia orofacial

  1. Movimientos anormales involuntarios
  2. Ataxia, no específica
  3. Subaguda, debido a medicamentos

B. Distonía oromandibular

  1. Aguda, debido a medicamentos
  2. Deformante, familiar, idiopática y distonía de torsión

6. Dolor de músculos masticatorios atribuido a desórdenes centrales o sistémicos

1. Dolor articular

A. Artralgia

B. Artritis

2. Desórdenes articulares

A. Desórdenes del complejo cóndilo – disco

  1. Desplazamiento del disco con reducción
  2. Desplazamiento del disco con reducción con chasquido intermitente.
  3. Desplazamiento del disco sin reducción con limitación de apertura
  4. Desplazamiento del disco sin reducción sin limitación de apertura

B. Otros desórdenes de hipomovilidad

  1. Adhesiones / Adherencias
  2. Anquilosis
    1. Fibrosa
    2. Ósea

C. Desórdenes de hipermovilidad

  1. Subluxación
  2. Luxación
    1. Dislocación cerrada
    2. Dislocación recurrente
    3. Laxitud de ligamentos

3. Enfermedades articulares

A. Enfermedades articulares degenerativas

  1. Osteoartrosis
  2. Osteoartritis

B. Condilisis

C. Osteocondritis disecante

D. Osteonecrosis

E. Artritis sistémica

F. Neoplasias

G. Condromoatosis sinovial

4. Fracturas

A. Fractura cerrada de proceso condilar

B. Fractura cerrada de proceso subcondilar

C. Fractura abierta de proceso condilar

D. Fractura abierta de proceso subcondilar

5. Desórdenes Congénitos / Desarrollo

A. Aplasia

B. Hipoplasia

C. Hiperplasia

Tabla 1. Clasificación de la asociación americana de dolor orofacial

La necesidad del tratamiento de los desórdenes de los músculos masticatorios está basado en el nivel del dolor y disfunción, así como progresión de los síntomas, dentro de los tratamientos principales se encuentran educación del autocuidado de los músculos masticatorios, terapia física, terapia y rehabilitación intraoral, farmacoterapia a corto plazo, corrección de hábitos perniciosos y técnicas de relajación.⁶

El tratamiento de los desórdenes articulares se pueden dividir en 3 categorías principales: no invasivas, mínimamente invasivas y tratamiento invasivo. Se reconoce la necesidad del tratamiento multidisciplinario que incluya la participación de odontólogos de práctica general, medicina bucal, ortodoncistas, cirujanos bucales, fisioterapia, etc. Asimismo se recomienda iniciar con el tratamiento más conservador.⁷

Un aspecto importante a evaluar es la máxima apertura oral, la cual se debe medir con una regla, a la apertura sin dolor, con dolor y de manera asistida; esta última se puede realizar aplicando presión moderada sobre los incisivos tanto maxilares como mandibulares con el dedo índice y el pulgar. Esto le es útil al investigador para medir la limitación de la apertura oral de cada paciente, el rango normal de apertura es de 40 milímetros aproximadamente, reconociendo como normal, un rango de entre 35 a 55 mm. Los movimientos de lateralidad se miden con los dientes ligeramente separados y midiendo la separación que se logra desde la línea media; la promedio para los movimientos de lateralidad es de 7 mm. Dentro del interrogatorio realizado al paciente, se debe tener en cuenta la historia del dolor, por lo que deben hacerse preguntas para identificar la calidad del dolor, las cuales deben ser referidas por paciente como: punzante, agudo, lacerante, quemante, etc. Posteriormente se indaga sobre la localización (unilateral, bilateral, medio); la intensidad (leve, moderado o severo); patrón de inicio y duración, así como la existencia de elementos que exacerben el dolor y si existen síntomas o signos asociados.²

Desórdenes de los musculos masticadores

Los mecanismos que producen los desórdenes de los músculos masticadores se pueden explicar como un problema de perfusión de los mismos o isquemia con un trabajo normal muscular, reflejos simpáticos pueden llegar a producir cambios vasculares y en el tono muscular, así como por cambios psicológicos y de estados emocionales. El dolor miofascial es un dolor típicamente referido provocado por una tensión prolongada de los músculos masticadores. El dolor muscular se puede referir como puntos gatillo, los cuales se definen como puntos localizados en nódulos a lo largo de los músculos, tendones o ligamentos que producen un dolor referido fuera del área palpada.⁸

La primera correlación realizada entre músculos y dolor fue descrito en los experimentos de Kellgren, quien infiltró a sus pacientes solución salina hipertónica para que refirieran si producía dolor, obteniendo con ello un mapeo de las zonas con dolor referido, muy similar a lo que ocurre en la cefalea tensional, y se denominaron puntos gatillo.⁹ Mense infiltró bradicinina en los músculos para probar su hipótesis sobre dolor muscular referido a otras zonas del sitio original de activación, ya que consideraba que las conexiones convergentes desde los músculos hacia las neuronas del asta dorsal eran activadas solo cuando las sensaciones nociceptivas eran activadas en los músculos y las llamó “conexiones silenciosas”. De acuerdo a esta teoría, para la activación del dolor referido muscular es necesario la sensibilización central y la extensión a los segmentos espinales adyacentes, mientras que la estimulación iniciar requiere un proceso inflamatorio periférico (inflamación neurogénica).¹⁰

Por otra parte, Olesen fue el primero en sugerir una relación entre dolor miofascial y cefalea tensional en el año 1991. El propuso un modelo vascular (supraespinal) miogénico para explicar el dolor de cabeza, considerando que la intensidad del dolor de cabeza es modulado por el sistema nervioso central.¹¹

Al examinar las causas neuroquímicas de dolor miofascial, los péptidos neuroinflamatorios como CGRP (Péptido relacionado con el gen de la calcitonina) y la sustancia P, se encontraron incrementados en los puntos gatillo y contribuyen al dolor miofascial, recientemente el uso de fármacos antagonistas de CGRP han sido usados para el tratamiento de migraña, demostrando las disminución de dolor en modelos animales.¹²

Dentro del tratamiento de los desórdenes de los músculos masticadores, se destacan principalmente: educación del paciente en su autocuidado, farmacoterapia, terapia física y terapia conductuales cognitivas.¹³

La educación del paciente deber instruirlo sobre la necesidad de reposo que requiere el sistema masticatorio, así como evitar hábitos perniciosos como dieta muy dura o masticar goma de mascar y rechinar los dientes. Randolph y colaboradores reportaron el tratamiento de pacientes con dolor miofascial y desarreglos internos o ambos, a quienes se les instauró solo terapia conservadora y encontraron una disminución de la sintomatología en el 88% en los casos de dolor y disfunción.¹⁴ Comúnmente la fisioterapia es el tratamiento de elección para el dolor temporomandibular y disfunción debido a que es simple, no invasivo, de bajo costo y fácil de realizar, dando la oportunidad al tratante y paciente de establecer una adecuada comunicación. La terapia como fomentos fríos y calientes con masaje en los puntos dolorosos y ejercicios de movilización han mostrado reducción del dolor y restauración de la función.¹⁵

El uso de férulas (guardas) ortopédica suelen ser usadas al inicio del tratamiento o como único tratamiento en trastornos de la ATM. Son aditamentos removibles y pueden ser usados en uno o en ambos arcos dentarios, y tiene como objetivo promover la posición más anterior de la mandíbula. Entre los beneficios del uso de estos aditamentos se han descrito: estabilizar las relaciones oclusales de manera temporal, asistencia en el manejo de hábitos perniciosos, alteración estructuras de las relaciones de la articulación temporomandibular, prevención del daño dental y/o periodontal y posible reducción de la actividad masticatoria al dormir.¹⁶ Cuando son usadas de manera inadecuada, tiene complicaciones potenciales tales como: caries dental, irritación gingival, halitosis, interferencias en el habla, alteraciones oclusales y dependencia psicológica.¹⁷

El estrés psicológico puede iniciar o perpetuar los trastornos de la ATM que lleva a un dolor crónico. Estudios epidemiológicos han demostrado que sujetos con dolor registran altos niveles de ansiedad, depresión, síntomas somáticos sin dolor y alto estrés familiar.¹⁸ Además se ha encontrado que los pacientes sin atención psicológica muestran 12.5 más posibilidades de presentar algún desorden somático, 7 veces más un desorden de ansiedad y 2.7 veces más un desorden afectivo en comparación con pacientes que sí recibieron atención psicológica.¹⁹

La farmacoterapia indicada para los desórdenes de la ATM incluyen: AINES, esteroides orales, relajantes musculares, fármacos antiepilépticos y antidepresivos. Los fármacos inyectados incluyen anestésicos locales, corticoesteroides y toxina botulínica. Para el dolor agudo suelen indicarse analgésicos y corticoesteroides; mientras que para el dolor agudo y crónico pueden indicarse AINES, anestésicos locales y relajantes musculares. Los antidepresivos tricíclicos regularmente están indicados para el manejo de dolor crónico de ATM asociado a cefalea tensional.²⁰

Los desórdenes de los músculos masticadores pueden dividirse en locales, regionales y sistémicos, como el dolor asociado a la fibromialgia.²¹ La Academia Americana de Dolor Orofacial clasifica a los desórdenes de los músculos masticatorios en: dolor crónico muscular mediado centralmente, mialgia local, dolor miofascial, contractura miofibrótica, miositis, neoplasia y mioespasmo.⁴

  • Dolor crónico muscular mediado centralmente. Se caracteriza por presentarse como dolor crónico generalizado muscular asociado a una comorbilidad, y en consecuencia está determinado por una historia prolongada de dolor muscular continuo, sordo y al reposo, que se agrava con la función de los músculos afectados y aumenta la palpación.
  • Mialgia local. Puede ser secundario a dolor muscular agudo, fatiga muscular o dolor derivado de isquemia y se caracteriza por presentar dolor sordo, dolor durante la función con o sin dolor mínimo al reposo, sensibilidad muscular a la palpación y ausencia de dolor referido o puntos gatillo.
  • Dolor Miofascial. Dolor muscular general crónico, el cual está definido como dolor sordo regional, presente al reposo, con dolor agravado durante la función de los músculos involucrados y presencia de puntos gatillo. Se logra la atenuación de la sintomatología dolorosa en el 50% de los casos al infiltrar anestésicos locales.
  • Contractura miofibrótica. Acortamiento muscular no doloroso, determinado por limitación en el rango de movilidad de los músculos, sin sintomatología o dolor leve y los músculos se palpan firmes.
  • Miositis. Inflamación secundaria por infección o trauma directo, se caracteriza por presentar dolor muscular continuo, localizado en el área afectada por trauma o infección, con sensibilidad difusa, dolor agravado durante la función y limitación del rango de movilidad de moderado a severo.
  • Neoplasia. Puede ser de naturaleza benigna o maligna y se caracteriza por ser asintomáticos o don dolor, cambios anatómicos y estructurales; para el diagnóstico se requieren estudios de imagen y biopsia.
  • Mioespasmo. Contracción muscular aguda, continua e involuntaria, caracterizada por dolor agudo al reposo o a la función, marcada disminución en el rango de movilidad causado por una contracción continua involuntaria. El dolor se agrava durante la función de los músculos afectados y presenta actividad electromiográfica elevada, así como sensibilidad muscular.⁴

Durante la terapia de los trastornos de los músculos masticadores se busca básicamente cuatro objetivos principales:

  1. Evitar el apretamiento de los dientes, buscando mantener una posición mandibular en reposo, la cual se presenta al mantener contacto ligero entre los dientes y una ligera separación entre los labios.
  2. Evitar mala postura de cabeza y cuello.
  3. Evitar el chasquido articular.
  4. Evitar hábitos perniciosos.²

Al final de este texto en el Anexo 1 se describe la lista de instrucciones para el autocuidado de pacientes con desórdenes de los músculos masticadores, y el Anexo 2 corresponde a la lista de ejercicios recomendados para el tratamiento de trastornos de la ATM, mismos que son proporcionados a los pacientes del servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos” ISSSTE.

Tratamiento de desórdenes intracapsulares

Puede dividirse en 3 categorías: no invasivo, mínimamente invasivo o invasivo. El plan de tratamiento varía dependiendo del diagnóstico específico y la severidad del desorden presente; sin embargo, los principios generales para el tratamiento son aplicados universalmente.

Dentro de los objetivos del tratamiento se encuentran: disminución del dolor articular, incremento de la función articular y apertura oral, prevenir daño articular posterior, mejorar la calidad de vida y reducir comorbilidades.¹

Consideraciones

Se requiere de un abordaje multidisciplinario que incluya: odontólogos de práctica general, medicina oral, dolor orofacial, ortodoncistas, cirugía maxilofacial, terapia física y psiquiatría.

Tratamiento de elección. La progresión del tratamiento debe considerarse después del fallo de un tratamiento conservador previo. El tratamiento menos invasivo y más reversible deberá de realizarse de primera intención.

Tratamiento mínimamente invasivo. Diferentes tipos de soluciones han sido infiltradas en la ATM con el objetivo de contrarrestar la inflamación y la degeneración articular. La ATM consta de dos cavidades, las cuales están separadas por el disco articular, superior e inferior. La infiltración en el espacio superior está ampliamente reportada y es comúnmente usada, sin embargo revisiones actuales han reportado que la infiltración del espacio inferior o la inyección de ambos espacios de manera simultánea es efectiva, permitiendo el incremento de la apertura oral y la disminución del dolor articular.²²

La artrocentesis y la artroscopía son procedimientos seguros y muy poco invasivos, que son usados en pacientes que no han respondido de manera adecuada al tratamiento conservador. A menudo se combinan en el postoperatorio inmediato a las inyecciones intraarticulares, el uso de guardas oclusales, además de farmacoterapia y terapia física durante el periodo de recuperación.

La artrocentesis es procedimiento que genera un “lavado” de la cavidad superior a través de presión hidráulica para producir la liberación de adherencias, así como la eliminación intraarticular de medidadores de la inflamación. Puede ser realizada con anestesia local o con sedación intravenosa. Está indicada en casos que presenten:

  1. Limitación de la apertura oral, con desplazamiento del disco articular sin reducción.
  2. Dolor crónico con buen rango de movimiento y desplazamiento del disco articular con reducción.
  3. Osteoartritis degenerativa con dolor. Este procedimiento está contraindicado cuando se presenta anquilosis fibrosa u ósea de la articulación temporomandibular, dolor de origen extracapsular y en pacientes que no han recibido tratamiento no invasivo previamente.²³

Una vez que los tratamientos conservadores han sido ineficientes para el tratamiento de la articulación temporomandibular, lo siguiente es la intervención quirúrgica, siendo de primera elección la artroplastia, la cual puede consistir en: reposicionamiento del disco articular, reparación del disco, solo distectomía o distectomía con injerto de reemplazo. Para casos más graves con alto grado de deterioro, se puede practicar el reemplazo articular total.²⁴

Objetivo

Identificar a los pacientes que solicitan atención por DTM y aplicar la clasificación de la Asociación Americana del Dolor Orofacial (2014) para determinar su diagnóstico y tratamiento.

Material y métodos

Se realizó un estudio transversal, en 30 pacientes de la consulta externa del servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos” del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE).

Los criterios de inclusión fueron pacientes de ambos sexos, de entre 20 y 60 años de edad que en su expediente contaran con alguno de los siguientes diagnósticos: “síndrome doloroso miofascial”, “disfunción de la articulación temporomandibular” o “desarreglo interno de la articulación temporomandibular”.

Los pacientes que acudieron entre enero y diciembre de 2017 para citas subsecuentes de control por DMF, se les aplicó el cuestionario de la guía de la Asociación Americana de Dolor Orofacial. Posteriormente se realizó una evaluación clínica de la articulación temporomandibular y los músculos de la masticación. Con estos elementos diagnósticos conjuntados, se clasificaron en: 1. Desórdenes de los músculos de la masticación, 2. Desórdenes de la articulación temporomandibular y 3. Desórdenes de los músculos de la masticación y de articulación temporomandibular.

Los pacientes que requirieron sólo manejo conservador, recibieron una lista de instrucciones para el cuidado e indicaciones para el tratamiento de la ATM y los músculos masticatorios, mismas que pueden ser consultadas en el Anexo 1 y Anexo 2 y se les refirió con el especialista correspondiente: odontólogos de práctica general, ortodoncistas, psicólogos, rehabilitadores, etc.

Por otra parte, a los pacientes que fueron clasificados en el grupo con “desórdenes de la articulación temporomandibular” y “desórdenes de los músculos masticatorios y trastornos de la articulación temporomandibular”, se les continuó con el protocolo de estudio según las guías de la AAOP para poder designarlos al manejo conservador, manejo mínimamente invasivo o manejo invasivo (artrocentesis, artroplastía o reemplazo articular) y se mantienen en seguimiento por el servicio de cirugía maxilofacial.

Resultados

La distribución por género correspondió a mujeres 28 (93.3%) y hombres 2 (6.7%) (Gráfica 1).

Gráfica 1. Distribución por sexo de 30 casos de DTM. Fuente directa.

El rango de edad fue de 42 a 67 años con un promedio de 53.3± 6.9 con mayor frecuencia entre los 45 a 49 años (11 casos).

De los diagnósticos iniciales el 21 correspondieron a síndrome doloroso miofascial (70%), seguido de disfunción de ATM 8 (26.6%) y solo 1 de anquilosis de ATM. Los tratamientos que se realizaron fueron aplicación de toxina botulínica 20 (66.6%), artrocentesis 4 (13.3%) seguido de artroplastia y plicación del disco 2 (6.6%).

Posterior a la aplicación del cuestionario de la AADO el diagnóstico más frecuente fue dolor muscular limitado a la región orofacial 50% (15), seguido de desórdenes de hipomovilidad adherencias 13.3% (4), complicaciones del complejo cóndilo-disco, dolor muscular limitado a la región orofacial y contractura muscular 6.6% (2) respectivamente (Tabla 2).

Frecuencia (%) n=30

Sexo

Mujeres

Hombres

Edad

Media

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

Diagnóstico inicial

Síndrome doloroso miofascial

Disfunción de ATM

Anquilosis de ATM

Tratamientos

Artroplastia de ATM

Artroplastia y plicacion de disco

Artroplastia bilateral

Eminectomia y rotación de colgajo

Prótesis articular total

Artrocentesis

Aplicación de toxina botulínica

Diagnóstico AADO

Alteraciones del complejo cóndilo-disco

Alteraciones del complejo cóndilo-disco

Desordenes de hipomovilidad anquilosis

Desordenes de hipermovilidad luxación

Enfermedades articulares degenerativas

Dolor muscular limitado a la región orofacial

Desordenes de hipomovilidad adherencias

Dolor muscular limitado a la región orofacial con remisión

Dolor muscular limitado a la región orofacial referido

Contractura muscular

28 (93.3)

2 ( 6.6)

53.3 ± 6.9

1 (3.3)

11 (36.6)

4 (13.3)

8 (26.6)

3 (10.0)

3 (10.0)

21 (70.0)

8 (26.6)

1 (3.3)

1 (3.3)

2 (6.6)

1 (3.3)

1 (3.3)

1 (3.3)

4 (13.3)

20 (66.6)

2 (6.6)

1 (3.3)

1 (3.3)

1 (3.3)

1 (3.3)

15 (50)

4 (13.3)

2 (6.6)

1 (3.3)

2 (6.6)

Tabla 2. Características de los pacientes con DT atendido en servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Regional Adolfo López Mateos.

Discusión

La prevalencia de los desórdenes de la articulación temporomandibular, se presentan alrededor del 5% de la población.¹ Lipton y colaboradores demostraron que del 6 al 12% de la población experimenta síntomas de ATM, pero solo el 5% de ellos presenta signos significantes que requieran tratamiento.²⁵ La prevalencia de desórdenes como el desplazamiento del disco con reducción es más frecuente en mujeres.²⁶ Este hecho se puede deber a características específicas del género femenino, como: laxitud articular²⁷ y una mayor presión intraarticular.²⁸

Hay una relación entre la edad y el desplazamiento del disco articular con reducción,²⁹ se ha demostrado que la morfología articular y las dimensiones intraarticulares cambian con la edad, el espacio insuficiente dentro de la articulación temporomandibular puede provocar cambios en la posición del disco.³⁰ Nuevos estudios indican presentan más problemas en el sistema masticatorio que los hombres.³²

De manera contraria a lo que se piensa, es más frecuente desarrollar este tipo de trastornos durante el periodo premenopáusico.³³ La razón sobre el desequilibrio sexual en la prevalencia de los DTM no está del todo clara, pero algunos sugieren la influencia hormonal.³⁴Es un hecho, en estudios animales y humanos estudios han sugeridos que las hormonas sexuales pueden predisponer disfunción de la articulación temporomandibular y ruptura de cartílagos.³⁵ Niveles elevados de estrógeno ha sido encontrado en paciente con DTM.

El dolor muscular es algo común dentro de las experiencias humanas y el dolor de los músculos masticatorios no es la excepción, aproximadamente la mitad de todos los desórdenes de la articulación temporomandibular son mialgias.³¹

Conclusiones

La aplicación de las guías de la Academia American de Dolor Orofacial permite diagnosticar de manera precisa a los pacientes con disfunción temporomandibular. Debido a que el tratamiento es multidisciplinario el adecuado diagnóstico permitiría remitir al paciente a los especialistas indicados y únicamente captar en el servicio de cirugía maxilofacial a aquellos que requieran manejo quirúrgico. De esta forma buscaremos que los pacientes sean atendidos con prontitud, favoreciendo al manejo conservador, por los especialistas indicados.

Anexo 1. Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”

Servicio de cirugia maxilofacial

Instrucciones para el auto cuidado de pacientes con desórdenes de los músculos masticadores

  1. Evite el contacto dental, excepto durante la masticación y al tragar.
  2. Identifique cualquier contacto dental realizado
  3. Identifique cualquier apretamiento o golpeteo de sus dientes o tensión en sus músculos de la masticación.
  4. Verifique si aprieta los dientes al manejar, estudiar, trabajar en la computadora, leyendo o realizando alguna actividad física o durante alguna actividad social, fatiga o estrés.
  5. Posicione su mandíbula evitando contactos dentales.
  6. Coloque la punta de su lengua entre los dientes superiores y mantenga los dientes ligeramente separados, mantenga esa posición cuando no esté usando su mandíbula para hablar o masticar.
  7. Modifique su dieta, mantenga una dieta blanda y consuma alimentos que puede masticar sin dolor.
  8. Corte sus alimentos en pequeños trozos, de esta manera evitando una apertura oral máxima.
  9. No use goma de máscar.
  10. No se apoye en su barbilla cuando realice trabajos de escritorio
  11. No duerma boca abajo o en posturas que pongan en estrés su mandíbula.
  12. Evite tratamientos dentales electivos mientras presente dolor en la articulación o limitación de los movimientos.
  13. Durante el bostezo coloque su puño debajo del mentón para evitar abrir demasiado la boca
  14. Coloque fomentos calientes a ambos lados de su cara de 10 a 20 minutos dos veces al día.

Anexo 2. Hospital Regional “Lic. Adolfo López Mateos”

Servicio de cirugia maxilofacial

Lista de ejercicios recomendados en trastornos de la ATM

  1. Realice los siguientes ejercicios dos veces al día.
  2. Coloque hielo en ambos lados de la cara de5 a 10 minutos (puede usar hielos dentro de bolsas de sándwich o bolsas de vegetales congelados, funcionan bien para esto)
  3. Coloque el pulgar de una mano sobre el borde de los dientes anteriores superiores y el dedo índice y medio de la otra mano en el borde de los dientes anteriores inferiores con el pulgar debajo del mentón.
  4. La posición inicial para el ejercicio es con el pulgar de una mano y el dedo índice dela otra mano con un leve contacto.
  5. Gentilmente presione para abrir su boca, usando solo la mano, mientras sienta un estiramiento pasivo, sin dolor. Manténgalo por 10 segundos, luego cierre la boca manteniendo el leve contacto de sus dedos de la posición inicial. Es crucial que al realizar este ejercicio no use los músculos masticadores.
  6. Repita la acción anterior 10 veces, realizando este ejercicios de 2 a 3 veces al día, una vez en la mañana y una o dos veces en la noche.
  7. Cuando haya terminado el ejercicio, aplique fomentos calientes en ambos lados de la cara de 5 a 10 minutos.

Anexo 3. Cuestionario sobre hábitos orales y parafunciones

  • ¿Rechina sus dientes al dormir?
  • ¿Al dormir adquiere posiciones que ejerzan presión sobre su mandíbula?
  • ¿Rechina o presiona sus dientes estando despierto?
  • ¿Presiona sus dientes mientras come?
  • ¿Aprieta o tensa sus músculos sin rechinar o sin que hagan contacto sus dientes?
  • ¿Desplaza usted su mandíbula hacia adelante o hacia algún otro lado?
  • ¿Presiona la lengua contra sus dientes?
  • ¿Muerde, mastica o juega con su lengua, mejillas o labios?
  • ¿Mantiene la mandíbula en una posición rígida para proteger la mandíbula?
  • ¿Muerde o llega a sostener objetos entre los dientes como plumas, pipas, cabello o se muere las uñas?
  • ¿Usa goma de mascar?
  • ¿Toca algún instrumento que involucre el uso de la boca?
  • ¿Apoya su mano contra la mandíbula o el mentón?
  • ¿Mastica su alimento de un solo lado?
  • ¿Consume alimentos que requieran masticar demasiado?
  • ¿Habla demasiado?
  • ¿Canta?
  • ¿Bosteza de manera excesiva?
  • ¿Mantiene su teléfono entre la cabeza y el hombro?

Adaptada de: Ohrbach R, Markiewicz M, McCall WD Jr, Oral beahviors checklist: performance validity of tarjet behaviors. J Dent Res 2004; 83 (Spec Issue A):T 27 -45

Referencias

  1. Scrivani Steven John, Khawara Shehryar Nasir, Bavia Paula Furlan, No surgical management of pediatric temporomandibular joint dysfunction, Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 30 (2017) 35 – 45.
  2. De Rossi Scott, Greenberg Martin S, Liu Frederick, Steinkeler Andrew, Temporomandibular disorders evaluation and management, Med Clin N Am 98 (2014) 1353 – 1384.
  3. Tallents RH, Katzberg RW, Murphy W, Magnectic resonance imaging findings in asymptomatic volunteers and symptomatic patients with temporomandibular disorders. J Prosthet Dent 1996; 75: 529.
  4. Leew R, Orofacial pain: guidelines for assessment, classification and management. The American Academy of Orofacial Pain, 5th edition, Chicago, 2013
  5. Mohl ND, The anecdotal traditional and the need for evidence - based care for temporomandibular disorders. J Orofac Pain 1999; 13: 227 – 31.
  6. Galdon MJ, Dura E, Andreu Y, et al, Multidimensional approach to the differences between muscular and articular temporomandibular patients: coping, distress, and pain characteristics. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2006; 102: 40 -6
  7. Scrivani SJ, Keith DA, Kaban LB, Temporomandibular disorders. N Engl J Med, 2008; 359: 2693 – 705.
  8. Shah JP, Thaker N, Heimur J, et al. Miofascial trigger points then and now: a historical and scientific perspective, PM R 2015; 7 (7): 746 – 61.
  9. Kellgren JH, Referred pains from muscle. Br Med J 1938; 1 (4023): 325 -7.
  10. Mense S. Considerations concerning the neurobiological basis of muscle pain. Can J Physiol Pharmacol 1991; 69(5): 610-6.
  11. Olesen J, Jensen R, Getting away from simple muscle contraction as a mechanism of tensión tipe headache. Pain 1991; 46 (2): 123 – 4.
  12. Graff – Radford S, Abbott JJ, Temporomandibular disorders and headache, Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 28 (2016) 335 – 349.
  13. Romero – Reyes M, Uyanik JM, Orofacial pain management: current perspectives. J Pain Res 2014; 7: 99 – 115.
  14. Randolph CS, Greene CS, Moretti R, et al. Conservative management of temporomandibular disorders: a posttreatment compairson between patients from a university clinic and from private practice. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1990; 98 (1): 77- 82.
  15. Micelotti A, de Wijer A, Steenks M, et al. Home exercise regimes for the management.
  16. Klasser GD, Green CS, Lavigne GJ, Oral appliances and the management of sleep bruxism in adults; a century of clinical applications and search for mechanism. Int J Prosthodont 2010; 23, (5): 453 – 62.
  17. Abbott DM, Bush FM, Oclussions altered by removable appliances. J Am Dent Assoc 1991; 122(2): 79-81.
  18. Von Korff M, Dworkin SF, Le Resche L, et al. An epidemiologic compairson of pain complaints. Pain 1988;32 (2): 173 -83.
  19. Gatchel RJ, Stowel AW, Wildenstein L, et al. Efficacy of an early intervention for patients with acute temporomandibular disorder – related pain: a one year outcome study. J Am Dent Assoc 2006; 137 (3): 339 – 47.
  20. List T, Axelsson S, Leijon G. Pharmacologic interventions in the treatment of temporomandibular disorders, atypical facial pain, and burning mouth síndrome. A qualitative systematic review, J Orofac Pain 2003; 17 (4): 301 – 10.
  21. Benoliel R, Svensson P, Heir GM, et al. Persistent Orofacial muscle pain. Oral Dis 2011; 17 (Suppl 1) :23 – 41.
  22. Li C, Zhang Y, Lv J, et al. Inferior or double joint spaces injection versus superior joint space injection for temporomandibular disorders: a systematic review and meta – analysis. J Oral Maxillofac Surg 2012; 70(1): 37-44.
  23. Guo C, Shi Z, Revington P. Arthrocentesis and lavage for treating temporomandibular joint disorders. Cochrane Database Syst Rev 2009; (4): CD004973.
  24. Lobezzo F, Drangsholt M, Peck C, et al. Topical review: new insights into the pathology and diagnosis of temporomandibular joint. J Orofac Pain 2004; 18: 181-91.
  25. Lipton JA, Ship JA, Larach – Robinson D, Estimated prevalence and distribution of reported orofacial pain in the United States. J Am Dent Assoc 1993; 124: 115 – 121.
  26. Lazarin RO, Previdelli IT, Silva RS, Iwaki LC, Grossman E, Iwaki Filho L. Correlation of gender and age with magnetic resonance imaging findings in patients with artrogenic temporomandibular disorders: a cross – sectional study. Int J Oral Maxillofac Surg. 2016; 45: (10): 1222 – 1228.
  27. McCarrol RS, Hesse JR, Naeije M, Yoon CK, Hansson TL. Mandibular border positions and their relationship with peripherical joint mobility. J Oral Rehabil. 1987; 14 (2): 125 – 131.
  28. Nitzan DW, Intraarticular pressure in the fuctioning human temporomandibular joint and its alteration by uniform elevation of the occlusal plane. J Oral Maxillofac Surg. 1994; 52 (7): 671 – 679.
  29. Kalaykova SI, Lobbezoo F, Naeije M. Risk factors for anterior disc displacemente with reduction and intermittent locking in adolescents. J Orofac Pain. 2011; 25(2): 153 – 160.
  30. Katsavrias EG. Changes in articular eminence inclination during the craniofacial growth period. Angle Orthod. 2002;72 (3): 258 – 264.
  31. Salonen L, Hellden L, Carlsson GE. Oral health status in a adult in a adult Swedish population: prevalence of sing and syntoms of disfunction in the masticatory system. Swedish Dent J. 1990; Supplement, 70: 1 – 22.
  32. Wadhwa S, Kapila S. TMJ Disorders: future innovations in a diagnostic and therapeutics. J Dent Edu. 2008; 72 (8): 930 – 947.
  33. Abubaker AO, Raslan WF, Soteranos GC. Estrogen and progesterone receptors in temporomandibular joint discs of symtomatic and asymptomatic persons: a prelimary study, J Oral Maxillofac Surg. 1993; 51: 1096 – 1100.
  34. Aufdemorte TB, Van Sickels JE, Dolwick MF. Estrogen receptors in the temporomandibular joint of the baboon (Papio cynocephalus): an autoradiographic study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1986; 61: 307 – 314.
  35. Marbach JJ, Lipton JA. Treatment of patients with temporomandibular joint and the other facial pain by otolaryngolgists. Arch Otolaryngol. 1982; 108: 102 -107.