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Manejo ortodóncico de apiñamiento severo y presencia de diente supernumerario


Manejo ortodóncico de apiñamiento severo y presencia de diente supernumerario

Williams Alexander Ramos. Residente de primer año de la maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia, CESO.

Dra. Beatriz Gurrola Martínez. Profesora del CESO y profesora Titular C definitiva de la carrera de Cirujano Dentista en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza. UNAM.

Adán Casasa. Director del CESO.

Resumen


Se presenta una paciente de 15 años. Al análisis clínico diagnosticada como clase I esquelética, con crecimiento normodivergente, clase II canina y molar derecha, clase III canina y molar izquierda, además, presenta incisivo central superior derecho retenido y 2 dientes supernumerarios en superior y 2 premolares superiores en inferior. Objetivo: realizar las exodoncias de los dientes supernumerarios superiores e inferiores, y de los primeros premolares superiores e inferiores para eliminar el apiñamiento severo, alineación, nivelación, manejo de espacios. Detallado y retención, la aparatología utilizada fue brackets prescripción Roth 0.022 x 0.028. arco transpalatino y arco lingual, bandas en primeros molares. La retención con retenedor circunferencial con bite plate en superior, y retenedor circunferencial con fijo de 3 a 3 en inferior, tiempo total del tratamiento 2 años con 9 meses.

Palabras clave: apiñamiento severo, supernumerarios, diente retenido, diente impactado.


El apiñamiento dental es una característica frecuente de maloclusión dentaria que no discrimina sexo, raza, educación, estrato socioeconómico o edad. Considerado un fenómeno fisiológico normal para todas las denticiones temporal, mixta y permanente; sin embargo, en la dentición mixta tardía es cuando se presenta el grado de apiñamiento más severo, se convierte en uno de los principales motivos de consulta odontológica.1,2

En el área de la ortodoncia uno de los principales problemas, en cuanto a maloclusiones se refiere, que encontramos es el apiñamiento dentario como una de las manifestaciones más notables, por la repercusión que tiene en la estética facial del paciente, así como en la predisposición a la formación de caries y su repercusión en los tejidos periodontales.3 El apiñamiento dentario es una alteración que se produce afectando la posición correcta de los dientes en las arcadas dentarias (maxilar y mandíbula), las mismas que pueden ser de 3 tipos: ligera, moderada o severa. Su etiología es de origen multifactorial pudiendo ser: herencia, congénito, traumas, agentes físicos, hábitos, enfermedades bucales, sistémicas, desnutrición, disminución de la distancia intercanina, disminución del perímetro del arco, presencia y desarrollo de los terceros molares, entre otros.4

Existen numerosas evidencias que apoyan la teoría de la presión posterior, en la que se asume que los terceros molares pueden producir un componente anterior de fuerzas que causaría el apiñamiento en el arco inferior.5 Murrieta y cols., en 2007,6 refieren que la tasa de prevalencia por maloclusiones en adolescentes mexicanos fue del 96.4%, resultando la clase I de Angle la más prevalente (72.8%) y el apiñamiento dental la característica más frecuente observada en este grupo. El apiñamiento dentario ha venido afectando a la humanidad durante siglos. Weingerber señaló que hace varias centurias hubo conocimiento de apariencias feas producidas por “dientes apiñados”; éstos se mencionan en los escritos de Hipócrates, Aristóteles, Celso y Plinio, citados por Mayoral.7

El diagnóstico debe basarse no solo en las observaciones clínicas y las anamnesis realizadas a través de una adecuada historia clínica, sino además en los datos obtenidos en las radiografías panorámicas, cefálica lateral y periapical; en los modelos de estudio y cualquier otro examen complementario que se requiera para cada caso en particular. Los tratamientos ortodóncicos pueden ser divididos según el objetivo en: tratamiento preventivo, tratamiento interceptivo y tratamiento correctivo.8

Los dientes supernumerarios se observan con una prevalencia del 0.3 al 3.8%5,6 y una incidencia que oscila entre 0.1 y 3.8%, de acuerdo a la población que se estudia, de los cuales un tercio de los casos corresponde a mesiodens.9,10 La prevalencia según su ubicación y tipología es muy variada; los incisivos laterales superiores 50%, el mesiodens 36%, el incisivo central superior 11% y los premolares 3%. Los supernumerarios únicos tienen un porcentaje de 76 a 86%, los dobles entre 12 y 23% y los múltiples menos de 1%.11 Para Fernández la prevalencia de dientes supernumerarios oscila entre 0.5 y 3.8% en la dentición permanente, y entre el 0.35 y el 0.6% en la decidua. El grupo más frecuente fue el de mesiodens (46.9%), seguido por los premolares superiores (24.1%) y los 4 molares supernumerarios o distomolares (18%).12

Caso clínico

Se presenta una paciente de 15 años y 5 meses de edad, en su motivo de consulta refiere “por dientes chuecos”, en los estudios iniciales, es diagnosticada con un patrón esquelético clase I y con tendencia de crecimiento normodivergente (Figura 1).

Figura 1. Radiografía lateral de cráneo.
Figura 1. Radiografía lateral de cráneo.

En la radiografía panorámica se observa incisivo central superior derecho retenido y 2 dientes supernumerarios en superior así como 2 premolares superiores en inferior en la región de primer premolar bilateralmente, los gérmenes dentarios 18, 28, 38 y 48 en formación (Figura 2).

Figura 2. Radiografía panorámica.
Figura 2. Radiografía panorámica.

En el análisis intraoral inicial tenemos: clase II molar y canina derecha, clase III molar y canina izquierda (Figuras 3 y 4), la línea media inferior desviada 1 mm a la derecha y apiñamiento severo (Figura 5).

Figura 3. Lateral izquierda.
Figura 3. Lateral derecha.
Figura 4. Radiografía panorámica.
Figura 4. Lateral izquierda.
Figura 5. Radiografía panorámica.
Figura 5. Frente.

La forma de arco del paciente es cuadrada, se ve el apiñamiento visto por oclusal superior e inferior (Figura 6 y 7).

Figura 6. Radiografía panorámica.
Figura 6. Oclusal superior.
Figura 7. Radiografía panorámica.
Figura 7. Oclusal inferior.

Objetivos planteados: Mejorar el perfil facial, corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, obtener relación molar y canina clase I bilateral, tracción de órgano dentario 11, corregir overjet y overbite y coincidencia de líneas medias. Tratamiento: realizar las exodoncias de los dientes supernumerarios y de los primeros premolares superiores e inferiores (Figura 8).

Figura 8. Los dientes extraídos.
Figura 8. Los dientes extraídos.

Durante la fase ortodóncica de alineación, nivelación, para la tracción de órgano dentario 11 se realizó una ventana quirúrgica y se bondeó un botón con cadena metálica de ligadura 0.012 y mecánica de arco doble para tracción (Figura 9), manejo de espacios con anclaje mediante arco y transpalatino y arco lingual, detallado y retención, para obtener la clase I molar y canina bilateral y la corrección de líneas medias dentales se realizó suavizado interproximal, cadenas elastomericas y mecánica de elásticos, para lograr máxima intercuspidación y adecuado paralelismo radicular se utilizaron arcos de acero superior e inferior 0.17 x 0.25 y 0.19 x 0.25 respectivamente, dobleces de primer, segundo y tercer orden y elásticos en delta.

Figura 9.
Figura 9.

Resultados: se lograron los objetivos: alineación, nivelación, manejo de espacios, clase I molar y canina bilateral, incorporar el órgano dentario 11 al arco y coincidencia de líneas medias (Figuras 10, 11 y 12).

Figura 10. Lateral derecha
Figura 10. Lateral derecha
Figura 11. Izquierda.
Figura 11. Izquierda.
Figura 12. Frente.
Figura 12. Frente.

En la radiografía panorámica se observan, el adecuado paralelismo radicular y los retenedores fijos, cabe señalar que se le recomendó al paciente la extracción de los 4 terceros molares.

Las formas de arco superior e inferior son ovales (Figura 13 y 14). La retención estuvo a cargo de retenedor circunferencial con bite plate en superior, y retenedor circunferencial con fijo de 3 a 3 en inferior, (Figura 15). El tiempo de tratamiento activo fue 2 años con 9 meses.

Figura 13. Panorámica.
Figura 13. Panorámica.
Figura 14. Oclusal superior.
Figura 14. Oclusal superior
Figura 15. Oclusal inferior.
Figura 15. Oclusal inferior.

Discusión

Se entiende por apiñamiento a la reducción en el perímetro del arco que se puede manifestar como cierre del espacio, rotación y/o movimiento de los dientes.13 Las extracciones dentarias de premolares son comúnmente realizadas para solucionar problemas de apiñamiento severo. En la etiología de los dientes supernumerarios, la teoría de la hiperactividad de la lámina dental es la más aceptada; sin embargo, también se han atribuido patrones hereditarios. Estos dientes son de suma importancia por su asociación con las alteraciones de posición, erupción y retención de los dientes permanentes; su hallazgo depende de un diagnóstico minucioso y oportuno que determine su presencia, formación radicular y localización.14,15

En la paciente del CESO la solución al problema fue determinante la edad en la que se comenzó el tratamiento, así como la indicación de las extracciones de los primeros premolares superiores e inferiores para crear espacio y así eliminar el apiñamiento severo cumpliendo los objetivos funcionales y estéticos para el paciente.

Conclusiones

Las exodoncias de los premolares superiores e inferiores resuelven de manera exitosa el problema de apiñamiento severo. En la actualidad existen diferentes revisiones bibliográficas que sustenten el éxito de diferentes técnicas, como especialistas debemos optar por un adecuado diagnóstico para elegir la mejor opción de tratamiento, logrando resultados predecibles, óptimos y estables a largo plazo.


Referencias

  1. Rosa M. Tratamiento precoz del apiñamiento dental en dentición mixta: procedimientos de intervención no habituales sin tocar los dientes permanentes. Rev Esp Orthod, Madrid 2003;33(1):203-14.
  2. Álvarez AM, Arias MI, Álvarez G. Apiñamiento anteroinferior durante el desarrollo del arco dental con presencia de terceros molares. Estudio longitudinal en niños entre los 6 y 15 años. CES Odontología 2006; 19(1):25-32.
  3. Vego L. A longitudinal study of mandibular arch perimeter. The Angle Orthodontist 1962;32(3):187-92.
  4. Keene HJ. Third molar agenesis, spacing and crowding of teeth, and tooth size in cariesresistant naval recruits. American Journal of Orthodontics. 1964;50(6):445-51.
  5. Richardson M. Chanages in lower third molar position in the young adult. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 1992;102(4):320-7.
  6. Murrieta PJ, Cruz D P, López A J, Marques DS M, Zurita M V. Prevalencia de maloclusiones dentales en un grupo de adolescentes mexicanos y su relación con la edad y el género. Acta Odontológica Venezolana. 2007;45(1):1-7.
  7. Moyers R E. Manual de Ortodoncia, 1967 32 ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, p. 101-103. Cap. 3.
  8. Canut, J.A. Ortodoncia Clínica. 1992 1ª. ed. Barcelona: Masson-Salvat Odontología Cap 7; p. 209-212.
  9. Ponce B S, Ledesma MC, Pérez PG, Sánchez AG, Morales SI, Garcés OM et al. Dientes supernumerarios en una población infantil del D.F. Estudio clínico radiográfi co. Revista ADM 2004; 61 (4): 142-145.
  10. Gómez AG, Melara Ma AJ, Sáez M S, Ballet D LG. Agenesias y supernumerarios: a propósito de un caso. Rev Oper Dent Endod 2008; 5: 88.
  11. Blanco Ballesteros G. Dientes múltiples supernumerarios. Reporte de un caso. Revista Estomatológica 2005; 13 (1): 13-18.
  12. Fernández M P, Balmaceda CE, Berini A L, Gay EC. Estudio retrospectivo de 145 dientes supernumerarios. Med Oral Pato Oral Cir Bucal 2006; 11: 339-344.
  13. Vego L. A longitudinal study of mandibular arch perimeter. The Angle Orthodontist 1962;32(3):187-92
  14. Erdody G, López JC, Quesada D. Quiste dentígero asociado a diente supernumerario. Ciencia Odontógica 2011; 8 (1): 68-72.
  15. Bradley JF, Orlowski WA. Multiple osteomas, impacted teeth and odontomas—a case report of Gardner’s Syndrome. J NJ Dent Assoc. 1977;48:32–33.