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Uso de dos técnicas de elevación de piso de seno en maxilar atrófico con colocación simultánea de implante

Uso de dos técnicas de elevación de piso de seno en maxilar atrófico con colocación simultánea de implante

Resumen


El proceso de atrofia de maxilar dificulta el tratamiento con una prótesis tradicional, por la deficiencia  de soporte y estabilidad, lo cual repercute en la estética, fonética y función. Para lo que se han desarrollado nuevas opciones de tratamiento. De ahí la importancia de la toma de decisiones para realizar ciertos procedimientos de acuerdo a las características de salud general y características clínicas del paciente. El objetivo de este reporte fue emplear dos técnicas diferentes de elevación de piso de seno maxilar en un paciente con maxilar atrófico bilateral para colocación simultánea de implantes. Para ello se emplearon 2 técnicas, las cuales fueron la técnica transcrestal con kit Cas de Hioseen y la técnica de ventana lateral pequeña. En la zona implantaria se colocó un injerto óseo autólogo en combinación con aloinjerto y xenoinjerto. Posteriormente, se colocaron los implantes Nobel ReplaceTM simultáneamente a la elevación. El resultado obtenido fue que a los 7 días se observó buena cicatrización, poca inflamación y dolor moderado. A los 15 días se expuso el tornillo del implante D-16 y a los 30 días se observó la zona perfectamente cicatrizada. Se concluyó que la técnica combinada de elevación con sus variantes y la colocación simultánea demuestra ser un método eficiente para resolver la deficiencia de reborde residual vertical.

Palabras clave: Elevación de seno, colocación simultánea de implante, técnica transcretal, técnica ventana lateral.


El porcentaje de la tasa de éxito de los implantes dentales para devolver estética y función ha sido revisado por varios autores, el éxito de los implantes se ha medido por ausencia de infección, osteointegración y al someterlo a carga funcional (Lazzara et al., 1996; Misch, 2015). En la actualidad, la literatura muestra una tasa de supervivencia de 95-97.1% en rehabilitaciones implantosoportadas con técnicas de elevación de seno maxilar, con tiempos de observación de 3 - 15 años (Shira et al., 1996; Tetsch, Tetsch, & Lysek, 2010).

Y se ha llegado a la conclusión de que una de las condiciones esenciales locales para el éxito de la terapia de implantes es contar con la presencia de cantidad y calidad ósea adecuada. Dichas condiciones en las que el maxilar edéntulo posterior debe encontrarse resulta ser un reto para el equipo de especialistas encargados de la rehabilitación, ya que esta zona es más complicada en comparación con otras. Estas condiciones están dadas por la calidad ósea, pero sobre todo por la cantidad de tejido óseo remanente. Muestra de ello se da en presencia de estructuras anatómicas como el seno maxilar (Raja, 2009).

Los senos paranasales fueron identificados por primera vez por los antiguos egipcios en sus estudios y observaciones dentro de los huesos del cráneo, lo que indica que podrían estar concientes de la existencia de los senos paranasales (Formby, 1959). Así como esta, se han realizado una serie de búsquedas sobre el concepto y anatomía de los senos paranasales, sus lesiones (Feldmann, 1998; Kaluskar, 2008; Lascaratos, Trompoukis, Greece, Segas, & Assimakopoulos, 2003) y posibles tratamientos o abordajes (Pjetursson & Lang, 2014; Wallace & Froum, 2003). También existen reportes sobre diversas variaciones para el abordaje del seno, en maxilares severamente atróficos, como el uso de tecnología médica. Por ejemplo, acceder por medio de endoscopia reportada por (Schleier et al., 2008), el uso de fresas y aditamentos rotatorios descritas por (Kumar & Narayan, 2017; Lozada, Goodacre, Al-Ardah, & Garbacea, 2011), entre otros.

Existe la posibilidad de la presencia de variaciones anatómicas dentro del seno maxilar, como los septos, los cuales han sido reportado como un factor de riesgo al realizar el procedimiento de piso del seno maxilar y eleva el riesgo de perforación de la membrana.

Para realzar el abordaje de este tipo de variaciones, se tiene que actuar de acuerdo al tipo de septo (localización, altura)(Yin, Zhang, & Wang, 2004). Lo que permite la existencia dos técnicas de elevación de seno maxilar, con sus variaciones. Dichas técnicas son: elevación de seno con la técnica de ventana lateral y elevación de seno utilizando una técnica transcrestal(Katsuyama H, 2012).

La primera es un procedimiento predecible en el que se utilizan diversos materiales de injerto óseo de manera individual o combinándolos. Se han realizado varios estudios donde se evalúa si el tipo de injerto tiene relación con el éxito de la osteointegración y supervivencia del implante, en donde se ha demostrado que más que el tipo de injerto lo que importa es la microgeometría de los implantes.(Curran & Parr, 2003; Philipp et al., 2014; Pjetursson & Lang, 2014; Schmitt et al., 2014; Yildirim, Spiekermann, Biesterfeld, & Edelhoff, 2000). Las indicaciones son la presencia de cresta alveolar ancha, con una altura inicial ósea de 5 mm o más, y se recomienda un piso de seno sin alteraciones (Katsuyama H, 2012).

La elevación de seno utilizando una técnica transcrestal es un procedimiento para el aumento óseo en la región posterior del maxilar. Existen diversos materiales de injerto que pueden utilizarse de manera individual o realizar combinaciones(Katsuyama H, 2012) . Una de las indicaciones es la altura de hueso residual según lo descrito por Jensen (Katsuyama H, 2012).

Sin embargo, una complicación importante al realizar cualquiera de los procedimientos es la perforación de la membrana de Schneider(Curran & Parr, 2003; Pjetursson & Lang, 2014), la cual se presenta entre el 10 a 20% de los casos de elevación de seno. En 1% durante el procedimiento quirúrgico fue el causal para suspenderlo. existen otras complicaciones como: hemorragia intensa, daño al nervio infraorbitario, infección 3% al 6%, pérdida del injerto 1%, dehiscencia de suturas, entre otras (Katsuyama H, 2012).

Con el paso del tiempo las complicaciones, pre y postoperatorias han disminuido gracias a el estudio de la anatomía del seno maxilar, a la correcta planeación prequirúrgica con el uso de tomografía y mapeo de los senos maxilares (dimensiones, permeabilidad, variaciones anatómicas, entre otras). Por lo cual, estas técnicas de abordaje son bastante confiables. Hay diversos estudios que confirman una alta tasa de éxito y supervivencia del implante.

El objetivo de este trabajo fue emplear dos técnicas diferentes de elevación de piso de seno maxilar en un paciente con maxilar atrófico bilateral, con la colocación simultánea de implantes.

Reporte de caso

Prequirúrgico

Se realizó el tratamiento en paciente de sexo femenino de 55 años de edad, cuyo motivo de la consulta es “Terminar su tratamiento” , sus antecedentes personales patológicos; no refiere alergias, ni enfermedades sistémicas, no fumador, aparentemente sano Clase I de ASA, en sus antecedentes heredofamiliares de importancia refirió madre (finada) diabética e hipertensa.

A la exploración clínica se observó maxilar edéntulo total con presencia previa de implantes conexión interna trilobular marca Nobel biocare en zona de diente 12 ,15 , 22 y 24, la mucosa del proceso residual se encontraba eritematosa, con aumento de volumen, dolorosa al tacto, en la zona del implante del diente 15 presentaba secreción purulenta, no había movilidad. Se realizó sondeo de los implantes y el diagnóstico periodontal fue periimplantitis y mucositis (Figura 1). Se evaluó la inclinación y posición de los implantes previamente colocados, para valorar la emergencia y su correcta colocación para el tratamiento final.

Figura 1. Fotografia inical de la paciente,presencia de edema,rubor generalizado en el paladar y secreción purulenta en zona del implante D-15.
Figura 1. Fotografia inical de la paciente,presencia de edema,rubor generalizado en el paladar y secreción purulenta en zona del implante D-15.

Se observaron maxilares, con atrofia ósea moderada, y presencia de implante con periimplantitis dentro del seno maxilar derecho.

Se realizó la evaluación tomográfica de la pérdida ósea que presentaba el implante con periimplantitis y las brechas edéntulas posteriores (Figura 2).

Figura 2. Implante con periimplantitis. Valora pérdida ósea.
Figura 2. Implante con periimplantitis. Valora pérdida ósea.

Se evaluaron los senos maxilares de ambos lados( dimensiones, presencia de alguna patología , presencia de tabiques intrasinusales, permeabilidad del ostium, entre otros).

Planeación del caso

Inicialmente se evaluaron opciones de tratamiento que no incluyeron la elevación del seno maxilar bilateral, sino la colocación de implantes de longitud reducida . Debido a que ya presentaba implantes previos aparentemente en buena posición para rehabilitarlos, esta primera opción se deshecho por el implante con periimplantitis y el pronóstico para un tratamiento a largo plazo. Esta opción se estudió y se concluyó con los estudios de diversos autores con el pronóstico a largo plazo de los implantes de longitud reducida (Koca Omer Lutfi, 2005). La opción que se eligió fue el tratamiento de la superficie del implante del D- 15 y la regeneración del defecto, la realización de elevación de seno bilateral con dos distintas técnicas (elevación transcrestal y ventana lateral) con la colocación simultánea de implantes con longitud de 8 mm y 10 mm en la zona posterior respectivamente.

Se realizó montaje de modelos, con encerado diagnóstico, confección de provisionales fijos apoyados de los implantes remanentes y se probaron en la paciente, se tomó un modelo con los provisionales (Figura 3).

Figura 3. Encerado diagnóstico.
Figura 3. Encerado diagnóstico.

Se envió el modelo de estudio con los pilares de los implantes previamente colocados y el modelo con los provisionales , para poder escanear ambos y empatarlos en el programa On Demand. El objetivo fue valorar la correcta posición de los implantes y la zona exacta para la elevación de seno, sin tener contacto con los tabiques intrasinusales (Figura 4).

Figura 4a Figura 4b
Figura 4. Modelo de encerado empatado con la tomografía, colocacion digital de implantes D-16 y D-26

Se envió medicación preoperatoria antimicrobiano, la cual consistió en la toma durante 7 días, previo a la cirugía, de amoxicilina con ácido clavulánico 875/125 mg, glucocorticoide de acción prolongada 8mg/2ml (Betametosana) vía intramuscular.

Acto Quirúrgico

Previo al acto quirúrgico se tomaron signos vitales, los cuales fueron: presión arterial de 110/70 mmHg, 18 respiraciones por minuto, 80 latidos por minuto y temperatura de 36.5°C. También se le indicó a la paciente realizar enjuagues de clorhexidina al 12% para disminuir bacterias y tener un poco más controlada la flora bacteriana.

Posteriormente se dio inicio al procedimiento quirúrgico en el segmento posterior derecho, para lo que se infiltraron los nervios alveolar superior anterior, medio y posterior, palatino mayor con anestesia Mepivacaina al 2% con Epinefrina 1:100 000. Una vez perfectamente anestesiada la zona a trabajar se procedió a realizar la incisión en el centro de la cresta e intrasurcal en la zona del implante del OD 15, el cual presentaba periimplantitis. Durante este procedimiento se observó presencia de tejido en la periferia del tercio medio a crestal en la zona vestibular y en el tercio crestal en la zona palatina del cuerpo del implante. Esta zona fue la primera en trabajar para evitar contaminación de la zona a colocar el implante del OD 16. Por lo que se continúo con curetaje del tejido de la zona periimplantaria (Figura 5).

Figura 5a Figura 5b
Figura 5. Curataje de la zona del D-15 y tejido que se retiró de zona periimpantaria.

Se colocaron 10 algodones pequeños en la zona embebidos con clorhexidina en gel al 2% de acuerdo al reporte realizado por (Schwartz-Arad, Herzberg, & Dolev, 2004; Widodo, Spratt, Sousa, Petrie, & Donos, 2016) para realizar una técnica combinada. Se retiraron los mismos 10 algodones y se procedió a colocar tapón de cicatrización para sumergir el implante y no tenga carga, seguido de la realización de regularización de proceso en la zona vestibular con raspador recto Medesy 1325.

Posteriormente, en la zona del diente 16 se colocó una guía quirúrgica restrictiva y se realizó el marcado con la fresa de lanza en la zona del D-16 para delimitar la zona de la osteotomía,se procedió con secuencia de barrenado con el Kit de Nobel Replace para conseguir la osteotomía con el diámetro pero con una longitud de 5 mm, se continúo con la secuencia de fresas de Kit de elevación transcrestal Hiossen Cas Kit en la zona previa de la osteotomía, realizando la elevación de 3mm del piso de seno, se procedió a colocar el implante 4.3×8 mm Nobel Replace (Figura 6A, 6B y 6C).

Figura 6a Figura 6b Figura 6c
Figura 6A,6B y 6C. Secuencia radiográfica de la elevación por ventana lateral.

El tejido óseo fue recolectado y mezclado con injerto óseo humano particulado liofilizado de la marca Bio Graft 500 - 800 uM, el cual es un aloinjerto (Figura 7).

Figura 7. Mezcla de injerto autólogo y homólogo.
Figura 7. Mezcla de injerto autólogo y homólogo.

Se colocó la mezcla del injerto autólogo y homólogo en la zona del defecto del implante cubriendo con una membrana de colágeno RCM6 15×20 mm (Figura 8).

Figura 8. Colocación de injerto.
Figura 8. Colocación de injerto.

Se fijó con punto intradérmico , para sellar la zona de regeneración de dicho diente (Figura 9).

Figura 9. Fijación de la membrana con punto intradérmico.
Figura 9. Fijación de la membrana con punto intradérmico.

Para realizar la sutura se emplearon puntos colchoneros horizontales y refuerzo de puntos simples con sutura de poliglactina 0000 (Figura 10). El procedimiento continuó con infiltración del lado superoposterior izquierdo, de los nervios homólogos para la colocación de implante en el diente 26, se realizó incisión trapezoidal, se diseñó la ventana pequeña de 6 x 6 mm según el protocolo descrito por (Baldini et al., 2017) marcando con una fresa de bola de baja velocidad, se luxo la pared de la ventana, se procedió a elevar la membrana y se realizó prueba de Valsalva para ver la integridad de la membrana.

Figura 10. Colocación de puntos para cierre de la herida.
Figura 10. Colocación de puntos para cierre de la herida.

Se colocó guía quirúrgica restrictiva (Figura 11) y se realizó técnica de barrenado para conseguir osteotomía de 4.3×10 mm, protegiendo en todo momento la integridad de la membrana, se verificó de nuevo la integridad, no se observó perforación.

Figura 11. Colocación previa de guía quirúrgica restrictiva, para realizar osteotomía del implante D-26.
Figura 11. Colocación previa de guía quirúrgica restrictiva, para realizar osteotomía del implante D-26.

Se colocó membrana de colágeno y xenoinjerto hueso porcino esponjoso y cortical de colágeno 600-1000 uM (Ostobiol mp3) (Figura 12 ).

Figura 12a Figura 12b
Figura 12. Colocación de membrana e injerto óseo (Osteobiol mp3).

Se colocó implante 4.3×10 mm Nobel Replace y puntos de sutura antitensionales (colchoneros horizontales) con refuerzo de puntos simples con sutura vicryl 0000 (Figura 13).

Figura 13a Figura 13b
Figura 13. Colocación de implante Nobel biocare y colocación de puntos colchoneros.

Se dieron indicaciones postoperatorias, y continuar con medicación postopertoria antimicrobiana y analegesica de amoxicilina con acido clavulanico 875/125 mg comprimidos por 7 días más, aumentar clindamicina 300 mg capsulas por los mismos 7 días, ibuprofeno 600 mg, Bexident post ( Quitosan .5 mg y Clorhexidina .5 mg) colutorio.

Se realizó toma de radiografías dentoalveolares, de las dos técnicas de elevación. (Figura 14a y 14 b).

Figura 14a Figura 14b
Figura 14A y 14B. Imagen de implantes colocados en ambas zonas.

Resultados

Se monitoreó a la paciente 7 días después; acudió a cita de revisión y al interrogatoria, la paciente refirió dolor leve en ambos cuadrantes pero el proceso inflamatorio se acentuó más en el cuadrante izquierdo donde se realizó la técnica de ventana lateral, con presencia de un pequeño hematoma que involucraba la comisura labial. Clínicamente se observó la cicatrización de primera intención conforme lo planeado (Figura 15).

Figura 15. Fotografía intraoral paciente 7 días después.
Figura 15. Fotografía intraoral paciente 7 días después.

Se presentó paciente 15 días después, se tomaron radiografías periapicales (Figura 14) y se removieron puntos de sutura, se lavó la zona, y se observó sellado de la herida, se expuso el tornillo tapa del implante del diente 16, dicho implante no presentaba movilidad, no se observó clínicamente algún signo de rechazo, se tomó radiografías periapicales de la zona. En ambas citas de control la paciente no refiere signos ni síntomas clínicos de obstrucción de permeabilidad ocasionada por las técnicas descritas (Figura 16).

Figura 16a Figura 16b Figura 16c
Figura 16A. Imágenes de la zonas derecha e izquierda 15 días después del procedimiento. 16B y 16C. Imágenes de la radiografías dentoalveolares derecha e izquierda 15 días después del procedimiento.

Discusión

El maxilar edéntulo posterior por lo general presenta una cantidad limitada de volumen óseo debido a la reabsorción normal de la cresta alveolar y la neumatización sinusal, que puede ser una complicación para la colocación del implante en esa área. El estándar de oro en estas situaciones es la elevación sinusal con la colocación de biomateriales regenerativos teniendo como segunda opción, como se describe en la literatura, la colocación de implantes cortos(Simões, Ragucci, Ortiz-puigpelat, Gargallo-albiol, & Hernández-alfaro, 2017). Para poder realizar la selección de utilizar técnicas de aumento de altura ósea, diversos autores han realizado estudios como el descrito por Koca en el año 2005 (Koca Omer Lutfi, 2005), donde se evaluó la cantidad y la localización de las tensiones funcionales en los implantes en el maxilar posterior, en alturas óseas diferentes. Este estudio ayuda a sustentar la elección de técnicas de elevación de seno para aumentar la altura ósea del maxilar posterior y una colocación de un implante con alturas estándar y no uno de altura reducida, para lograr una distribución de las fuerzas de manera uniforme en el cuerpo del implante y en el hueso remanente. Por lo tanto, resulta en un pronóstico de éxito más alto. Sin embargo, el seguimiento que se la da a implantes cortos, como el realizado por Malstrom 2015 (Malmstrom et al., 2016), donde se le dio seguimiento a implantes cortos de diseño de superficie rugosa de seis y ocho milímetros, por hasta 2 años de funcionamiento, en comparación con los implantes de longitud convencional (11 mm). Se obtuvo que la pérdida ósea crestal media a los 24 meses fue de 0.45 mm para los implantes de 6 mm, 0.55 mm para los implantes de 8 mm y 0.65 mm para los implantes de 11 mm. La tasa de éxito para implantes de 6 mm fue del 97% y para implantes de 8 mm y 11 mm 100%. El seguimiento que realizó Mangano en el 2013 (Mangano et al., 2014) en un periodo de 10 años, para 215 implantes de 8 mm en zonas posteriores con un éxito de 98.4% ( paciente) y 98.5 % en el implante.

En este reporte de caso clínico, a pesar de los estudios evaluando el grado de éxito de implantes con longitud reducida, la decisión se tomó de acuerdo a la alta tasa de éxito de obtener una zona con altura necesaria para colocar implantes de 8 mm mínimo, ya que esto prevé una longevidad alta tanto en el implante como su conservación en boca.

En el año 2011 Galindo Moreno (Galindo-Moreno et al., 2012) recopiló información de 14 pacientes con 15 implantes en el que el 73.3% de los sitios no recibió ningún biomaterial para aumentar la altura del hueso disponible, por lo que basado en esto, en nuestro estudio también decidimos evaluar tanto las ventajas y desventajas que representa la elevación y las complicaciones que se podrían presentar.

Por último, la decisión de realizar procedimientos de elevación del piso de seno maxilar utilizando con variaciones de técnicas mínimamente invasivas, fue una decisión que se examinó debido a las características clínicas e imagenológicas que la paciente presentaba. Y está comprobado que la elevación del suelo del seno maxilar con un enfoque de ventana lateral o transcrestal representa dos opciones quirúrgicas para realzar verticalmente el hueso disponible en el maxilar posterior desdentado mostrando buenos resultados (Lundgren et al., 2017). Se pensó en emplear la técnica simultánea debido a las ventajas reportadas para la colocación del implante, minimizando el costo y número de procedimientos quirúrgicos , como lo menciona Kent(Kent & Block, 1999).

Conclusión

La toma de decisión de aplicar la variación de técnicas mínimamente invasivas no afectaron la seguridad del procedimiento quirúrgico. Las dos técnicas de prueba no mostraron diferencias en la duración de la intervención quirúrgica. La opinión de la paciente a los 7 días y 14 días después de la operación mostró una preferencia por los procedimientos de mínima invasión.

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