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Camuflaje ortodóncico en paciente clase III esquelética con laterognasia


Camuflaje ortodóncico en paciente clase III esquelética con laterognasia

Carolina Jaime Aguilera. Residente de primer año de la maestría Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia CESO.

Doctora Beatriz Gurrola Martínez. Profesor del CESO y profesor de tiempo completo Titular “C” de la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza UNAM.

Doctor Adán Casasa Araujo. Director del CESO.

Resumen


La maloclusión clase III no es considerada como una oclusión normal, ya que lo que se definía como oclusión normal se debería considerar con más propiedad como la oclusión normal ideal. Se presenta una paciente de 24 años 3 meses de edad al CESO, refiere hábito de onicofagia y respiración oral. Al análisis clínico y radiográfico fue diagnosticado como: clase III esquelética, hiperdivergente, clase III molar y canina bilateral, apiñamiento moderado superior, severo en inferior, laterognasia y línea media inferior 5.8 mm desviada hacia la izquierda, con un overjet inicial de 1 mm y overbite de 15%. El tratamiento consistió en extracciones de los premolares 34 y 44, alineación, nivelación, cierre de espacios, detallado y retención. La aparatología utilizada fueron brackets prescripción Roth 0.22 x 0.28, tubos bondeables en 6's y 7's superiores e inferiores. La retención a cargo de una placa Hawley superior con ganchos C en 6's superiores y un circunferencial en inferior con retenedor fijo entre los órganos dentales 32 al 42. El tiempo activo del tratamiento fue de 1 año 9 meses.

Palabras claves: clase III esquelética, laterognasia, extracciones.


Camuflaje viene del fránces camoufler y significa disfrazar, en ortodoncia tiene que ver con la corrección de las displasias esqueléticas así como leves, moderadas o severas mediante la reubicación mecánica de los dientes en los complejos dentoalveolares, mientras que el verdadero problema se presenta por discrepancias en el tamaño o posición de las bases óseas de los maxilares.1,2,3

La etiología de la maloclusión clase III se ve envuelta principalmente por el factor hereditario.4 Las clases III esqueléticas y dentales comprenden aproximadamente el 10% de las maloclusiones tratadas en el mundo.2,6 Las extracciones de los primeros premolares mandibulares se utilizan para crear espacio, corregir y camuflar las clases III esqueléticas y dentales leves y moderadas, con apiñamiento, protrusión dentoalveolar y, en ocasiones, con mordida cruzada anterior.5,6,7

Es importante recordar las características morfogenéticas craneofaciales del paciente al momento de evaluarlo, asimismo evaluar la relación intermaxilar, ángulo del plano mandibular y ángulo gonial, todo esto para no perjudicar el perfil del paciente al momento de realizar las extracciones. Los pacientes con clase III esquelética son una gran proporción de aquellos quienes requieren tratamiento ortodóncico-quirúrgico (47%), de los cuales el 20% presenta exceso mandibular, el 17% hipoplasia maxilar y el 10% presenta la combinación de ambas.5 Ciertamente el tratamiento con extracciones en premolares inferiores en pacientes con maloclusión clase III son una excelente alternativa para evitar una cirugía ortognática.8,9

Caso clínico

Paciente de 24 años y 3 meses de edad con hábitos de onicofagia y respiración oral. El motivo de consulta fue tratamiento de ortodoncia. En los estudios de inicio radiográficamente se observa la clase III esquelética, hiperdivergente (Figura 1), y en la fotografía extraoral de frente, la laterognasia (Figura 2).

Figura 1. Radiografía lateral de cráneo.
Figura 1. Radiografía lateral de cráneo.
Figura 2. Sonrisa.
Figura 2. Sonrisa.

Análisis intraoral inicial

En las fotografías nos muestran las relaciones molares y caninas clase III bilaterales en las Figuras 3 y 4, los órganos dentales 12 y 25 cruzados con el apiñamiento severo superior e inferior, el overbite y overjet disminuido. Las líneas medias dentales no son coincidentes (Figura 5).

Figura 3. Intraoral derecha.
Figura 3. Intraoral derecha.
Figura 4. Izquierda.
Figura 4. Izquierda.
Figura 5. Frente.
Figura 5. Frente.

La paciente tiene las formas de arco superior e inferior cuadradas con apiñamiento severo (Figura 6 y 7).

Figura 6. Oclusal superior.
Figura 6. Oclusal superior.
Figura 7. Oclusal inferior.
Figura 7. Oclusal inferior.

En la radiografía panorámica se observan los 28 dientes presentes con ausencia de los terceros molares: 18, 28,38 y 48 (Figura 8).

Figura 8. Radiografía panorámica.
Figura 8. Radiografía panorámica.

Plan de tratamiento

Consistió en la realización de exodoncias de premolares 34 y 44, para lograr la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular y obtener la clase I canina bilateral. Para la alineación y nivelación se llevó a cabo con secuencia de arcos NiTi 0.012, 0.014, 0.016, 0.018, 0.020, 0.017 x 0.025 y 0.019 x 0.025 superior e inferior.

Para obtener la clase I canina bilateral se realizó la retracción del diente 33 y 43 por medio de arcos seccionales, arcos con stop mesial de 36 al 46 y cadena de 3 a 6 inferior y uso de elásticos clase III de 3/16 de 6 onzas. Para la corrección de la línea media inferior por medio del uso de elásticos asimétricos clase II izquierda, clase III derecha y de línea media de 12 a 32 de 3/16 de 6 onzas. La corrección de overjet y overbite mediante el cierre de espacios en arco inferior y uso de cadenas intermaxilares. Se obtuvo la máxima infercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional mediante arcos de acero rectangular 0.017x0.025, 0.019x0.025, dobleces de primer orden, elásticos de asentamiento de 1/8 de 6 onzas.

En los estudios de progreso, se observa en las fotografías intraorales la mecánica utilizada con los brackets y una mejoría en el paciente con alineación y nivelación dental (Figura 9-11).

Figura 9. Lateral derecha.
Figura 9. Lateral derecha.
Figura 10. Izquierda.
Figura 10. Izquierda.
Figura 11. Frente.
Figura 11. Frente.

Las formas de arco superior e inferior son ovaladas (Figura 12).

Figura 12a. Figura 12b.
Figura 12. Oclusal superior e inferior.

Estudios finales

Observamos en la fotografía de frente una sonrisa armónica llenando los corredores bucales y mejorando la asimetría aún notable. En las fotografías intraorales la clase II molar funcional derecha (Figura 13) y la clase III molar e izquierda (Figura 14).

Figura 13. Sonrisa.
Figura 13. Sonrisa.
Figura 14a. Figura 14b.
Figura 14. Lateral derecha e izquierda.

En la radiografía panorámica, se muestra el correcto paralelismo radicular y 28 dientes permanentes presentes (Figura 15).

Figura 15. Rx panorámica final.
Figura 15. Rx panorámica final.

Resultados

El tiempo total del tratamiento fue de 1 año 9 meses, se logró la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, el overbite y overjet (la incorporación de los órganos 12 y 25 que estaban cruzados. Se obtuvo la clase I canina y clase II molar funcional, (Figura 16 y 17) y la corrección de la sonrisa del paciente. Finalmente fueron indicados el uso de retenedores Hawley superior con ganchos en C en 6's superiores y circunferencial inferior con retenedor fijo de 32-42.

Figura 16a. Figura 16b.
Figura 16. Comparación inicio, final frente.
Figura 17a. Figura 17b.
Figura 17. Comparación inicio y final.

Discusión

Las extracciones en la arcada mandibular son esenciales para el tratamiento de camuflaje en pacientes clase III, de esta manera se logra la corrección del apiñamiento y una oclusión funcional. La mayoría de los pacientes prefieren y aceptan la opción de un camuflaje debido a que no quieren someterse a un tratamiento quirúrgico, porque significa además de estar en un quirófano un desembolso costoso.10-14 Por otra parte autores como: Bravo y Ngan señalan que los ortodoncistas reconocen que las extracciones de premolares frecuentemente provocan el cambio tanto en el perfil como en los tejidos blandos, corrigiéndolo, así como a la maloclusión clase III.15,16 En este caso por medio de las extracciones en la arcada inferior se llevó al paciente a una oclusión funcionalmente estable preservando la integridad del periodonto, ofreciéndole buenos resultados estéticos.

Conclusión

Una excelente alternativa de tratamiento en pacientes clase III con laterognasia, es el camuflaje, esto en los casos donde no se acepte la opción quirúrgica. Se alcanza la corrección del apiñamiento maxilar y la del estrechamiento del arco maxilar mejorando el funcionamiento de las vías áreas.


Referencias

  1. Proffit W, Fields H, Sarver D, Ortodoncia Contemporánea, 5: Barcelona España; Elsevier; 2014.
  2. Uribe R, Ortodoncia Teoría y Clínica. 2: Medellín Colombia; Corporación para investigaciones biológicas; 2010.
  3. Hsin-Fu C, Zwey-Chieng J. Estrategias de tratamiento para pacientes que desarrollan clase III. Nanda R, Biomecánicas y Estética Estrategias en Ortodoncia. Venezuela: Amolca; 2007:243-258.
  4. Daher, W., Caron, J., & Wechsler, M. Nonsurgical treatment of and adult with a Class III malocclusion. 2007; 132(2),243-251.
  5. Clifton, O. W. Lower first premolar extraction: A viable alternative?. 1996; 90(2), 158-163
  6. Edler R, Wertheim D, Greenhill D. Outcome measurement in the correction of mandibular asymmetry. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;125:435-43.
  7. Proffit WR. Forty-year review of extraction frequencies at a university orthodontic clinic. Angle Orthod 1994;64:407-14.
  8. Saelens NA, De Smit A. Therapeutic changes in extraction versus non-extraction orthodontic treatment. Eur J Orthod 1998; 20:225-36.
  9. Delaire J. Maxillary development revisited: relevance to the orthopaedic treatment of Class III malocclusions. Eur J Orthod 1997;19: 289-311.
  10. Zou, Wei, Relationship between mandibular dental and basal bone arch forms for severe skeletal Class III patients Am J Orthod Dentofacial Orthop 2014;147(1): 37-44.
  11. Uysal T, Usumez S, Memili B, Sari Z. Dental and alveolar arch widths in normal occlusion and Class III malocclusion. Angle Orthod 2005;75:809
  12. Ronay V, Miner RM, Will LA, Arai K. Mandibular arch form: the relationship between dental and basal anatomy. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008;134:430-8.
  13. Slaj M, Spalj S, Pavlin D, Illes D. Dental archforms in dentoalveolar Class I, II and III. Angle Orthod 2010;80:919-24.
  14. Kouvelis, G, Effect of orthodontic treatment with 4 premolar extractions compared with nonextraction treatment on the vertical dimension of the face: A systematic review Am J Orthod Dentofacial Orthop 2018:154(2): 174-187
  15. Bravo LA, Canut JA, Pascual A, Bravo B. Comparison of the changes in facial profile after orthodontic treatment, with and without extractions. Br J Orthod 1997;24:25-34.
  16. Ngan P, Moon W. Evolution of Class III treatment in orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2015: 148(1) :22-36