Tratamiento de paciente
con sonrisa gingival con aplicación de toxina botulínica tipo A

Tratamiento de paciente con sonrisa gingival con aplicación de toxina botulínica tipo A

Resumen


La sonrisa gingival se presenta cuando el paciente tiene un exceso de encía muy evidente; la estética se ve afectada cuando la exposición de encía es mayor a 3 mm. Entre sus factores etiológicos se tienen la erupción pasiva alterada, el exceso vertical maxilar y la hiperactividad muscular; este último factor puede ser controlado con aplicación de toxina botulínica tipo A (BTX-A) en lugares preseleccionados. Ésta es una alternativa mínimamente invasiva eficaz para la mejoría temporal de la sonrisa gingival.

Se presenta una paciente de 37 años cuyo motivo de consulta referido es que no le gusta su sonrisa. Al examen clínico se diagnostica con sonrisa gingival, clase II esquelética, hiperdivergente, mordida profunda, overjet aumentado y apiñamiento leve anteroinferior. El objetivo del tratamiento fue la corrección de la sonrisa gingival para mejorar la estética de la paciente, para lo cual se utilizó la BTX-A (botox de la casa comercial Merz) de 100 unidades (U) como medicación de elección. Se diluyeron 100 U de BTX-A (Xeomeen) de la misma marca en 1 cc de solución salina. Se inyectaron 2.5 U en el músculo elevador del labio superior, de forma bilateral. Este procedimiento se realizó una vez terminado el tratamiento de ortodoncia, que consistió en alineación, nivelación, corrección de mordida profunda, detallado y retención.

Palabras clave: toxina botulínica, sonrisa gingival, hiperactividad de labio superior.


La sonrisa es una expresión común que refleja diferentes estado de la vida, considerándose una parte importante del estereotipo físico y de la percepción de la belleza. Para que la sonrisa se produzca es necesaria la contracción de 17 músculos alrededor de la boca y de los ojos; ésta se divide en dos etapas: en la primera hay contracción del labio superior, así como del pliegue nasolabial, y en la segunda hay contracción de la musculatura periocular.1

Existen ocho componentes de la sonrisa, entre los que está la línea del labio superior; para que sea óptima, el labio superior alcanza el margen gingival, mostrando la longitud total cervicoincisal de los incisivos centrales superiores, junto con la encía interproximal.2 Según la localización de la línea gingival, la sonrisa se puede clasificar en alta, media, y baja. Se considera una sonrisa alta cuando se puede observar la totalidad de la corona del diente y una ligera banda de encía; se considera una sonrisa media cuando hay una exposición de 75% al 100% del diente, y una sonrisa baja cuando se ve solamente el 50% o menos de la corona del diente.3

La sonrisa es una de las expresiones más importantes; para ser atractiva requiere tener un equilibrio entre los dientes, labios y encías. Se considera que la sonrisa gingival es el exceso de encía evidente que afecta negativamente la estética facial cuando la exposición es mayor a 3 mm.4 Entre sus factores etiológicos tenemos: erupción pasiva alterada, exceso vertical maxilar, labio corto o hiperactividad muscular, o en algunos casos, una combinación de estos factores.5

Estudios realizados han demostrado que los pacientes con sonrisa gingival tienen una capacidad muscular facial de 20% o más para elevar el labio superior al sonreír, la exhibición gingival excesiva en la sonrisa puede ser debido a la hiperfunción principalmente del músculo elevador del labio. Cuando la sonrisa gingival es causada por la hiperfunción muscular, la aplicación de toxina botulínica es una de las mejores opciones de tratamiento por su efecto rápido, facilidad y seguridad de aplicación, así como por sus efectos reversibles; por lo tanto, se ha convertido en una alternativa mínimamente invasiva eficaz para la mejoría temporal de la sonrisa gingival.6 La toxina botulínica ha sido utilizada desde finales de 1970 para el tratamiento de varias condiciones asociadas con la contracción muscular excesiva; es una proteína que produce denervación química temporal de las fibras musculoesqueléticas, impidiendo la contracción del músculo de forma local y reversible. Esta toxina es producida por la bacteria anaerobia Clostridium botulinum, de la cual hay 7 serotipos, pero el más potente y el más utilizado clínicamente es el tipo A, el cual ya ha sido aprobado por la Food and Drug Administration.7

Caso Clínico

Paciente de 37 años cuyo motivo de consulta fue: “no me gusta mi sonrisa “. En los estudios extraorales se observa la sonrisa gingival (Figura 1). En las fotografías intraorales se observa un overjet aumentado, clase I molar y canina, mordida profunda, línea media inferior desviada y apiñamiento leve superior e inferior. (Figuras 2-4)

Figura 1.
Figura 1.
Figura 2.
Figura 2.
Figura 3.
Figura 3.
Figura 4.
Figura 4.

Para mejorar la estética facial y corregir la sonrisa gingival como objetivo principal en el tratamiento se recomendó la aplicación de la toxina botulínica tipo A para controlar de esta manera la hiperactividad de los músculos elevadores del labio superior.

El procedimiento consistió en observar la dinámica de la sonrisa cuando la paciente contrajo los músculos cercanos a los labios para determinar los músculos donde se realizaría la aplicación de la toxina botulínica tipo A (Figura 5). Los músculos seleccionados fueron los músculos elevadores del labio superior y los músculos cigomáticos mayores y menores de cada lado de la cara.

Figura 5.
Figura 5.

Se realizó asepsia en la zona de punción con una toalla estéril con alcohol antiséptico (Figura 6); posteriormente se marcaron las áreas de aplicación y se diluyeron 100 U de toxina botulínica tipo A (Xeomeen) de la casa comercial Merz en 1 cc de solución salina. Se inyectaron 2.25 U en el músculo elevador del labio superior y cigomático mayor y menor de forma bilateral. (Figuras 6-8)

Figura 6.
Figura 6.
Figura 7.
Figura 7.
Figura 8.
Figura 8.

Tratamiento ortodóntico

Se llevó a cabo con brackets prescripción Roth 0.022×0.028 y tubos bondeables en órganos dentales 6's y 7's superiores e inferiores. La alineación se realizó con secuencia de arcos NiTi 0.014, 0.016, 0.018 y 0.017×0.025 superior e inferior (Figura 9), la corrección de mordida profunda a través de la intrusión del sector anterosuperior y extrusión del sector posteroinferior, y la corrección de la línea media con mecánica de elásticos con Kobayashi en los dientes 12 y 32.

Figura 9.
Figura 9.

Para obtener una máxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional se realizó detallado con alambre de titanium molibdeno rectangular de 0.017×0.025 superior e inferior, dobleces de primer y segundo orden y uso de elásticos en delta. La estabilidad postratamiento se llevó a cabo mediante un retenedor termoformado superior e inferior y retenedor fijo de OD 13-23 y de OD 33-43. (Figuras 10 y 11)

Figura 10.
Figura 10.
Figura 11.
Figura 11.
Figura 12.
Figura 12.

Resultados

La exposición gingival se redujo notablemente desde la primera evaluación a los 8 días (Figuras 12 y 13) y a los 21 días tenemos una disminución en promedio de 3 a 6 mm (Figuras 14 y 15). Se observó la disminución de los pliegues nasolabiales y como resultado una sonrisa más estética, por lo cual esta alternativa es eficaz para el tratamiento de sonrisa gingival, ya que los efectos obtenidos son reversibles una vez que se termina el efecto del botox , pero es una alternativa para ofrecer a la paciente una clara ventaja sobre métodos invasivos, evitando la cirugía.

Figura 13.
Figura 13.
Figura 14.
Figura 14.
Figura 15.
Figura 15.

Discusión

La toxina botulínica ha mostrado ser un medio auxiliar en el tratamiento de sonrisa gingival ocasionada por la hiperfunción de los músculos elevadores del labio superior. Es muy utilizada por sus efectos reversibles y fácil manejo.8 Tjan et al. mostraron que las líneas de sonrisa baja eran predominantemente una característica masculina (2.5:1), y las líneas de la sonrisa alta eran predominante una característica femenina, como es el caso de la paciente reportada en este artículo.9 En cuanto a la dosis, García señaló que de 2 a 5 U de toxina botulínica son tan eficaces como dosis más altas en contraste con los músculos más grandes en otras partes del cuerpo; las dosis alrededor de 5 U se consideran apropiadas para los músculos faciales, lo cual coincide con el caso presentado, que fue tratado utilizando 2.5 U en cada punto de aplicación.10

Los estudios realizados por Peck muestran que los pacientes con sonrisa gingival tienen una capacidad muscular facial de 20% o más para elevar el labio superior al sonreír; esto puede ser por una hiperfunción de los múscu­los elevadores del labio. Por esta razón la toxina botulínica puede ayudar a mejorar la sonrisa gingival con el paso de los años, ya que el músculo va perdiendo su tono inicial.11 Esta reducción del tono muscular es progresiva y reversible. Su efecto dura de 3 a 6 meses; de esta manera, la función muscular vuelve gradualmente; esto se debe a que hay formación de nuevos receptores de acetilcolina y se restablece la transmisión neuromuscular.12 Por esta razón es importante evaluar la dinámica de la sonrisa, para conocer los sitios donde se realizarán las punciones, los cuales son determinados por la contracción de grupos musculares específicos.13 En los estudios realizados por Mazzucco et al. se observó que la aplicación de toxina botulínica en pacientes con sonrisa gingival redujo la exposición gingival después de las aplicaciones e incluso después de que el efecto del fármaco ha disminuido; esto posiblemente se debe a que hay una reducción de la fuerza muscular que se produce después de varias aplicaciones de toxina botulínica tipo A; por lo tanto, sería importante evaluar de nuevo al paciente para ajustar la dosis y aplicaciones.14

En sus investigaciones Maio y Colsen muestran que la sonrisa gingival mejoró notablemente a las 2 semanas, donde el labio descendió 5.1 mm.15 En el caso de esta paciente del CESO se disminuyó en promedio de 3 a 6 mm. También se observó la disminución de los pliegues nasolabiales, lo que da como resultado una sonrisa más estética.

Conclusiones

La estética de los pacientes debe ser evaluada desde un enfoque multidisciplinario; por lo tanto, la toxina botulínica tipo A puede ser una alternativa eficaz para el tratamiento de sonrisa gingival, ya que los efectos obtenidos son reversibles y ofrece al paciente una clara ventaja sobre métodos invasivos como la cirugía; sin embargo, es importante realizar un correcto diagnóstico para poder determinar si la sonrisa gingival es por un labio corto, o por la combinación de un labio corto y un exceso maxilar no muy marcado.

Referencias

  1. Peck S, Peck L, Kataja M. The gingival smile line. Angle Orthod, 1992;62(2):91-100.
  2. Roy Sabri. Overview the eight components of a balanced smile. JCO, 2005;39(3):155-67.
  3. Londoño M, Botero P. La sonrisa y sus dimensiones. Revista de Odontología de la Universidad de Antoquia, 2012;23(2):353-65.
  4. Oliveira MT, Molina GO, Furtado A, Ghizoni JS, Pereira JR. Gummy smile: A contemporary and multidisciplinary overview. Dent Hypotheses, 2013;4:55-60.
  5. Hwang WS, Hur MS, Hu KS, Song WC, Koh KS, Baik HS. Surface anatomy of the lip elevator muscles for the treatment of gummy smile using botulinum toxin. Angle Orthod, 2009;79:70-7.
  6. Wheeler A, Smith HS. Botulinum toxins: mechanisms of action, antinociception and clinical applications. Toxicology, 2013;306:124-46.
  7. Jaspers GWC, Pijpe J, Jansma J. The use of botulinum toxin type A in cosmetic facial procedures. Int J Oral Maxillofac Surg, 2011;40(2):127-33.
  8. Nasr MW, Jabbour SF, Sidaoui JA, Haber RN, Kechichian EG. Botulinum toxin for the treatment of excessive gingival display: A systematic review. Aesthet Surg J, 2016;36:82-8.
  9. Jaspers GWC, Pijpe J, Jansma J. The use of botulinum toxin type A in cosmetic facial procedures. Int J Oral Maxillofac Surg, 2011;40:127-33.
  10. Tjan AH, Miller GD, The JG. Some esthetic factors in a smile. J Prosthet Dent, 1984;51:24-8.
  11. Garcia A, Fulton JE Jr. Cosmetic denervation of the muscles of facial expression with botulinum toxin: a dose-response study. Dermatol Surg, 1996;22:39-43.
  12. Wheeler A, Smith HS. Botulinum toxins: Mechanisms of action, antinociception and clinical applications. Toxicology, 2013;306:124-46.
  13. Hwang WS, Hur MS, Hu KS, Song WC, Koh KS, Baik HS, et al. Surface anatomy of the lip elevator muscles for the treatment of gummy smile using botulinum toxin. Angle Orthod, 2009;79:70-7.
  14. Mazzuco R et al. Gummy smile and botulinum toxin: A new approach based on the gingival exposure area. Journal of the American Academy of Dermatology. 2010;63(6):1042-51.
  15. De Maio M, Ofenböck Magri, Narvaes Bello. Toxina botulínica: relación entre tipo de paciente y duración del efecto. Ene-mar 2008, pp. 19-26.