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Disyunción palatina como coadyuvante de la obstrucción nasorrespiratoria y de los trastornos del sueño del infante respirador bucal

Disyunción palatina como coadyuvante de la obstrucción nasorrespiratoria y de los trastornos del sueño del infante respirador bucal

Resumen


Durante años se ha hablado tanto del síndrome del respirador bucal como de la disyunción maxilar; sin embargo, hay muy poco escrito sobre todas las secuelas que se tienen a nivel de calidad de vida desde los trastornos del sueño y de alteraciones del crecimiento tanto dentofaciales como de crecimiento somático, trastornos del sueño y afecciones de la salud en general. En esta revisión se da seguimiento a una paciente femenina de 5 años 8 meses, con antecedentes de enfermedades de repetición de vías respiratorias altas, ronquido, hipertrofia de cornetes, así como hipertrofia adenoamigdalina. En su plan de tratamiento se decide realizar disyunción palatina maxilar para ayudar a la obstrucción nasorrespiratoria, y posteriormente rehabilitación funcional nasal. después de 6 meses de tratamiento se revalora a la paciente y se observa que la respiración bucal y el ronquido han desparecido, en 6 meses no ha presentado cuadro infeccioso rinosinusal ni faringoamigdalino. Podemos observar en su cefalometría una redirección de crecimiento cráneofacial.

Se concluye así que la respiración oral tiene muchas consecuencias en múltiples sistemas y en el desarrollo de los niños afectados, y debe prevenirse lo más temprano posible con tratamiento multidisciplinario.

Palabras clave: respiración oral, disyunción palatina, trastornos del sueño, obstrucción nasorrespiratoria, crecimiento facial.


Los trabajos sobre los problemas de respiración bucal relacionados con la salud general del individuo, se remontan a inicios del siglo xix. Dentro de los investigadores, el más importante de ellos es Pierre Robin (1867-1849) un médico estomatólogo francés que describió el conjunto de signos y síntomas (síndrome) en los pacientes que respiraban por la boca que iban desde problemas respiratorios hasta la muerte por glosoptosis. La secuencia de Pierre Robin como tal es una descripción para los niños que nacen con esta alteración y que se describía como una condición de diferencia facial caracterizada por un severo subdesarrollo de la mandíbula (retrognatia), una lengua posicionada hacia abajo o hacia atrás (glosoptosis), obstrucción respiratoria y usualmente un paladar leporino.¹

Desde entonces múltiples estudios se han realizado en relación a este síndrome, pero desafortunadamente la mayoría de ellos son solo descriptivos, casi nadie aborda el tratamiento, en su mayoría describen la relación existente entre los problemas de lenguaje, la falta de desarrollo maxilar, el crecimiento vertical facial, incluso se le ha llamado “síndrome de cara larga”, dependiendo la especialidad de quien lo describe o lo trata se le da el manejo y la descripción, pero prácticamente nadie propone un tratamiento de erradicación del mismo en todas las especialidades involucradas en dar tratamiento a las secuelas de éste síndrome.

En 2002 Rutz Varela y Cerecedo Pastor realizaron una investigación, donde sus fines eran abordar al respirador bucal desde el punto de vista de la rehabilitación, ellas son maestra y psicóloga respectivamente, especialistas en audición y lenguaje, en su estudio hablan de la rehabilitación nasorrespiratoria y de lenguaje, abordan el tratamiento multidisciplinar y curiosamente nunca mencionan la disyunción palatina como parte del tratamiento aunque en sus resultados nos muestran paladar ojival y lengua baja, realizan un estudio muy completo de la fisiología nasal, funciones y características, así como las patologías que pueden desarrollarse y que afectan la vida diaria del niño, desde ese entonces ellas ya describen todos los padecimientos de los niños respiradores bucales.²

Más recientemente en el hospital infantil de México (Canseco y cols.), se llevó a cabo un estudio junto con el departamento de otorrinolaringología de un análisis de los pacientes del servicio de ortopedia dentofacial, donde se concluyó la relación existente entre los pacientes con obstrucción nasorrespiratoria, el colapso maxilar y el crecimiento vertical.³

En el área de otorrinolaringología el Dr. Jesús Rangel y colaboradores publicaron en el Boletín del Hospital Infantil de México en 2016 un artículo titulado “Alteraciones del tercio medio facial en la infancia como patogénesis del Síndrome de Apnea Obstructiva del sueño”. El artículo describe perfectamente la importancia de la respiración nasal en el desarrollo adecuado del tercio medio facial, también nos habla de la etiología del ronquido, y de la apnea por la diferencia de las presiones intraluminales del segmento colapsable del tracto respiratorio superior que en este caso sería la laringe, y hace una analogía muy clara de cómo logrando una presión crítica menor que la presión superior e inferior obtendremos una respiración nasal adecuada, en este articulo la propuesta es enfocar nuestra atención a la nariz, en edades tempranas, para evitar el desarrollo de una respiración bucal y con ellos todas sus secuelas.⁴

La mayoría de los artículos enfocan el tratamiento a la adenoamigdalectomía, dejando de lado todas las secuelas y mucho menos pensando en dar una rehabilitación a los pacientes que siguen siendo respiradores bucales, aunque desaparezca el ronquido y la apnea, las cavidades sinusales y el desarrollo del maxilar siguen siendo un problema y en la vida adulta causarán problemas para abastecer las necesidades de oxigenación.

Antes, es importante describir el SRB (síndrome de respiración bucal)

Síndrome es llamado al conjunto de síntomas característicos de una enfermedad o en este caso de una disfunción. Ya que este síndrome no es en sí una enfermedad, entonces podemos definirlo como al conjunto de signos y síntomas derivados de la alteración patológica de la función nasorrespiratoria.

Los signos más frecuentes son:

  1. Cianosis palpebral (ojeras), Brillo ocular disminuido.
  2. Narinas estrechas y dilatación de narinas al inspirar.
  3. Labios Resecos.
  4. Alteración postural de cabeza, (elevada).
  5. Alteración de la altura total de la cara, puede ser más larga si la mandíbula tiene ya una posterorrotación o más corta si existe una hipoplasia severa del maxilar en los tres planos del espacio.
  6. Maxilar estrecho.
  7. Hipotonía de los músculos peribucales y de los de la masticación.
  8. Alto índice de caries.
  9. Posición lingual baja.
  10. Deglución atípica.
  11. Hipertrofia amigdalina y/o adenoidea.
  12. Hipertrofia cornetes.
  13. Desviación del septum nasal.
  14. Alteraciones digestivas.
  15. Enrojecimiento ocular.
  16. Alteraciones posturales columna vertebral y pie plano.
  17. Alteraciones de lenguaje y fonación.
  18. Enuresis.
  19. Epistaxis.

Los síntomas más frecuentes son:

  1. Infecciones de repetición vías respiratorias altas o bajas.
  2. Otitis media.
  3. Ruidos masticatorios.
  4. Ronquido.
  5. Trastornos del sueño (sonambulismo, hablar dormido, despertares frecuentes, somnolencia diurna).
  6. Trastornos aprendizaje.
  7. Decaimiento.
  8. Irritabilidad.

Por todo esto podemos darnos cuenta cómo estos pacientes tienen múltiples alteraciones en todos los ámbitos de su vida.

Disyunción palatina

La disyunción palatina o también llamada expansión rápida maxilar (ERM) se ha realizado en el área de la ortopedia dentofacial desde hace muchos años, remontándonos a la historia de dicho procedimiento ortopédico a la mitad del siglo antepasado.

No fue sino hasta la mitad del siglo pasado que se demostró el mecanismo preciso de la expansión rápida del maxilar debido a que no existían radiografías disponibles. La expansión rápida maxilar fue reintroducida en los Estados Unidos hace más de 40 años. Estudios hechos en gatos por Debbane (1958) y en cerdos por Hass (1959) corroboraron que la sutura media palatina se abría al utilizar este procedimiento.⁵

Efectos de la erm en el complejo maxilofacial

La presión aplicada con el aparato comprime el ligamento periodontal, (hasta lograr la hialinización) de los dientes de anclaje, y poco a poco la fuerza se trasmite a la línea media hasta que se abre la sutura media palatina.

La bóveda palatina puede tener un descenso.

  • Descenso y adelantamiento del maxilar. (Misma dirección que el crecimiento normal del maxilar).
  • Inclinación temprana de los procesos alveolares debido a la resiliencia del hueso.
  • Apertura de diastema entre incisivos centrales superiores: la cual es aproximadamente la mitad de la distancia de expansión, por lo cual esta medida no debe ser utilizada como referencia.
  • Rotación de los segmentos maxilares: el vértice lo conforma la espina nasal posterior y la base el diastema central.
  • Estiramiento del mucoperiostio palatino.
  • Desplazamiento de todos los huesos que articulan con el maxilar, a excepción del esfenoides; (que es la fuerza principal que se opone a dicha expansión).
  • Aumento del ancho de la cavidad nasal: especialmente en el piso de la nariz, por lo que hay incremento del flujo de aire⁶ (Figura 1).
Figura 1a. Como actúa la disyunción palatina en el complejo maxilar. Figura 1a. Como actúa la disyunción palatina en el complejo maxilar.
Figura 1. Como actúa la disyunción palatina en el complejo maxilar.

Como podemos leer en los párrafos anteriores la disyunción palatina tiene más de 50 años realizándose en ortopedia de los maxilares, siempre se ha descrito como coadyuvante en el incremento del flujo de aire, y sin embargo poco se ha publicado como una terapéutica de éxito en SRB, es de pensar que no se ha visto mucho resultado debido a que los niños no se rehabilitan después de dicho tratamiento, persiste el hábito de respiración bucal y todos los trastornos ya mencionados, incluso Torre Martínez⁷ menciona en su tesis la relación que existe entre la respiración bucal y el aprendizaje en los escolares, pasa el tiempo y lo que se logró abrir con el disyuntor vuelve a cerrar ya que no se estimuló el paso del aire por nariz y senos maxilares. Y volvemos al círculo de tratamientos, en el área que sea, sin rehabilitación, el niño sigue respirando por la boca y así se pasan los mejores años de crecimiento para interceptar las anomalías de crecimiento craneofacial.

Figura 2a. Fotos faciales iniciales de la paciente. Figura 2b. Fotos faciales iniciales de la paciente. Figura 2c. Fotos faciales iniciales de la paciente.
Figura 2. Fotos faciales iniciales de la paciente.

Dentro de los trastornos del sueño respiratorios es importante describir el ronquido como un indicador de la obstrucción de la vía aérea superior, una forma de diagnosticar los trastornos del sueño de la infancia es la polisomnografía, existen cuestionarios que nos dan un indicador de que el infante no está durmiendo bien y por lo tanto presenta muchos de los trastornos diurnos como somnolencia, irritabilidad, etc., en este caso clínico utilizamos el PSQ (cuestionario del sueño pediátrico) Chervin RD Sleep Med 200 .

Son 22 preguntas que evalúan el ronquido, somnolencia diurna y comportamiento hiperactivo.

A lo largo de nuestra vida nos pasamos durmiendo una tercera parte de la misma; sin embargo, en los niños ese tiempo es bastante mayor, especialmente en los bebés. Un recién nacido duerme unas 16 horas diarias, cuando el niño cumple los 4 años va estabilizando su ciclo de día-noche, suprimiendo la siesta, en la adolescencia se duerme unas 8 horas diarias. Hay padres que informan que su hijo tiene dificultades para conciliar el sueño o que se despiertan repetidas veces una vez que se ha dormido.⁷

El objetivo de presentar este trabajo es poder abrir puertas a nuevas líneas de investigación en el tratamiento multidisciplinario de los niños con obstrucción naso respiratoria, trastornos del sueño y que presentan el síndrome de respiración bucal.

Figura 3a. Fotos intraorales del paciente. Figura 3b. Fotos intraorales del paciente Figura 3c. Fotos intraorales del paciente.
Figura 3. Fotos intraorales del paciente.

Rehabilitacion neuromuscular

El fortalecimiento muscular es un problema frecuente en rehabilitación. En numerosos casos resulta fundamental para restablecer el movimiento. Requiere del terapeuta un conocimiento amplio de la fisiología y de la biomecánica del músculo. Comprende la valoración de las deficiencias, el análisis de las limitaciones en las actividades de la vida diaria, el diagnóstico funcional-terapéutico y la determinación de objetivos concretos. Estos últimos dependen de la enfermedad. Ya la revista SLEEP en 2015 hizo una publicación de un artículo llamado “Myofunctional Therapy to Treat Obstructive Sleep Apnea: A Systematic Review and Meta-analysis”. Llegando a la conclusión que la terapia de una nueva posición lingual y mandibular disminuye la apnea obstructiva del sueño, aunque ellos tampoco mencionan la disyunción palatina.

Figura 4. Radiografía lateral de cráneo inicial.
Figura 4. Radiografía lateral de cráneo inicial.

Caso clínico

Femenino de 5 años 8 meses de edad, se presenta a la consulta por hábito de succión de dedo y mordida abierta, se realizan los siguientes estudios:

  • Estudio ortodoncia completo.
  • Historia clínica médicoodontológica antecedentes patológicos y no patológicos.
  • PQS (cuestionario sueño pediátrico).
  • Se realiza cefalometría de Jarabak y Ricketts (valorar vector crecimiento).
  • Inspección clínica

Resumen diagnóstico

Nació a término por cesárea, no tomó seno materno y desde los tres meses de edad refiere tener infecciones de repetición de orofaringe cada dos o tres meses aproximadamente, presenta problemas gastrointestinales con frecuencia, talla y peso bajo de acuerdo a edad cronológica. Problemas al masticar y dieta blanda.

Exploración facial y bucal

  • Facies adenoideas, cara larga, cianosis palpebral, labios secos y musculatura orofacial atónica.
  • Colapso maxilar.
  • Índice caries alto y acumulación de placa bacteriana.
  • Halitosis.

Interrogatorio sueño

  • Se aplicó PSQ antes y después de la disyunción palatina.
  • PSQ previo a la expansión: positivo a ronquido y trastornos del sueño.

Análisis radiográfico

En radiografía lateral de cráneo se observa un crecimiento vertical, con una posición posterior de la mandíbula, así como agrandamiento del tejido adenoideo y un pobre desarrollo de los senos maxilares (Figura 4). En radiografía panorámica se observa total obstrucción de los conductos nasales, e hipertrofia de los cornetes (Figura 5).

Figura 5. Radiografía panorámica inicial.
Figura 5. Radiografía panorámica inicial.

El protocolo de trabajo que se aplicó fue:

  • Realizar la disyunción palatina para permear la vía respiratoria nasal, iniciar rehabilitación funcional nasal, de posición lingual e higiene del sueño.
  • Se coloca disyuntor palatino modificado snap lock de 8 mm (Forestadent) fijo, y con pistas oclusales y escudos vestibulares durante 4 meses, con posición baja con el objetivo de cambiar posición lingual, se indica una activación del tornillo de 4 vueltas diarias durante 8 días para abrir un total de 8 mm (Figura 6).
  • Se indican lavados nasales con cloruro de sodio, dos aplicaciones por narina tres veces. Se le indican ejercicios de terapia funcional respiratoria (inflar globo con la nariz) y para la rehabilitación neuromuscular (inflar globo con la boca).
  • Se retira aparato y se continúa con ejercicios. Se vuelve aplicar interrogatorio PQS y se vuelve a realizar inspección clínica, todo con el objetivo de valorar trastornos del sueño halitosis, xerostomía y acumulación de placa bacteriana.
Figura 6a. Fotografía con disyuntor antes de activar y activado. Figura 6b. Fotografía con disyuntor antes de activar y activado Figura 6c. Fotografía con disyuntor antes de activar y activado.
Figura 6. Fotografía con disyuntor antes de activar y activado.

Resultados a 6 semanas de tratamiento (el disyuntor se desprendió y se volvió a colocar para continuar con la retención.)

  • No tiene halitosis.
  • Habito de succión digital erradicado.
  • Cierre de la mordida abierta anterior.

Resultados a 6 meses de tratamiento

  • PSQ Postexpansión: negativo a ronquido y trastornos del sueño.

Podemos apreciar los cambios en radiografía lateral de cráneo, permeabilidad de la via aérea faríngea, así como una mejor radiolucidez del seno maxilar y proyección antihoraria mandibular.

  • Musculatura fuerte y alimentación con dieta normal (Figuras 7 y 8).
  • Podemos apreciar la redirección del crecimiento mandibular con una proyección más anterior y superior de la mandíbula, así como una oclusión estable (Figuras 9 y 13).
Figura 7a. Radiografías Laterales de cráneo comparativas a 6 meses de Tratamiento. Figura 7b. Radiografías Laterales de cráneo comparativas a 6 meses de Tratamiento
Figura 7. Radiografías Laterales de cráneo comparativas a 6 meses de Tratamiento.
Figura 8a. Fotografías faciales a 6 meses de tratamiento. Figura 8b. Fotografías faciales a 6 meses de tratamiento. Figura 8c. Fotografías faciales a 6 meses de tratamiento.
Figura 8. Fotografías faciales a 6 meses de tratamiento.
Figura 9a. Comparativa de conductos nasales en radiografías panorámicas. Figura 9b. Comparativa de conductos nasales en radiografías panorámicas.
Figura 9. Comparativa de conductos nasales en radiografías panorámicas.
Figura 10a. Fotografía facial antes y después. Figura 10b. Fotografía facial antes y después.
Figura 10. Fotografía facial antes y después.
Figura 11a. Fotografia perfil antes y después. Figura 11b. Fotografia perfil antes y después.
Figura 11. Fotografia perfil antes y después.
Figura 12a. Comparativas intraorales. Figura 12b. Comparativas intraorales. Figura 12c. Comparativas intraorales.
Figura 12. Comparativas intraorales.
Figura 13a. PSQ antes y después de la disyunción maxilar. Figura 13b. PSQ antes y después de la disyunción maxilar.
Figura 13. PSQ antes y después de la disyunción maxilar.

Discusión

La disyunción palatina mejora evidentemente la obstrucción nasorrespiratoria, por lo tanto es un excelente coadyuvante en el paciente con síndrome de respiración bucal así como en la mejoría evidente de los trastornos del sueño por obstrucción nasorrespiratoria. Así como la rehabiltación muscular y de la deglución ayudan a cambiar el vector del crecimiento craneofacial, sería importante realizar este mismo protocolo con una muestra importante de pacientes con síndrome de respiración bucal y valorar a corto, mediano y largo plazo, así como usar una polisomnografía (estándar de oro) en el diagnóstico de los trastornos del sueño.

Conclusión

Los cambios en la cavidad oral son evidentes, los cambios en la calidad de sueño son factores que pueden cambiar la calidad de vida del paciente, los trastornos del sueño respiratorios pueden ser erradicados con la disyunción palatina como coadyuvante en el tratamiento multidisciplinar del niño con síndrome de respiración bucal.

Referencias

  1. Mathew T. The Pierre Robin Sequence: a brief revision for the pediatrician. Pediatrics in Review 2001; 22:125- 130.
  2. Ma Antonia Ruiz Varela y Ana Cerecedo Pastor. Síndrome del respirador bucal. Aproximación teórica y observación experimental. Cuadernos de Audición y Lenguaje. 13 no3, Sección A, Páginas 13:56, Febrero 2002
  3. Joaquín Canseco López, Enrique González Ramírez, Carlos De la Torre González, Joaquín Federico Canseco Jiménez, Vicente Cuairán Ruidiaz; Alteraciones intranasales y nasofaríngeas en pacientes con construcción maxilar y crecimiento vertical de la cara; Rev.Odont. Mex. 2009;13;4196-204
  4. José de Jesús Rangel Chávez, Cynthia Espinosa Martínez, Aldo Uzziel Medina Serpa Alteraciones del tercio medio facial en la infancia como patogénesis del síndrome de apnea obstructiva del sueño; Bol Med. Hosp. Infant. Mex. 2016;73:278-82
  5. Mata J, Zambrano F, Quirós O, Farías M, Rondón S, Lerner H. Expansión rápida de maxilar en moloclusiones transversales. Revisión bibliográfica. Rev. Latin Ortod. Odontop. 2007.- 428-35
  6. Compadretti, G.C., I. Tasca, G.A. Bonetti. Nasal airway measurements in children treated by rapid maxillary expansion. Am J Rhinol. 2006.20:4:385-93
  7. Hilda Hortencia Hermelinda Torre Martínez, José Antonio Alarcón Pérez. Efectos De La Disyunción Palatina Sobre El Flujo De Aire Nasal Y Sobre el Rendimiento Escolar En Una Población Infantil, Tesis Doctoral España Universidad de Granada, impresión 2010
  8. H.A.Lomelí Pérez- Olmos Talero Gutierrez . Escalas y cuestionarios para evaluar el sueño: una revisión. Actas esp. Psiquiatr 2008,36 50-59