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Manejo de paciente clase II esquelético con extracciones de premolares maxilares y mandibulares

Manejo de paciente clase II esquelético con extracciones de premolares maxilares y mandibulares

Agosto 1, 2019.
Yanin Viridiana González López¹
Dra. Beatriz Gurrola Martínez²
Dr. Adán Casasa Araujo³

¹ Residente de primer año de la maestría Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores en Ortodoncia CESO.
² Profesor de la maestría del CESO y profesor de tiempo completo Titular "C" de la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza UNAM.
³ Director del CESO.

Resumen

Se presenta un paciente de 18 años y 5 meses de edad. En su análisis clínico y radiográfico se diagnosticó como: clase II esquelética, normodivergente, clase II molar bilateral, clase II canina bilateral, overjet y overbite aumentados, apiñamiento severo superior y moderado inferior. El tratamiento consistió en alineación, nivelación, extracción de los premolares 14 y 24, cierre de espacios, detallado y retención. La aparatología utilizada fueron brackets prescripción Roth .022 × .028, brackets, bandas en primero molares superiores y segundos molares inferiores, anclaje máximo con transpalanance. La retención a cargo de un termoformado superior e inferior con fijos de 3 a 3 superior e inferior. El tiempo de tratamiento fue de 2 años y 2 meses.

Palabras claves: clase II esquelética, apiñamiento, extracciones, transpalanance.

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El propósito principal de extraer dientes en ortodoncia es corregir el apiñamiento, el segundo objetivo es disminuir la prominencia de los arcos dentales y corregir la discrepancia de las relaciones anteroposteriores entre arcos.¹,²

Otro objetivo es proporcionar espacios que permiten corregir en ciertos casos las discrepancias verticales. Por otra parte, los espacios de extracción pueden ser utilizados para corregir la discrepancia de anchura entre los arcos (mordida cruzada o tijera de los dientes posteriores), diferencia de tamaño de los dientes (agenesias o discrepancias de Bolton).³

En cualquier maloclusión, y en particular en un caso límite, es necesario evaluar las características dentales, faciales y esqueléticas del paciente, así establecer un correcto diagnóstico y plan de tratamiento efectivo, para decidir si se realizarán extracciones o no.⁴ Las extracciones son opciones de tratamiento que deben de ser meditadas y estudiadas; se debe analizar qué dientes se van a extraer, cómo se va a distribuir el espacio y qué biomecánica se va a emplear, que afectan el costo y el tiempo de tratamiento.⁵

El movimiento dental para cierre de espacios se logra mediante la aplicación de fuerzas orientadas por los brackets y transmitida por los alambres y diferentes aditamentos de metal unidos al diente por sistemas finos de adhesión y que son transmitidas al ligamento periodontal y a las estructuras óseas de soporte de los dientes; pero no toda la fuerza aplicada al diente o dientes produce la misma cantidad de movimiento, debido a que hay elementos de la física básica como la fuerza friccional entre diferentes materiales que se oponen al movimiento dentario y lo hacen más lento y complejo.⁶

Estos mecanismos presentan una amplia variabilidad de diseños, sección transversal y configuraciones de alambres redondos, cuadrados y rectangulares de acero y de titanio/molibdeno, fuente de aplicación y almacenamiento de la fuerza, además de factores relacionados con control del anclaje dependiendo del movimiento que se quiera hacer: retracción, atracción o protracción.⁷ Entre los dispositivos descritos en la literatura, hay una amplia gama de ansas y arcos segmentados que se pueden utilizar para el movimiento del diente o grupo de dientes. El conocimiento actual de la física y la biología (biomecánica), aliada al desarrollo de nuevos materiales, hizo posible una gran mejora en el cierre de espacios con diferentes formas geométricas de ansas, que ha simplificado el cierre de los espacios y mejores respuestas tisulares, lo que minimiza el costo biológico y disminuye, notablemente, el tiempo del tratamiento.

Reporte del caso

Se reporta un paciente de 18 años y 5 meses de edad, quien refiere acudir por “tener los dientes chuecos”. A su análisis extraoral en la Figura 1 se observa paciente con sus quintos proporcionales fotografía de frente sin sonrisa, así como un biotipo mesofacial; en la Figura 2, el perfil es recto.

Figura 1. Frente, sin sonrisa.
Figura 1. Frente, sin sonrisa.
Figura 2. Perfil.
Figura 2. Perfil.

Análisis intraoral de inicio: En las fotografías intraorales tenemos en las Figuras 3 y 4, las relaciones molares y caninas clases II bilateral, en la Figura 5 presencia de apiñamiento severo superior, overbite y overjet aumentados, y el problema periodontal por el sarro subgingival con la línea media dental inferior desviada 3 mm hacia la izquierda.

Figura 3. Intraoral derecha.
Figura 3. Intraoral derecha.
Figura 4. Izquierda.
Figura 4. Izquierda.
Figura 5. Frente.
Figura 5. Frente.

Se observa las formas de arco cuadrada superior e inferior y el apiñamiento severo superior y moderado inferior en las Figuras 6 y 7.

Figura 6. Oclusal superior.
Figura 6. Oclusal superior.
Figura 7. Oclusal inferior.
Figura 7. Oclusal inferior.

En la radiografía panorámica nos muestra 32 dientes permanentes presentes, con apiñamiento dental anterosuperior y anteroinferior (Figura 8).

Figura 8. Radiografía panorámica.
Figura 8. Radiografía panorámica.

Diagnóstico

El paciente fue diagnosticado como clase II esquelético con apiñamiento severo superior y moderado inferior, así como overjet y overbite aumentados. Objetivos generales fueron: la corrección del perfil facial, del apiñamiento maxilar y mandibular, la nivelación de la curva de Spee, línea media dental inferior y del overjet y overbite, obtención de la relación clase II molar funcional bilateral y clase I canina bilateral, lograr guía de desoclusión canina y guía incisiva mantener las relaciones esqueléticas, mejorar el estado periodontal, lograr correcta intercuspidación, exodoncias de terceros molares superiores e inferiores y primero premolares superiores. Restauración con resina de primeros molares superiores e inferiores 16, 17, 36 y 46 segundos molar superiores e inferiores, 26, 27, 36 y 37.

Tratamiento para la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular: se utilizaron los brackets prescripción Roth 0.022 × 0.028, tubos bondeables en primeros molares superiores e inferiores, anclaje con arco transpalatino, se realizaron extracciones de primeros premolares superiores, la alineación y nivelación se consiguió con secuencia de arcos Niti 0.014, 0.016 y 0.018 superior e inferior, acero 0.018 y 0.020 superior e inferior. Se obtuvo la clase II molar funcional bilateral con la pérdida de anclaje y el uso de cadenas intramaxilares y elásticos clase III. La clase I canina bilateral mediante las extracciones de primeros premolares, el uso de cadenas intramaxilares y elásticos clase II, la corrección de overjet mediante cadenas elastómericas y cadenas intramaxilares. Se obtuvo la máxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional mediante arcos de acero 0.017 × 0.025 superior e inferior, dobleces de segundo orden y elásticos en delta. Estabilidad postratamiento con un retenedor termoformado superior e inferior con un fijo de 3 a 3 superior e inferior. Estudios de progreso intraorales vemos las mejorias en la alineación, nivelación dental (Figuras 9, 10 y 11), y la corrección de las relaciones caninas; en la vista oclusal el aparato en palatino y las formas de arco superior e inferior (Figuras 12 y 13).

Figura 9. Lateral derecha.
Figura 9. Lateral derecha.
Figura 10. Lateral izquierda.
Figura 10. Lateral izquierda.
Figura 11. Frente.
Figura 11. Frente.
Figura 12. Oclusal superior.
Figura 12. Oclusal superior.
Figura 13. Oclusal inferior.
Figura 13. Oclusal inferior.

Estudios finales: con la radiografía lateral de cráneo y fotografía de perfil se corrobora la mejora del mismo (Figuras 14 y 15).

Figura 14. Rx lateral de cráneo.
Figura 14. Rx lateral de cráneo.
Figura 15. Fotografía de perfil.
Figura 15. Fotografía de perfil.

En las fotografías intraorales se ve la clase II molar funcional bilateral y la clase I canina bilateral. Así como el overjet y overbite adecuado, y la coincidencia de la línea media dental inferior (Figuras 16 17 y 18).

Figura 16. Intraoral derecha.
Figura 16. Intraoral derecha.
Figura 17. Izquierda.
Figura 17. Izquierda.
Figura 18. Frente.
Figura 18. Frente.

En las Figuras 19 y 20 se observa la corrección del apiñamiento severo superior y moderado inferior; así como las adecuadas formas de arco.

Figura 19. Oclusal superior.
Figura 19. Oclusal superior.
Figura 20. Oclusal inferior.
Figura 20. Oclusal inferior.

En la radiografía panorámica, se muestra el correcto paralelismo radicular y 29 dientes permanentes presentes (Figura 21).

Figura 21. Radiografía panorámica.
Figura 21. Radiografía panorámica.

Resultados

El tiempo total de tratamiento fue de 2 años y 2 meses, en los que se lograron los objetivos: en la Figura 22 la corrección del apiñamiento maxilar mandibular, del overbite, overjet y de la línea media dental inferior, obtención de clase I canina bilateral, y la realización de un detartraje profundo para mejorar el problema periodontal.

Figura 22. Comparaciones inicio y final intraoral de frente.
Figura 22. Comparaciones inicio y final intraoral de frente.

En la Figura 23 se observan los retenedores que fueron indicados: termoformado superior e inferior con un fijo de 3 a 3 superior e inferior.

Figura 23. Retenedores superior e inferior.
Figura 23. Retenedores superior e inferior.

Discusión

Los ortodoncistas han comprobado que la terapéutica de extracciones de premolares es seguida por cambios en el perfil y tejidos blandos. Muchas investigaciones han basado su atención en la relación de retracción del incisivo y los cambios en el labio superior e inferio.⁸-¹⁰ Por otra parte se menciona que para liberar el apiñamiento de manera adecuada sin perder las clases molares es necesario emplear anclaje, este a su vez va a depender de la cantidad y longitud de las raíces comprometidas, de la posición axial de los dientes por anclar y las estructuras óseas circundantes a los dientes.¹¹,¹² Por otra parte algunos estudios se han basado en los cambios en el plano sagital de los labios, usando superimposiciones laterales de radiografías y fotos faciales. Sin embargo, los cambios en los tejidos blandos en el plano frontal son más juzgados por los pacientes porque es así como ellos se ven frente al espejo.¹³-¹⁵

Conclusión

La planificación del tratamiento en ortodoncia se enfoca en el problema y los cambios en el perfil del paciente; se deben considerar todos los factores si se determina la necesidad de una extracción. Para lo cual será necesaria una mecánica adecuada para el cierre de espacios y así alcanzar los objetivos y resultados deseados del tratamiento.

Referencias

  1. Ruellas A, Ruellas R, Romano F, Melo M, Lacerda R; 2010;, "Tooth extraction in orthodontics: an evaluation of diagnostic elements"; Dental Press Journal Orthodontic 15(3):134-57.
  2. Konstantonis D, Anthopoulou Ch, Makou M; 2013; "Extraction decision and identification of treatment predictors in Class I malocclusions"; Sprigner Open Journal Konstantonis et al. Progress in Orthodontics, 14:47 pp 2 of 8.
  3. Xie X, Wang L, Wang A, "Artificial Neural Network Modeling for Deciding if Extractions Are Necessary Prior to Orthodontic Treatment"; Angle Orthodontist2010, Vol 80, No 2; pp 262-266.
  4. Konstantonis D;, "The impact of extraction vs nonextraction treatment on soft tissue changes in Class I borderline malocclusions"; Angle Orthodontist 2009, 2012 Vol 82, 2.
  5. Burstone CJ, Koenig HA. Optimizing anterior and canine retraction. Am J Orthod. 1976;70(1):1-19.
  6. Aboud DW, Faulkner MG, Lipsett AW, Haberstock DL. Three-dimensional effects in retraction appliance design. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997;112(4):378-92.
  7. Smith RJ, Burstone CJ. Mechanics of tooth movement. Am J Orthod. 1984;85(4):294-307.
  8. Rodríguez, Y, Casasa, R., Natera, A.101 Tips en Ortodoncia y sus secretos. Editorial Amolca. 2007
  9. Godoy S, Prado E, Ramírez A. Efectividad del anclaje esquelético temporal para el cierre de espacios: Revisión sistemática de literatura CES Odontología. 2011, Vol. 24 Issue 2, 49-58.
  10. Bennett JC, McLaughlin RP. Mecánica en el tratamiento de ortodoncia y la aparatología de arco recto. 1ªedición. Wolfe Publishing 1998.
  11. Uribe, G. fundamentos de odontología, ortodoncia (Ortodoncia: teoría y clínica), Ed. Segunda. Corporación para investigaciones bilógicas. Medellín, 2010 pp 49-67.
  12. Rubio, GG., Lara, P. Corrección no quirúrgica del perfil de una maloclusión clase II. Revista Mexicana de Ortodoncia; 2014. 2(4): 268-72.
  13. Tulloch, JF., Medland, W., Tuncay, OC.,. Methods used to evaluate growth modification in class II malocclusion. Am J Othod Dentofacial Orthop; 1990. 98: 340-347.
  14. Bravo, LA.,, Soft tissue facial profile changes after orthodontic treatment with four premolars extracted. Angle Orthod; 199464(1): 31-42.
  15. Álvarez, C., Hernández, S., Parés, F., Frecuencia de los componentes de la maloclusión clase II esquelética en dentición mixta. Revista Medigraphic. 2006 Vol LXIII. N° 6. Noviembre-Diciembre.http://www.medigraphic.com/pdfs/ adm/od-2006/od066c.pdf