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Tratamiento de paciente con maloclusión clase III esquelética

Tratamiento de paciente con maloclusión clase III esquelética

Diciembre 1, 2019.
Luis Arturo Galarza Calle1
Beatriz Gurrola Martínez2
Adán Casasa Araujo3

1Residente de segundo año de la maestría en ortodoncia y ortopedia maxilofacial del centro de estudios superiores de ortodoncia (CESO).
2Profesor del CESO, profesor titular C definitivo en la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza UNAM.
3Director del CESO.

Resumen

El camuflaje ortodóncico es una alternativa viable para el tratamiento de discrepancias esqueléticas de leves a moderadas de las estructuras maxilares, corrigiendo la maloclusión y al mismo tiempo el problema esquelético. Las pseudoclase III son problemas con patrón esquelético armonioso de clase I, pero con una posición vestibular de los dientes inferiores, lingual de los superiores o puntos de contactos prematuros que producen un movimiento hacia delante y ubican la mandíbula en una posición anterior borde a borde o cruzada, dando la apariencia prognata. Se presenta una paciente de 24 años de edad diagnosticada como clase III esquelética, con laterognasia de lado izquierdo, es hiperdivergente, clase III molar y canina bilateral, con línea media inferior desviada a la izquierda, apiñamiento moderado superior, severo inferior. Entre los objetivos del tratamiento se plantearon, mejorar el perfil facial, corregir el apiñamiento maxilar y mandibular, obtener clase I canina bilateral, mantener clase III molar bilateral, corregir overjet y overbite, extracciones de dientes 34 y 44. Se utilizaron brackets prescripción Roth 0.022 × 0.028, se colocaron tubos bondeables en 6's y 7's superiores e inferiores, con un tiempo de tratamiento de 1 año 9 meses.

Palabras clave: maloclusión clase III esquelética, laterognasia, apiñamiento severo.

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La maloclusión clase III ha sido definida por muchos. Proffit, por ejemplo, la describe como una relación en la cual los incisivos y/o caninos del maxilar superior se encuentran en posición lingual con respecto a sus homólogos mandibulares,1 y Graber la describe como verdaderas displasias dentoesqueletales, donde se reconoce una relación anteroposterior de los maxilares en relación con la base del cráneo, estando presentes o no irregularidades de los dientes.2

Representa la menos prevalente de las anomalías dentales, responde a una variación geográfica según el grupo racial y étnico; es particularmente común en individuos con ancestros asiáticos, encontrándose en la población china en un 12%, siendo menor su aparición en europeos (1.5 a 5.3%) y norteamericanos caucásicos.3

Elis y McNamara, determinaron su tendencia a la combinación entre retrusión maxilar y prognatismo mandibular, estando siempre presente la hipoplasia maxilar.3,4 La etiología esta ligada a factores hereditarios influenciados por el medio ambiente y de acuerdo con su origen se clasifica en esquelética, dental y/o funcional,1 estas 2 últimas originarias de una verdadera clase III esquelética, de no ser corregidas a tiempo, entre ellas existen características diferenciales que facilitan su diagnóstico y aun así gracias a su complejidad ha sido la más difícil de las patologías en cuanto a diagnóstico y manejo clínico.3,4

El análisis cefalométrico resulta esencial para confirmar el diagnóstico presuntivo, determinar el origen real de la anomalía nos permite formular un plan de tratamiento adecuado, quirúrgico o no quirúrgico, que responda a las exigencias del paciente y el clínico.5,6 Según Proffit, para cualquier tipo de maloclusión esquelética existen solo 3 posibilidades de tratamiento: corrección ortopedia (aparatología funcional-modificación de crecimiento). Proporciona resultados ideales, corrección con camuflaje de la discrepancia esquelética mediante ortodoncia. Se corrige la discrepancia dental aunque se mantenga la discrepancia esquelética o la corrección con tratamiento quirúrgico.7

Las clase III deben ser corregidas tan pronto sean detectadas y sea posible tratarlas, lo ideal es siempre prevenir un crecimiento aberrante de los maxilares y sus componentes dentoalveolares y guiar su crecimiento, para evitar deficiencias o anomalías mayores como disfunciones temporomandibulares, desgaste bucal de los incisivos superiores y lingual de los incisivos inferiores y para disminuir el riesgo de problemas periodontales futuros.8

Los tratamientos tardíos solo se justifican en pacientes adultos cuyo crecimiento ha cesado, siendo sus alternativas solo el camuflaje ortodóntico o cirugía.8 Por lo general el tratamiento está orientado a corregir las inclinaciones dentales, lograr una correcta posición mandibular y un adecuado entrecruzamiento vertical y horizontal.5 El camuflaje no es la excepción, solo que debe cumplir los siguientes criterios de inclusión: demasiado mayor para poder modificar su crecimiento, relaciones maxilares clase II esqueléticas leves o moderadas o clase III esqueléticas leves, pacientes que presenten alineación dental razonablemente buena y pacientes que no presenten alteraciones en el plano vertical o transversal.1

Durante el tratamiento el riesgo periodontal más frecuente a considerar en el camuflaje es que el adelgazamiento de corticales originen fenestraciones o dehiscencias.8 Ackerman indica que las corticales labial y lingual del paladar y de la sínfisis van a ser nuestras barreras para la compensación dentoalveolar y enfatiza la necesidad de un meticuloso análisis de tejidos blandos como paso crítico en la toma de decisión del tratamiento.9

Finalizado el tratamiento la recidiva debe ser controlada obteniendo función dental adecuada y con la evaluación constante a corto, mediano y largo plazo de los resultados obtenidos, sin olvidar la retención, ya que en algunos casos, el crecimiento postratamiento reanuda su patrón clase III; por ello la corrección del resalte y de la relación molar es usada como herramienta para la estabilidad.10,11

El camuflaje ortodóntico con extracciones dentales consigue resultados excelentes y duraderos, pero también pueden observarse resultados estéticos inadecuados y alineaciones inestables,12 se trata de un tratamiento conservador para aquellos casos moderados de origen esqueletal y pseudoclase III en los que sí se obtiene un funcionamiento correcto, las fuerzas transitorias a los dientes influyen en el crecimiento del hueso alrededor, estabilizándolos en su nueva posición, minimizando los riesgos de recidiva.

Partiendo de la base de que en el adulto no tenemos crecimiento, la decisión terapéutica es más fácil que en un adolescente, pero teniendo siempre en cuenta que los factores psicológicos son más complejos en los pacientes adultos a la hora de buscar tratamiento ortodóncico, y por ello se hace extremadamente importante tener una idea clara de cuáles son los deseos y expectativas de nuestro paciente.13 Como regla general, Proffit14 define unas indicaciones precisas para considerar un problema de clase III demasiado grave como para ser tratado con ortodoncia solamente. Así, un resalte negativo más grande de 3 mm, o una diferencia entre el punto A y el punto B proyectado sobre la horizontal verdadera mayor que -2 mm van a indicar que estamos ante una discrepancia demasiado grande para ser resuelta única y exclusivamente con ortodoncia y que deberemos plantearnos algún tipo de actuación quirúrgica. Del mismo modo, patrones faciales hiperdivergentes (con tendencia a la mordida abierta) van a tener peor pronóstico que aquellos que sean más convergentes. El camuflaje va a necesitar de un tiempo de tratamiento mayor y una cooperación más alta, pero la cirugía será más cara y puede tener un riesgo más elevado.15 Las consideraciones riesgo-beneficio de un tratamiento de este tipo siempre van a estar influenciadas por las preocupaciones iniciales del paciente.

Caso clínico

Paciente de 24 años de edad, diagnosticada como clase III esquelética, en los estudios intraorales de inicio, tenemos en las fotografías: en la imagen 1 la clase III molar y canina derecha, imagen 2 la desviación de línea media inferior, y en la imagen 3 la clase III molar y canina izquierda (Figura 1-3).

Figura 1
Figura 1. Frente.
Figura 2
Figura 2. Vista lateral derecha.
Figura 3
Figura 3. Izquierda inicial.

En la vista oclusal podemos observar un apiñamiento moderado superior y severo inferior (Figuras 4 y 5).

Figura 4
Figura 4. Vista oclusal superior inicial.
Figura 5
Figura 5. Vista oclusal inferior inicial.

Estudios radiográficos de inicio: a su análisis cefalométrico (Figura 6) se determina con una clasificación esquelética clase III según su ANB -2º corroborado por Witts -10 mm, de crecimiento hiperdivergente, en sus criterios dentales se observó una leve proclinacion del incisivo superior según 1-PLT 119º y una retroclinación del incisivo inferior, según 1-MD 83º; el análisis de Harvold demostró que la mandíbula es más grande en proporción al maxilar con una unidad de diferencia de 39 mm.

En la radiografía panorámica (Figura 7) se observan 28 dientes presentes y la ausencia del grupo de los terceros molares 18, 28, 38, 48.

Figura 6
Figura 6. Radiografía lateral de cráneo inicial.
Figura 7
Figura 7. Radiografía panorámica inicial.

Tratamiento

El objetivo del plan de tratamiento para lograr la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, extracciones de 34 y 44, para la alineación y nivelación se llevo a cabo con secuencia de arcos niti 0.012, 0.014, 0.016, 0.018, 0.020, 0.017 × 0.025 y 0.019 × 0.025 superior e inferior.

Para obtener la clase I canina bilateral, mediante retracción de 33 y 43 por medio de arcos seccionales, arcos con stops mesiales de 36 y 46, cadenas de 3 a 6 inferior y uso de elásticos clase III de 3/16 de 6 Onz, para la corrección de la línea media inferior, mediante uso de elásticos asimétricos clase II izquierdos y clase III derechos y de línea media de 12 a 32 de 3/16 de 6 Onz, para corrección de overjet y overbite mediante el cierre de espacios en el arco inferior con uso de cadenas intramaxilares. Para obtener máxima inter cuspidacion, oclusión funcional y paralelismo radicular se realizó mediante detallado con alambre de acero inoxidable rectangular de 0.017 × 0.025, 0.019 × 0.025, dobleces de primer orden, elásticos de asentamiento de 1/8 de 6 onzas, y para la estabilidad y postratamiento, se realizó mediante retenedores hawley superior con ganchos en C en 6's y circunferencial inferior y retenedor fijo de 32 a 42, en las Figuras 8, 9 y 10 podemos ver el progreso de la paciente.

Figura 8
Figura 8. Lateral derecha.
Figura 9
Figura 9. Frente.
Figura 10
Figura 10. Lateral izquierda progreso.

Resultados

En las fotografías intraorales finales nos muestran una relación molar clase llI funcional derecha (Figura 11) izquierda, (Figura 12) relación canina clase l bilateral, overbite y overjet adecuados (Figura 13), máxima intercuspidación, se corrigió el apiñamiento maxilar y mandibular, el perfil facial se mejoró así como el estado periodontal, se mantuvieron las relaciones esqueléticas. Se llevó a la correcta intercuspidación, guía incisiva y desoclusión canina.

Figura 11
Figura 11. Lateral.
Figura 12
Figura 12. Izquierda.
Figura 13
Figura 13. Frente.

En las fotografías de perfil inicio (Figura 14) y final (Figura 15) comparativa se observan los cambios por el tratamiento la mejoría de los tejidos blandos, la armonía facial. En la sobreimposición (Figura 16) sobre componente craneofaciales los cambios dentales por los movimientos.

Figura 14
Figura 14. Perfil inicio final.
Figura 15
Figura 15. Sobreimposición.

Para la retención y estabilidad del tratamiento se utilizó retenedor Hawley superior (Figura 16) y circunferencial inferior (Figura 17) con fijo de 32 a 42.

Figura 16
Figura 16. Retenedor Hawley superior.
Figura 17
Figura 17. Circunferencial inferior.

Discusión

Diversos autores tienen conceptos encontrados acerca de cuándo se debe intervenir en una clase III.3,4,5,6,7 La ventaja de haber optado por el camuflaje ortodóntico en este caso del CESO fue el de evitar una terapia futura más invasiva y costosa (cirugía ortognática) que generalmente sugiere riesgos y requiere de maduración ósea total, retrasando su abordaje; la cirugía es opción solo cuando el ortodoncista no tiene la posibilidad de solventar las discrepancias de tamaño y posición. Utilizar el camuflaje como alternativa de tratamiento produjo resultados satisfactorios funcionales y estéticos para la paciente y el clínico.

Conclusiones

Actualmente la sociedad es exigente y competitiva y esta anomalía genera en el paciente efectos psicológicos indeseables; siendo de obligación ética y moral del clínico tratar dicha maloclusión una vez diagnosticada con el tratamiento menos invasivo; el cual en los casos de pacientes maduros pseudoclase III resulta ser el camuflaje ortodóntico, generando cambios funcionales significativos que le brindan al paciente un mejor aspecto dental más que estético facial que cumplen con los objetivos de cualquier tratamiento ortodóntico (funcionalidad y estética).

Referencias

  1. Proffit W. (1995). Ortodoncia. Teoría y práctica. 2da. ed. Madrid-España: Mosby-Doyma libros S.A.
  2. Graber TM. (1987). Ortodoncia. Teoría y práctica. México, D.F.: Nueva Editorial Interamericana S.A. de C.V.
  3. Quintero Y. (2007). Relación esquelética clase III con factor genético predominante. Reporte de caso clínico. Revista CES Odontología; 20 (2).
  4. Da Silva de CL. (2005). Consideraciones generales en el diagnóstico y tratamiento de las maloclusiones clase III. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría. Disponible en: Ortodoncia.ws
  5. González G, Marrero L. (2012). Mordida cruzada anterior. Revisión bibliográfica. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría.
  6. Mahony D. (2001). Tratamiento interceptivo de maloclusiones clase III. Ortodoncia Clínica; 4 (1): 10-15.
  7. Pérez JC, Feliu J, Méndez C. (2001) Camuflaje en clase III esqueléticas. Rev Esp Ortod; 31: 29-36.
  8. MéridaI, Rojas M, Montaño M, Sánchez Z. (2011). Camuflaje ortodóntico versus cirugía ortognática. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría. Disponible en: www.ortodoncia.ws
  9. Holmberg F , Sandoval P , Holmberg F. (2008). Movimientos ortodónticos en pacientes con soporte periodontal disminuido. Chile J Odontostomat; 2 (1): 21-26.
  10. Luciano S, Aliaga A. (2011). Tratamiento de una maloclusión clase III en dentición decidua y mixta con expansión rápida palatina y máscara facial. Odontol Sanmarquina; 14 (1): 26-29.
  11. Leal C, Juana N. (1984). Recidiva postratamiento ortodóntico en la arcada mandibular. Universidad Autónoma de Nuevo León.
  12. W. Proffit (1995). Ortodoncia. Teoría y práctica (2da. ed.), Mosby-Doyma libros S.A, Madrid-España
  13. Mc Gregor F. (1970). Social and psychological implications of dentofacial disfigurement. Angle Orthod; 40: 231-3.
  14. Proffit W, Phillips C, Dann C. (1990). Who seeks surgical orthodontic Int J Adult Orthod Orthogn Surg; 5: 153-60.
  15. Proffit W. (1994). Tratamiento quirúrgico y ortodóncico combinado. En: Proffit W. Ed. Española. Ortodoncia, Teoría y práctica. St Louis: CV Mosby: 628-30.