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Corrección ortodóntico-quirúrgica en paciente con labio y paladar hendido completo unilateral derecho, agenesia de laterales superiores e impactación

Corrección ortodóntico-quirúrgica en paciente con labio y paladar hendido completo unilateral derecho, agenesia de laterales superiores e impactación

Resumen


Se presenta a consulta una paciente de 14 años con labio y paladar hendido completo unilateral derecho, es clase I esquelética, hiperdivergente, clase ll molar derecha, clase I molar izquierda, clase ll canina, overjet negativo, con la línea media dental superior e inferior desviada, respecto a la línea facial y dental superior respectivamente, mordida cruzada anterior y posterior derecha, líneas medias no coincidentes, apiñamiento leve inferior, agenesia de laterales superiores, impactación del incisivo central 11 y canino 13. El tratamiento se realizó con brackets prescripción Roth 0.022×0.028, bandas con tubos bondeables en primeros y segundos molares superiores e inferiores. Para la alineacion, nivelación, etapa quirúrgica, detallado y retención. El tiempo de tratamiento activo fue de 2 años y 3 meses. Se obtuvieron resultados esqueleticos satisfactorios, perfil armónico, estético y funcional.

Palabras clave: labio y paladar hendido, agenesia lateral, cirugía.


El labio fisurado y/o paladar hendido (LFPH) es causado por un defecto en la embriogénesis por la “falta de fusión parcial o completa del proceso maxilar con el proceso nasal medial de uno o ambos lados.”1 Se presenta con una prevalencia de 15 por 10 000 recién nacidos según el Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC), y ocupa el sexto lugar entre las malformaciones diagnosticadas al nacimiento.2

Son de las anomalías faciales congénitas más frecuentes, se estiman 1 462 nacimientos anuales en México con mayor incidencia en hombres que en mujeres,3 según los datos de la Dirección General de Epidemiología (DGE) de la Secretaría de Salud (SS), 2015, las instituciones públicas reportaron 97 nuevos casos de labio y paladar hendido en Jalisco, 90 en Hidalgo, 86 en el Estado de México y 82 en Veracruz, siendo los estados con mayor porcentaje y ocupando el segundo lugar entre las malformaciones congénitas craneofaciales.4 Para el tratamiento del labio fisurado y/o paladar hendido, la American Cleft Palate - Craniofacial Association recomienda la creación de equipos interdisciplinarios que permitan realizar un seguimiento a lo largo del desarrollo del menor y así alcanzar los objetivos del tratamiento.5 Respecto a la conformación del equipo interdisciplinario descrito en las fuentes consultadas, se evidencia que existe diversidad en el abordaje terapéutico y comparten como objetivo común la unificación de criterios de atención.

En este sentido se encontró que el número de profesionales involucrados está entre nueve y trece, y que hay un grupo común de siete profesionales en los tres países, por lo que se podría extrapolar que el equipo interdisciplinario debe estar conformado como mínimo por: pediatra, cirujano, otorrinolaringólogo, fonoaudiólogo, odontólogo pediatra, psicólogo y nutrición, odontopediatra y genetista.6 La agenesia de dientes permanentes se presenta con una prevalencia del 1% a 2.5% y en pacientes con LPH es aún mayor con prevalencia 48.8% a 75.9% dentro de la fisura y 27.2% al 48.8% en otra región bucal.7 El maxilar puede crecer en 3 dimensiones: en sentido anteroposterior, vertical y transversal (arco alveolar).8

Diah8 señala que la deficiencia de crecimiento en la dimensión anteroposterior afecta significativamente a la estética facial en comparación a la deficiencia en sentido transversal, lo cual se podría corregir mediante ortodoncia.

En la literatura, encontramos también que existe un crecimiento maxilar pobre en los pacientes operados de labio y paladar hendidos en comparación con los pacientes que llegan a una edad adulta sin haber sido operados, que presentan un crecimiento facial normal y adecuado.9,10 En Sri Lanka un estudio sobre el efecto de la cirugía en el crecimiento y en la morfología facial en pacientes con hendidura labial y palatina unilateral, destacó que aquellos pacientes a los que no se les había realizado cirugía alguna tenían un potencial de crecimiento maxilar normal, mientras que aquellos a quienes se les había efectuado la plastia labial en la infancia temprana y mostraban un relativo crecimiento maxilar normal, desarrollaban hipoplasia maxilar al llevar a cabo la cirugía de cierre del paladar.11

El problema con el crecimiento maxilar en pacientes con paladar hendido ha guiado a algunos cirujanos a realizar un método en dos etapas para la plastia del paladar con diferentes protocolos basados en una reparación temprana de tejido suave, seguida por una reparación tardía del paladar duro, puesto que la deficiencia transversal del arco maxilar es un hallazgo común en niños con hendidura palatina reparada, que requieren ortodoncia en el futuro.11

Reporte del Caso

Paciente femenino de 14 años de edad refiere en la consulta que acude para realizarse un tratamiento de ortodoncia. Se observa clínicamente que la paciente tiene el labio y paladar hendido completo unilateral. Es clase I esquelética, hiperdivergente, mesofacial, en los estudios de inicio en la fotografía extraoral (Figura 1) tenemos la línea media dental superior desviada 4 mm a la derecha y en la lateral el tercio inferior está aumentado con respecto al tercio medio (Figura 2).

Figura 1. Frente.
Figura 1. Frente.
Figura 2. Perfil.
Figura 2. Perfil.

Estudios Intraorales de inicio

La clase ll molar derecha, clase III molar izquierda, clase ll canina izquierda, (Figuras 3 y 4) mordida cruzada anterior y posterior derecha, en la de frente las líneas medias no coincidentes, con apiñamiento leve inferior (Figura 5); la forma de las arcadas superior triangular y arco inferior (Figura 6).

Figura 3. Lateral derecho.
Figura 3. Lateral derecho.
Figura 4. Lateral Izquierdo.
Figura 4. Lateral Izquierdo.
Figura 5. Frente.
Figura 5. Frente.
6a 6b
Figura 6. Arcadas superior e Inferior.

Estudios radiológicos de inicio

En la lateral de cráneo se observa un ANB: es un paciente clase l esquelético, hiperdivergente, su incisivo superior retroinclinado e inferiores proclinados y protruidos según Steiner, su ángulo nasolabial está disminuido y el mentolabial se encuentra aumentado (Figura 7).

Figura 7. Radiografía lateral de cráneo.
Figura 7. Radiografía lateral de cráneo.

En la radiografía panorámica se ven 28 dientes presentes con agenesia de dental de incisivo lateral superior derecho e izquierdo, segundo premolar izquierdo, el canino superior derecho se encuentra impactado con los terceros molares en formación terceros molares superior e inferior derecho e izquierdo. Radiopacidades en piezas dentarias, primeros molares permanentes superior e inferior derecho e izquierdo y segundo molar izquierdo deciduo, que son compatibles con las restauraciones (Figura 8).

Figura 8. Radiografía panorámica.
Figura 8. Radiografía panorámica.

Los objetivos generales del tratamiento

Se planteó la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular de mordida cruzada anterior, de la curva de Spee, de las líneas medias dentales del perfil facial descompensación dental, lograr tripodismo, obtener una clase l molar y canina bilateral, overjet y overbite adecuados. Realizar una osteotomía tipo Le Fort l de avance 8 mm, la extracción de los terceros molares. Tratamiento restaurador con carillas de resina en piezas dentales incisivo central superior derecho e izquierdo, caninos superiores derecho e izquierdo que se convirtieron en incisivos laterales con las carillas.

Tratamiento

Se realizó la Fase prequirúrgica de alineación, nivelación por medio de utilización de la secuencia de arcos, se abrió espacio con un open coil para la tracción de canino derecho superior permanente 13 (Figuras 9 y 10). Una vez incorporado el 13, se realizaron desgastes selectivos, primero en los modelos de estudio y posteriormente en las cúspides del primer y segundo molar inferior del paciente. Se colocaron botones palatinos en el primer molar superior izquierdo y segundo premolar superior izquierdo, y se usaron elásticos cruzados. Una vez descompensado el paciente, se observa un overjet negativo de -3 mm, (Figura 11).

Figura 9. Tracción de canino.
Figura 9. Tracción de canino.
Figura 10. Tracción de canino.
Figura 10. Tracción de canino.
Figura 11. Overjet negativo de -3mm.
Figura 11. Overjet negativo de -3mm.

En la fase quirúrgica se colocaron arcos de acero rectangular 0.017×0.025 superior e inferior, colocando vástagos quirúrgicos punteados y bandas en primero y segundo molares superior e inferior con tubos punteables. El paciente fue sometido a osteotomía tipo Lefort l de avance 7 mm, giroversión de línea media hacia la izquierda (Figuras 12-14).

Figura 12. Inicio de cirugía.
Figura 12. Inicio de cirugía.
Figura 13. Desprendimiento del maxilar.
Figura 13. Desprendimiento del maxilar.
Figura 14. Estabilización rígida en el maxilar.
Figura 14. Estabilización rígida en el maxilar.

En la fase postquirúrgica se retirraron los vástagos quirúrgicos, las bandas de los molares, (Figura 15) y se colocaron tubos bondeables en primero y segundo molar superior e inferior, se realizó nivelación con arcos nitinol 0.018 superior y 0.020 inferior. El detallado se hizo usando arcos de acero rectangular 0.017×0.025 y 0.019×0.025, utilizándose elásticos clase III en triangulo 1/8 bilateral, (Figura 16) y dobleces de primero, segundo y tercer orden.

Figura 15. Primer control postcirugía.
Figura 15. Primer control postcirugía.
Figura 16. Oclusión con elásticos intermaxilares clase l.
Figura 16. Oclusión con elásticos intermaxilares clase l.

Resultados

Clase l canina bilateral, clase ll molar funcional bilateral, corrección del apiñamiento dental (Figura 17) se logró la coincidencia de líneas medias dentales, overjet y overbite adecuados, la reconstrucción con carillas de resina en el incisivo central superior derecho e izquierdo, los caninos superiores derecho e izquierdo se convierten en incisivos laterales superior e inferior (Figura 18). Cara armoniosa y proporcional, corrección del perfil facial con el avance maxilar (Figura 19).

17a. 17b.
Figura 17. Final lateral derecho e izquierdo.
Figura 18. Fotografía final de frente con las líneas medias coincidentes.
Figura 18. Fotografía final de frente con las líneas medias coincidentes.
19a 19b
Figura 16. Oclusión con elásticos intermaxilares clase l.

La retención estuvo indicada con un termoformado superior e inferior, (Figura 20) y un retenedor fijo de primeros premolares 4-4 superior e inferior (Figura 21).

Figura 20. Termoformados de frente.
Figura 20. Termoformados de frente.
21a 21b
Figura 21. Retenedor fijo superior e inferior.

Discusión

El grupo interdisciplinario debe proporcionar calidad continua e integrada a los pacientes, conocer todos los datos, desde fecha de nacimiento hasta última evolución de la historia clínica y poseer un integrante que haga las veces de coordinador del equipo que facilite, agilice, colabore y promueva, entre otros, todo lo relacionado con la familia, el tratamiento, seguimiento de los pacientes y el rendimiento de los profesionales.12 Igualmente, en The Eurocleft Project 1996-2000 el cual tuvo como objetivo promover una amplia elevación de la calidad de la atención y la investigación en el área de LPH menciona dentro de sus guías, que la cirugía correctiva altamente especializada en los primeros meses de vida es necesaria para mejorar la función y la apariencia.13 El deterioro del desarrollo facial y dental, el habla y la audición son comunes y pueden ir acompañados de inadaptación social-psicológica. Un gran número de servicios especializados es necesario si el potencial del niño se va a maximizar; servicios de enfermería neonatal, cirugía, el habla, la audición, otorrinolaringología, odontología preventiva, ortodoncia, odontología restaurativa, orientación psicológica y asesoramiento genético.14 Y la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su informe para la investigación de colaboración internacional sobre anomalías craneofaciales realizado en Ginebra, Suiza, diciembre 2004 muestra que el tratamiento de las anomalías craneofaciales se realiza a partir de la asociación y la colaboración de diferentes países como Estados Unidos, Sur África, China, Japón, Brasil y algunas ciudades de Tailandia en las que se llegó a un consenso mundial sobre las direcciones de la investigaciones y tratamientos con protocolos comunes para la atención de dichos pacientes.15 En el CESO los pacientes con LPH pueden ser tratados exitosamente con tratamiento ortodónticos convencional manejados de manera interdisciplinaria para lograr los objetivos estéticos y funcionales deseados por el paciente y el médico tratante. En este caso se llevó al paciente a una oclusión funcionalmente estable, preservando la integridad del periodonto con buenos resultados estéticos.

Conclusiones

El tratamiento de ortodoncia en pacientes LPH no sólo mejora su función y estética sino que también ayuda a mejorar la autoestima del paciente logrando satisfacción personal integrándolo a la sociedad. El manejo interdisciplinario es esencial para lograr un resultado de excelencia tanto funcional como estética, para con ello colaborar a la reintegración psicosocial del paciente a su entorno.

Referencias

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