Caninos maxilares impactados. Manejo del paciente por medio de extracciones

Se presenta una paciente de 9 años y 4 meses de edad. En el análisis intraoral se diagnosticó como clase II esquelética, hiperdivergente, clase II molar bilateral, clase canina no valorable, con apiñamiento moderado superior y leve inferior, overjet y overbite aumentados, línea media superior desviada a la derecha y línea media dental inferior desviada a la izquierda.

Caninos maxilares impactados. Manejo del paciente por medio de extracciones

Resumen


Se presenta una paciente de 9 años y 4 meses de edad. En el análisis intraoral se diagnosticó como clase II esquelética, hiperdivergente, clase II molar bilateral, clase canina no valorable, con apiñamiento moderado superior y leve inferior, overjet y overbite aumentados, línea media superior desviada a la derecha y línea media dental inferior desviada a la izquierda. El tratamiento realizado consistió en la extracción quirúrgica de los OD 13 y 23, así como alineación, nivelación, cierre de espacios, stripping, detallado y retención con la siguiente aparatología utilizada: brackets prescripción Roth 0.022×0.028, bandas con tubos punteables en los molares superiores 16 y 26 y tubos bondeables en 36 y 46 inferiores. La retención se llevó a cabo con circunferencial superior y Hawley inferior con cinturón vestibular. El tiempo de tratamiento activo fue de 3 años y 8 meses.
Palabras clave: clase II esquelética, hiperdivergente, canino retenido.


La retención de los caninos es una anomalía en la cual el diente se encuentra impedido para erupcionar, ya sea por hueso o por dientes adyacentes. Esta retención puede ser considerada cuando su erupción se ha demorado y existe evidencia clínica o radiográfica de que no tendrá lugar.1 De acuerdo con Moss, después de los terceros molares, el canino superior es el más frecuentemente retenido, presentándose con mayor frecuencia en el aspecto palatino y siendo la retención unilateral mucho más común que la bilateral. El pronóstico para mover los caninos retenidos depende de una variedad de factores, como la posición del diente retenido en relación a los dientes adyacentes, la angulación, la distancia que el diente debe ser movido, la dilaceración radicular y la posible presencia de anquilosis o reabsorción radicular.2

El concepto de anomalías en la erupción puede ir desde erupción ectópica o erupción en otro lugar, hasta la inclusión dentro del hueso, con o sin impactación en alguna estructura.3 La impactación vestibular suele estar asociada a problemas de espacio, pudiendo ser corregida al generar suficiente espacio. La impactación palatina se asocia con alteraciones de trayecto.4 Los diferentes métodos diagnósticos, evaluación clínica y radiográfica para la detección temprana y prevención de los caninos incluidos pueden reducir el tiempo de tratamiento, la complejidad, las complicaciones y el coste.5

La evaluación clínica incluye la historia familiar, la inspección visual y la palpación de la protuberancia sobre el canino primario.5

Alqerban señala como posibles signos clínicos de inclusión la persistencia del canino deciduo más allá de los 14 o 15 años, la asimetría en la protuberancia canina, la presencia de una protuberancia en palatino, la erupción dental retrasada o la migración del incisivo lateral.6 Describe que el 29% de los caninos no son palpables a los 10 años, el 5% a los 11 años y el 3% posteriormente; por esta razón es esencial el examen radiológico y se debe combinar con la evaluación clínica.6

Por otra parte, autores como Parkin y Milberg mencionan que se pueden usar técnicas en dos dimensiones (2D) como radiografías periapicales, oclusales y panorámicas para observar la posición.7,8 Algerban reporta el uso de combinaciones de varias radiografías para determinar su posición en el arco dental, por ejemplo, la técnica de Clark.6 Estas técnicas en 2D, sobre todo la radiografía panorámica, proporcionan información sobre simetría, número de dientes presentes, secuencia de la erupción dental y la presencia de patología o variaciones respecto a la norma.5,9 El termino tratamiento temprano implica una terapéutica en estadios precoces de desarrollo, cuando la patología puede ser interceptada o detenida, y los tratamientos más utilizados son exodoncia de caninos temporales y extracción seriada.10

Caso clínico

Se reporta el caso clínico de una paciente de 9 años y 4 meses de edad. La madre refiere que acuden a la consulta al Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO) para una valoración.

Estudios de inicio

Se muestra el patrón esquelético clase II, la hiperdivergencia y la posición de sus piezas dentales en la radiografía lateral de cráneo de inicio y la fotografía extraoral de perfil. (Figuras 1 y 2)

Figura 1. Radiografía lateral de cráneo de inicio.
Figura 1. Radiografía lateral de cráneo de inicio.
Figura 2. Perfil de inicio.
Figura 2. Perfil de inicio.

En las fotografías intraorales, al realizar el diagnóstico se tienen las relaciones molares clase II molar bilateral, la clase canina no es valorable, los caninos 13 y 23 están retenidos, presenta apiñamiento moderado superior y leve inferior, el overbite y el overjet están aumentados y las líneas medias dentales no son coincidentes. (Figuras 3-5)

Figura 3. Intraoral derecha de inicio.
Figura 3. Intraoral derecha de inicio.
Figura 4. Intraoral izquierda de inicio.
Figura 4. Intraoral izquierda de inicio.
Figura 5. Intraoral  de frente de inicio.
Figura 5. Intraoral de frente de inicio.

Respecto a las formas del arco, la paciente presenta la superior cuadrada y la inferior ovalada, y se observa apiñamiento moderado. (Figuras 6 y 7)

Figura 6. Vista oclusal superior de inicio.
Figura 6. Vista oclusal superior de inicio.
Figura 7. Vista oclusal inferior de inicio.
Figura 7. Vista oclusal inferior de inicio.

En la radiografía panorámica de inicio se observa la dentición mixta con 32 dientes permanentes presentes y 3 dientes deciduos, los segundos y terceros molares pemanentes en formación. En la radiografía oclusal se muestran los caninos retenidos 13 y 23 con las raíces cortas de centrales y laterales permanentes 11, 12, 21 y 22. (Figuras 8 y 9)

Figura 8. Radiografía panorámica de inicio.
Figura 8. Radiografía panorámica de inicio.
Figura 9. Radiografía oclusal de inicio.
Figura 9. Radiografía oclusal de inicio.

Tratamiento

Consistió en la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular con alineación y la secuencia de arcos NiTi 0.014, 0.016, 0.018, 0.020. 0.016×0.22, 0.017×0.025 superior e inferior. Para la nivelación se utilizaron arcos de acero 0.018 y 0.020 superior e inferior, para obtener la clase I canina bilateral con los premolares 14 y 24 y clase II molar funcional. La corrección de las líneas medias dentales se llevó a cabo con cadenas intermaxilares. La corrección del overjet y overbite se realizó con stripping anteroinferior. Se colocó la cadena intermaxilar y el elástico en la caja anterior. La máxima intercuspidación, la oclusión funcional y el paralelismo radicular se obtuvieron mediante el detallado, para lo cual se utilizó alambre de acero rectangular 0.017×0.025 superior e inferior con dobleces de primer y segundo orden y elásticos en delta.

Estudios de progreso

Se observa en las fotografías intraorales la mejoría de la paciente con la alineación y nivelación dental. Los caninos están ausentes y se procedió a hacer el posicionamiento de los primeros premolares superiores como caninos, así como la corrección del overjet. (Figuras 10-12)

Figura 10. Lateral derecha (progreso).
Figura 10. Lateral derecha (progreso).
Figura 11. Lateral izquierda (progreso).
Figura 11. Lateral izquierda (progreso).
Figura 12. Intraoral de frente (progreso).
Figura 12. Intraoral de frente (progreso).

Se muestra el cambio en la paciente respecto a las formas del arco superior e inferior. Estos estudios fueron tomados dos años y seis meses después de iniciado el tratamiento. Obsérvese la posición de los premolares en el lugar de los caninos vistos por oclusal. (Figuras 13 y 14)

Figura 13. Vista oclusal superior (progreso).
Figura 13. Vista oclusal superior (progreso).
Figura 14. Vista oclusal inferior (progreso).
Figura 14. Vista oclusal inferior (progreso).

Estudios finales

Se muestran las radiografías laterales de cráneo comparativas de inicio y final. En la fotografía extraoral se observa un perfil armónico. (Figuras 15 y 16)

Figura 15. Comparativa de la radiografía lateral de cráneo de inicio-final a Figura 15. Comparativa de la radiografía lateral de cráneo de inicio-final b
Figura 15. Comparativa de la radiografía lateral de cráneo de inicio-final
Figura 16. Perfil final.
Figura 16. Perfil final.

Resultados

En las fotografías intraorales se ve la clase II molar funcional y la clase I canina bilateral. Se obtuvieron overjet y overbite adecuados, con sus líneas dentales coincidentes. La paciente termina con una intercuspidación aceptable. (Figuras 17-19)

Figura 17. Intraoral derecha final.
Figura 17. Intraoral derecha final.
Figura 18. Intraoral izquierda final.
Figura 18. Intraoral izquierda final.
Figura 19. Intraoral de frente final.
Figura 19. Intraoral de frente final.

En la vista oclusal se observa la corrección del apiñamiento moderado superior y del leve inferior que presentaba la paciente, así como las adecuadas formas de arco. (Figuras 20 y 21)

Figura 20. Vista oclusal superior final.
Figura 20. Vista oclusal superior final.
Figura 21. Vista oclusal inferior final.
Figura 21. Vista oclusal inferior final.

En la radiografía panorámica final se muestra el correcto paralelismo radicular, 26 dientes erupcionados y la formación de los cuatro terceros molares. (Figura 22)

Figura 22. Radiografía panorámica final.
Figura 22. Radiografía panorámica final.

Resultados

El tiempo que duró el tratamiento fue de 2 años. Se lograron los objetivos planteados: la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, de la mordida cruzada posterior bilateral, la incorporación del canino 13 a la arcada dental superior mediante la tracción, dejándolo en posición del lateral 12, la obtención de la clase I canina bilateral (con premolares), la corrección de la mordida cruzada anterior, la coincidencia de las líneas medias dentales, la corrección del overbite y overjet, la corrección de la clase III esquelética y del perfil facial (Figuras 23 y 24). Finalmente, para la retención se le indicó a la paciente el uso de los retenedores circunferenciales superior e inferior Hawley. (Figuras 25-27)

Figura 23. Comparación de fotografías intraorales de frente de inicio y final a. Figura 23. Comparación de fotografías intraorales de frente de inicio y final b.
Figura 23. Comparación de fotografías intraorales de frente de inicio y final.
Figura 24. Comparativa de perfil de inicio y final a. Figura 24. Comparativa de perfil de inicio y final b.
Figura 24. Comparativa de perfil de inicio y final.
Figura 25. Retenedor superior.
Figura 25. Retenedor superior.
Figura 26. Retenedor inferior.
Figura 26. Retenedor inferior.
Figura 27. Intraoral de frente.
Figura 27. Intraoral de frente.

Discusión

Aguana señala que los caninos son considerados los dientes más importantes para el sistema estomatognático, indispensables para los movimientos de lateralidad y vitales para la continuidad de los arcos dentarios, responsables para el funcionamiento y la ar­monía oclusal.1 Asimismo, Kolenc menciona que la ausencia de ellos daría como resultado la al­teración de la estética en la sonrisa.5,11-14 En la atención de la paciente en el CESO se consideró la evaluación clínica y radiográfica en el diagnóstico, y se detectó tempranamente la presencia de los caninos incluidos y la posición respecto a los ápices de los dientes adyacentes, con lo que se redujo el tiempo de tratamiento, la complejidad, las complicaciones y el costo, terminando su tratamiento a los 11 años de edad.

Conclusión

Los caninos son la clave de un patrón oclusal correcto; tienen un papel importante en oclusión como guía canina. Es muy importante conocer las alteraciones en la erupción de caninos permanentes, se requiere conocimiento de los parámetros de normalidad, cronología y secuencia, junto a la aplicación de pruebas complementarias, para poder efectuar una evaluación temprana y pertinente y así evitar las complicaciones derivadas de un diente impactado.

Referencias

  1. Aguana K, Cohen L, Padrón L. Diagnóstico de caninos retenidos y su importancia en el tratamiento ortodóncico. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatria. Ortodoncia.ws [edición electrónica], jun 2011. Disponible en: www.ortodoncia.ws [consulta: 5 de octubre de 2017].
  2. Moss J. An orthodontic approach to surgical problems. Am J Orthod, 1975;68(4):363-90.
  3. Chatem R. Maxillary canine impaction; a final twist in the tale? J Orthod, 2004;31(1):13-4.
  4. Kurol J. Early treatment of thooth-eruption disturbances. Am J Orthod, 2002;121(6):588-91.
  5. Kolenc F. Agenesias dentarias: en busca de las alteraviones genéticas responsables de la falta de desarrollo. Med Oral Patol Otal Cir Bucal, 2004;9:385-95.
  6. Alqerban A, Jacobs R, Lambrechts P, Loozen G, et al. Root resorption of the maxillary lateral incisor caused by impacted canine: a literature review. Clin Oral Investig, 2009;13:247-55.
  7. Parkin N, Benson P E, Thind B, Shah A. Exposición quirúrgica abierta versus cerrada de dientes caninos desplazados hacia el techo de la boca (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008(4). Oxford: Update Software Ltd. Traducida de The Cochrane Library, 2008(3). Chichester, UK: Wiley J & Sons, Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com [consulta: septiembre de 2017].
  8. Milberg DJ. Labially impacted maxillary canines causing severe root resorption of maxillary central incisors. Angle Orthod, 2006;76:173-6.
  9. Becker A, Chaushu G, Chaushu S. Analysis of failure in the treatment of impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2010;137:743-54.
  10. Flores Pérez MA, et al. Alteraciones en la erupcion de caninos permanentes. International Journal of Morphology, Mar 2009;27(3):139-43.
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  12. Ericson S. Kurol J. Tadiographic assessment of maxillary canine eruption children with clinical signs of eruption disturbance. Eur J Othop, 1986;8(3):133-40.
  13. Kuftinec M, Stom D, Shapira Y. The impacted maxillary canine: I Review of concepts. Journal of Dentistry for Children, 1995;62(5):317-24.
  14. Kokich VG. Surgical and Orthodontic Management of Impacted Maxillary Canines. AJODO, 2004;126(3):278-83.