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Manejo interdisciplinario Prótesis ortodoncia implantología Reporte de un caso de 7 años

Manejo interdisciplinario Prótesis ortodoncia implantología Reporte de un caso de 7 años

Resumen


Existen pacientes adultos con maloclusión que requieren de tratamiento ortodóntico, muchos de estos pacientes presentan ausencia de dientes, abrasión dental, restauraciones extensas y/o emplean algún tipo de prótesis dental. Al término del tratamiento ortodóncico requieren ser rehabilitados incluso con restauraciones implantosoportadas; situaciones completamente distintas a las del paciente ortodontico adolescente. Por lo que es importante el coordinado manejo interdisciplinario para obtener el mejor resultado estético y funcional.


Recientemente ha ido en aumento el número de pacientes adultos que optan por un tratamiento ortodóncico por razones estéticas y/o funcionales. A diferencia de la mayoría de los pacientes ortodónticos adolescentes, los pacientes adultos suelen presentar además de su maloclusión, características como ausencia de dientes (Figura 1), abrasión, atrición y erosión dentaria, además de extensas restauraciones desajustadas. También el soporte periodontal de los dientes pilares de las prótesis presentes y condiciones endodonticas pueden estar comprometidos (Figura 2). Al término del tratamiento ortodóncico requerirán de una rehabilitación bucal.1

Actualmente, las técnicas y los materiales para lograr los objetivos estéticos y funcionales, permiten satisfacer las principales expectativas del paciente adulto. Pero para ello, es fundamental el manejo interdisciplinario2 basado en evidencia científica. El trabajo en equipo es fundamental para el éxitoso manejo ortodoncia-prótesis-implantología. Ya que el ortodoncista puede no percatarse de las necesidades restaurativas del paciente o del plan de tratamiento prostodóntico. También para el prostodoncista es difícil, ya que desconoce las posibilidades ortodóncicas. El ortodoncista no debe tomar las decisiones restaurativas, sino que deberá consultar con el prostodoncista mientras planean conjuntamente el tratamiento.

De esta manera, el ortodoncista reposicionará los dientes de acuerdo a sus parámetros ortodóncicos que cumplirán en armonía con las necesidades protésicas dentofaciales, dentogingivales e implantogingivales.3 Por ello, desde la planeación del tratamiento es importante considerar los dientes y el tipo de restauraciones que requerirá el paciente al término del tratamiento ortodóncico.

El ortodoncista y el prostodoncista deben determinar la posición, tamaño y forma adecuados de los dientes/restauraciones, de los espacios para los dientes y para los implantes considerando la proporción dental, la oclusión. El periodoncista evalua la salud periodontal, la arquitectura gingival y el manejo de los tejidos blandos con fines estéticos y funcionales. Kokich4-6 y Spears7 recomiendan para la integración del manejo ortodoncia-prótesis lo siguiente:

  • Establecer los objetivos del tratamiento realistas.
  • Crear la visión, mediante el set up y el encerado diagnóstico.
  • Determinar la secuencia del tratamiento.
  • Planear la restauración de dientes con anomalía de forma.
  • Crear el espacio interdental para posicionar los implantes oseointegrados.
  • Posicionar los dientes para facilitar la rehabilitación protésica funcional y estética.
  • Evaluar la estética gingival.
  • Evaluación radiográfica de la posición y relación radicular de los dientes.
  • La interconsulta durante los 6 meses finales del tratamiento ortodóncico.

Mediante la mecánica ortodóncica se puede crear el espacio proximal (mesial o distal) adecuado para una corona, un póntico o un implante. Al ir creando el espacio deben de cuestionarse lo siguiente:

  1. ¿El espacio presente es el adecuado para la restauración?, ¿Se requiere aumentar o reducir el espacio? Para ello se realiza un encerado diagnóstico y se valora las características del reborde óseo.
  2. ¿Dónde debe posicionarse el diente en relación a los dientes contiguos? desde el punto de vista estético y funcional (oclusión). Depende del diente, pero en el caso de un lateral superior, es preferible que se sitúe más cerca del central debido a que su perfil emergente mesial es más recto comparado con el canino.
  3. ¿Dónde debe posicionarse el diente?, ¿mesiodistalmente?, ¿ bucopalatino?, ¿bucolingualmente?, ¿hacia bucal? Esto depende del tipo de restauración que vamos a emplear, es decir, si es una carilla de porcelana o una corona completa
  4. Dónde debe posicionarse el diente incisogingivalmente u oclusogingivalmente? Esta posición es determinada por la posición de los márgenes gingivales.
  5. Especialmente en la zona estética ¿Dónde es la posición tridimensional ideal del implante?
  6. ¿Qué distancia debe existir entre diente e implante?
  7. ¿Qué distancia debe existir entre implante e implante?

El objetivo de este artículo es describir el manejo interdisicplinario ortodóncico/protésico/implantológico de un paciente adulto mediante el reporte de un caso.

Figura 1. Podemos apreciar la maloclusión y el apiñamiento, así como, la presencia de restauraciones desajustadas en la zona estética.
Figura 1. Podemos apreciar la maloclusión y el apiñamiento, así como, la presencia de restauraciones desajustadas en la zona estética.
Figura 2. Los dientes en los pacientes adultos suelen presentar restauraciones extensas, así como, complicaciones endodónticas y periodontales.
Figura 2. Los dientes en los pacientes adultos suelen presentar restauraciones extensas, así como, complicaciones endodónticas y periodontales.

Caso clínico

Paciente femenina de 36 años de edad se presenta a la consulta privada. A la evaluación clínica presenta ausencia del diente 22, el eje de los dientes 11 y 21 está desviado hacia la izquierda, mordida cruzada posterior unilateral, ausencia de desoclusión unilateral hacia el lado izquierdo (Figuras 3-5).

Radiográficamente presenta resorción radicular de los dientes 11, 12, 21, presentando el diente 12 una relación corona/raíz desfavorable (1/0.5), con movilidad dentaria grado 2, mesialización del diente 23 (Figura 6).

Figura 3. Vista frontal, se observa la ausencia del diente 22 (2003).
Figura 3. Vista frontal, se observa la ausencia del diente 22 (2003).
Figura 4. Vista oclusal de la arcada superior. Se observa la ausencia del diente 22.
Figura 4. Vista oclusal de la arcada superior. Se observa la ausencia del diente 22.
Figura 5. Vista oclusal. Se observa el apiñamiento de los incisivos inferiores.
Figura 5. Vista oclusal. Se observa el apiñamiento de los incisivos inferiores.
Figura 6. Ortopantomografía inicial, observamos ausencia del diente 22, la mesialización del diente 23.
Figura 6. Ortopantomografía inicial, observamos ausencia del diente 22, la mesialización del diente 23.

Se realizó interconsulta con el ortodoncista y se procedió al tratamiento ortodóncico para crear el espacio para el diente 22, paralelizar los dientes 13, 12, 11, 21, 23; corregir el apiñamiento de los incisivos inferiores. Así como corregir la oclusión generando una adecuada guía anterior, guía canina y soporte de los dientes posteriores.

Al crearse el espacio para el diente 22 se colocó un incisivo lateral izquierdo de resina al cual se le adhirió un bracket ortodóntico y se fijo al arco. Una vez paralelizados los dientes 11, 12, 13, 21, 23, y creado el espacio para el diente 22 (Figura 7 y 8), se extrajo el diente 12 (Figura 9 y 10), y se colocó implante dental inmediato postextracción8-10(Tipo 1, ITI Consensus 2008) tisular Ta-pered Effect Straumann ∅ 3.3 X 12 mm RN (Figuras 11-14.)

Figura 7. Vista frontal con la aparatología ortodoóncica fija y póntico en el diente 22 (2005).
Figura 7. Vista frontal con la aparatología ortodoóncica fija y póntico en el diente 22 (2005).
Figura 8. Ortopantomografía previa a la colocación de implantes (2005).
Figura 8. Ortopantomografía previa a la colocación de implantes (2005).
Figura 9. Extracción del diente 12, obsérvese la resorción radicular.
Figura 9. Extracción del diente 12, obsérvese la resorción radicular.
Figura 10. Se observa el alveolo del diente 12.
Figura 10. Se observa el alveolo del diente 12.
Figura 11. Se observa el contorno de la plataforma RN que presenta el poste de paralelizacion.
Figura 11. Se observa el contorno de la plataforma RN que presenta el poste de paralelizacion.
Figura 12. Implante a nivel tisular Tapered Effect Straumann SLA RN ∅ 3.3 X 12 mm.
Figura 12. Implante a nivel tisular Tapered Effect Straumann SLA RN ∅ 3.3 X 12 mm.
Figura 13. Implante colocado en el sitio del diente 12.
Figura 13. Implante colocado en el sitio del diente 12.
Figura 14. Radiografía periapical del implante colocado en el sitio del diente 12.
Figura 14. Radiografía periapical del implante colocado en el sitio del diente 12.

En el sitio del diente 22 se colocó de manera convencional un implante tisular Straumann SLA Standard Plus RN ∅ 3.3×12 mm (Figuras 16-18).

Figura 15. Colocación del implante en el sitio del diente 22.
Figura 15. Colocación del implante en el sitio del diente 22.
Figura 16. Implante a nivel tisular Straumann SP ∅ 3.3 X 12 mm RN SLA.
Figura 16. Implante a nivel tisular Straumann SP ∅ 3.3 X 12 mm RN SLA.
Figura 17. Implante colocado en el sitio del diente 22 con tornillo de cicatrización biselado.
Figura 17. Implante colocado en el sitio del diente 22 con tornillo de cicatrización biselado.
Figura 18. Radiografía periapical del implante colocado en el sitio del diente 22.
Figura 18. Radiografía periapical del implante colocado en el sitio del diente 22.

Se desgastó la parte radicular del diente 12 dejando solo la corona clínica La porción basal se contorneó a manera de póntico ovoide y se fijó al arco vestibular (Figura 19). En el diente 22 se volvió a colocar en posición y también se fijó al arco (Figuras 20 y 21). En la figura 22 podemos ver la ortopantomografía con ambos implantes colocados.

Figura 19. Vista lateral. La provisionalización se realizó utilizando el diente extraido (12).
Figura 19. Vista lateral. La provisionalización se realizó utilizando el diente extraido (12).
Figura 20. Vista frontal. La provisionalización se realizó utilizando el diente extraido (12) y el diente de resina (22).
Figura 20. Vista frontal. La provisionalización se realizó utilizando el diente extraido (12) y el diente de resina (22).
Figura 21. Vista frontal. La provisionalización se realizó utilizando el diente extraido (12) y el diente de resina (22).
Figura 21. Vista frontal. La provisionalización se realizó utilizando el diente extraido (12) y el diente de resina (22).
Figura 22. Ortopantomografía con los implantes colocados (12 y 22).
Figura 22. Ortopantomografía con los implantes colocados (12 y 22).

Despúés de 12 semanas se retira la aparatología fija y se coloca su retenedor. A las 16 semanas de haberse colocado los implantes, iniciamos la fase de rehabilitación de los mismos (Fig-ura 23). Se toman impresiones preliminares con cofias de impresión y mediante el estuche de planeación de aditamentos protésicos para implantes tisulares Straumann se seleccionan los aditamentos indicados para este caso. En el implante 12 se seleccionó un SynOcta angulado de 15º tipo A (Figura 23) y en el implante 22 se seleccionó un pilar macizo gris (Figura 24). En la impresión del implante 12, utlizamos la cofia de impresión con un cilindro de posicionamiento rojo (RN) (Figura 25). En el implante 22, primero torqueamos el pilar macizo gris a 35 Ncm, y tomamos la impresión utlizando la cofia de impresión RN con un cilindro de posicionamiento gris (Figura 26a y 26b).

Figura 23. En el implante 12 se seleccionó un SynOcta angulado de 15º tipo A (2007.)
Figura 23. En el implante 12 se seleccionó un SynOcta angulado de 15º tipo A (2007.)
Figura 24. en el implante 22 se seleccionó un pilar macizo gris.
Figura 24. en el implante 22 se seleccionó un pilar macizo gris.
Figura 25. Al usar aditamentos SynOcta tomamos la impresion empleando la cofia de impresión con un cilindro de posicionamiento rojo (RN).
Figura 25. Al usar aditamentos SynOcta tomamos la impresion empleando la cofia de impresión con un cilindro de posicionamiento rojo (RN).
Figura 26a. El aditamento pilar macizo gris en el implante 22, tomamos la impresión utlizando la cofia de impresión RN.
Figura 26a. El aditamento pilar macizo gris en el implante 22, tomamos la impresión utlizando la cofia de impresión RN.
Figura 26b.Con el cilindro de posicionamiento gris (RN).
Figura 26b.Con el cilindro de posicionamiento gris (RN).

Se selecciona el color utilizando el colorímetro Noritake (Figura 27), correspondiente al sistema ceramico que emplea nuestro laboratorio dental (Axioma Dental, Juriquilla, Qro.). Además se envía fotografía digital al odontotécnico para poder estratificar la cerámica. Se elaboró un modelo de trabajo Zeiser, se montó en articulador semiajustable (Panadent). Se prepararon los dados de trabajo a los cuales se les elaboró una máscara gingival. Y se realizaron las coronas metalocerámicas empleando una aleación semipreciosa (Dsign59, Ivoclar Vivadent) y porcelana feldespática (Noritake EX-3, MDC) (Figuras 28- 30.)

Figura 27. La selección del color empleamos el colorimetro correspondiente a la ceámica que trabaja el laboratorio dental. Y tomamos fotografía digital empleando una cámara digital tipo reflex con lente macro 100 mm y twin flash.
Figura 27. La selección del color empleamos el colorimetro correspondiente a la ceámica que trabaja el laboratorio dental. Y tomamos fotografía digital empleando una cámara digital tipo reflex con lente macro 100 mm y twin flash.
Figura 28. Vista oclusal de los aditamentos prótesicos en el modelo de trabajo.
Figura 28. Vista oclusal de los aditamentos prótesicos en el modelo de trabajo.
Figura 29. Vista frontal de las coronas metalocerámicas en el modelo de trabajo. Obsérvese las máscaras gingivales en polivinil siloxano rosa.
Figura 29. Vista frontal de las coronas metalocerámicas en el modelo de trabajo. Obsérvese las máscaras gingivales en polivinil siloxano rosa.
Figura 30. Vista oclusal de las coronas metalocerámicas en el modelo de trabajo.
Figura 30. Vista oclusal de las coronas metalocerámicas en el modelo de trabajo.

Se hizo la prueba de las coronas metalocerámicas en boca, se evaluó la oclusión especialmente a las trayectorias protrusiva y lateralidad. Se torqueó el aditamento SynOcta a 35 Ncm y se colocó teflón en la chimenea del aditamento (Figura 31). Ambas coronas (Figura 32) se cementaron con cemento temporal de óxido de zinc sin eugenol ImplaTemp (Osseous Technologies of America, Inc.). Teniendo gran cuidado de remover completamente todo excedente de cemento, ya que esta es la principal causa de periimplantitis.11

Después de 7 años en función, observamos la ortopantomografía mostrando las ventajas del tratamiento interdisciplinario (Figura 33). Donde los dientes 11 y 21 continúan sin movilidad.

Figura 31. Vista frontal de los aditamentos prótesicos en boca (2007).
Figura 31. Vista frontal de los aditamentos prótesicos en boca (2007).
Figura 32. Vista frontal de las coronas metalocerámicas (2007).
Figura 32. Vista frontal de las coronas metalocerámicas (2007).
Figura 33. Ortopantomografía (2014).
Figura 33. Ortopantomografía (2014).

Discusión

Desde la perspectiva prostodóntica, sin el uso de implantes dentales tenemos un planteamiento terapeútico irreversible e invasivo, ya que estaría indicada la extracción de los dientes 11, 12, 21 e insertar una prótesis parcial fija con los dientes 13 y 23 como pilares. Incluso la necesidad de tratamiento endodóntico en el diente 23 por indicación protésica y la colocación de un endoposte para corregir la inserción para la prótesis parcial fija; y también la opción de una prótesis parcial removible para tratar una clase IV de Kennedy. En ambas alternativas nuestro resultado estético es limitado debido a la falta de espacio correspondiente al diente 22.

Las ventajas de corregir la maloclusión por medio ortodóncico y el uso de implantes dentales le permiten a la paciente de 36 años tener un pronóstico favorable a largo plazo. Lo cual po-demos observar en esta ortopantomografía 7 años despues (Figura 33). En caso de presentar complicaciones en los dientes 11 y 21, estos se extraerán y ya sea que se coloquen dos im-plantes y coronas cerámicas o se realice una prótesis parcial fija soportada por los implante que colocamos en 12 y 22 hace 7 años.

Conclusiones

El manejo ortodoncia-prótesis bucal-implantología de los pacientes adultos requiere de un tratamiento basado en un diagnóstico y plan de tratamiento interdisciplinario, con una visión realista entre el prostodoncista implantólogo y el ortodoncista, antes, durante y al finalizar el tratamiento ortodóncico. Esta excelente comunicación y comprensión de las posibilidades ortodóncicas y las necesidades restaurativas nos conducen al éxito del tratamiento. Ya sea que requieran de una corona cerámica o de una rehabilitación protésica extensa, con prótesis fija, soportadas por dientes o por implantes. Y la clave del éxito interdisciplinario es conformar un buen equipo de trabajo, con excelente comunicación, intercambiando conocimientos en temas cómunes y el tener el mismo nivel de experiencia y actualización en sus respectivas especialidades.

Agradecimiento al Maestro Giuseppe Conti Gallenti, miembro ITI, odontotécnico y propietario de Axioma Dental por su calidad profesional.

Agradecimiento a la C.D. Esp. en Ortodoncia Adriana M. Saishio Ortiz por su colaboración en este caso.

Referencias

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  2. Akin-Nergiz N, Nergiz I, Schmage P. Interdisciplinary concepts in treating adult patients. J Orofac Orthop. 1997;58(6):340-51.
  3. Diedrich P. Preprosthetic orthodontics. J Orofac Orthop. 1996 Apr;57(2):102-16.
  4. Kokich V., Spear F. Guidelines for managing the orthodontic-restorative patient. Semin. Orthod. 1997;3:p 3-20.
  5. Kokich V., Comprehensive management of implant anchorage in the multidisciplinary patient. In: Chapter 2, Higuchi K.J. Orthodontic applications of osseointegrated implants. Quintessence Publ. Co. 2000, p 21-32.
  6. Kokich V., Managing orthodontic-restorative treatment for the adolescent patient. In: Chapter 25, Mc Namara J.A., Brudoy W.L. Orthodontics and dentofacial orthopedics. Needham press, Inc. 2001, p 423-452.
  7. Spear F. M. Restorative considerations in combined orthodontic-implant therapy. In: Chapter 7, Higuchi K.J. Orthodontic applications of osseointegrated implants. Quintessence Publ. Co. 2000, p 21-32.
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  9. Evans CD, Chen ST. Esthetic outcomes of immediate implant placements. Clin Oral Implants Res. 2008 Jan;19(1):73-80. Epub 2007 Oct 22.
  10. Chen, S.T., Buser, D.. Clinical and Esthetic Outcomes of Implants Placed in Postextraction Sites. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24(SUPPL):186–217
  11. Salvi, GE., Lang, NP., Diagnostic Parameters for Monitoring Peri-implant Conditions. INT J ORAL MAXILLOFAC IMPLANTS 2004;19(SUPPL):116–127