Técnica. Lógico, factible y digital.

"Vaya, ¿también te dedicas a la prótesis completa digital? ¡Siempre había pensado que tú no te podrías separar de tu viejo y acostumbrado estilo de trabajo!” Este comentario o este otro que he escuchado en los últimos años: "Siempre te había tenido por un protésico muy conservador".

Sin embargo, uno se ve siempre a sí mismo muy diferente. Y, de hecho, desde hace muchos años me siento cerca de las palabras del compositor Wolf Biermann: "Solo es fiel consigo mismo, quien es capaz de cambiar". Y dado que en mi vida la curiosidad y la eterna pregunta "¿por qué?" son existenciales, no dudo en ocuparme intensivamente del desarrollo de la prótesis completa. Sin embargo, debo confesar que para mí un nuevo procedimiento solo es un método progresivamente serio cuando no solo funciona en un banco de pruebas, sino también, en última instancia, en su implementación práctica. Es por esta razón que llevo al banco de pruebas un caso clínico "realmente incómodo" con la ayuda del sistema FDS de la casa Amann Girrbach con la provocativa afirmación de que "si funciona aquí, funcionará luego en la práctica".

Estatus digital

Desde hace algún tiempo es posible escanear modelos de yeso y editar el resultado digitalmente. Lo mismo cabe decir de los tejidos duros de la boca como, por ejemplo, los dientes, los muñones dentales y los implantes. Hasta que se encuentre un método práctico satisfactorio para poder digitalizar zonas resilientes y móviles, tal y como es necesario en prótesis completas, todavía, creo yo, deberemos mostrar un poco de paciencia. No dudo de que llegará el día en que se encontrarán soluciones al respecto. Finalmente, se han logrado tantas novedades en el sector de la prótesis digital, que hace cinco años nos habrían hecho sacudir la cabeza.

El aquí, el ahora y el más

A pesar de todo, para mí es muy interesante, llegados a este punto, plantear la pregunta siguiente: "¿dónde estamos ahora y qué podemos realmente hacer hoy?" ¿Qué es útil para el laboratorio y qué es beneficioso para el paciente? En esta serie de artículos no hablaremos de si un sistema concreto es mejor o si otro todavía está en pañales, sino si el sistema FDS de Amann Girrbach se puede integrar en el trabajo diario. Que este sistema permite confeccionar prótesis completas y que es utilizable en el día a día, ya fue demostrado anteriormente en trabajos prácticos y en la prensa especializada. Sin embargo, cada técnico sueña en conseguir todavía "más" y en cada respuesta tiene constantemente un "sí, pero".

Por eso me atreví a escoger un caso clínico muy delicado que incluso sería complicado de solucionar con métodos analógicos.

Parte I: todos los requisitos necesarios. Situación inicial

En todos los sistemas actualmente disponibles en el campo de las prótesis completas digitales es necesario dar casi todos los pasos del trabajo, desde la impresión anatómica hasta el montaje de los modelos, por caminos más o menos convencionales. Si los modelos están en el simulador de movimientos de la mandíbula, con o sin inserción de instrumentos de transferencia o arco facial, plantillas de relación y estéticas, cabe digitalizar todos estos valores. Por eso, a continuación, se resumirán brevemente todos estos pasos para destacar las particulares dificultades de esta situación especial.

Las impresiones anatómicas

Una impresión anatómica en 2 fases es fundamental para captar todas las zonas de la futura prótesis y muchos más. La reducción correcta de esta "amplitud" para confeccionar cubetas funcionales requiere un trabajo cuidadoso y conocimientos profesionales.

La impresión de la mandíbula en concreto no permite sospechar aquí un sencillo caso 8/15. Por eso, llegados a este punto es necesario esmerarse mucho más (Figura 1 y 2).

Figura 1. Una impresión anatómica en 2 fases garantiza el registro de todas las áreas de la futura base de la prótesis y otros muchos datos.

Figura 2a — Figura 2. a y b. Particularmente la impresión de la mandíbula no permite sospechar aquí un caso 08/15. Por lo tanto, llegados a este punto, el equipo clínico debe poner sumo cuidado en la clínica.

Figura 2b — Figura 2. a y b. Particularmente la impresión de la mandíbula no permite sospechar aquí un caso 08/15. Por lo tanto, llegados a este punto, el equipo clínico debe poner sumo cuidado en la clínica.

De acuerdo con la impresión, los modelos anatómicos deben representar todas las áreas anatómicas. Si el técnico de laboratorio hace el esfuerzo de desarrollarlas en sus dimensiones tan cuidadosa y detalladamente como en el modelo funcional, podrá reconocer más fácilmente todas esas áreas de las que se ha tomado la impresión. La experiencia nos enseña que constituye un gran error establecer unos límites generosos de la cubeta porque después es necesario mucho trabajo de rectificación en la práctica (Figura 3 y Figura 4).

Figura 3. Los modelos anatómicos deben siempre registrar todas las áreas de la impresión. Cuando el técnico de laboratorio procura replicar su dimensión cuidadosa y detalladamente como en un modelo de función, podrá reconocer fácilmente todas las áreas sobredimensionadas de la impresión.

Figura 4a — Figura 4. a y b. De acuerdo con la experiencia, una generosa expansión de los límites de la cubeta representa un gran error.

Figura 4b — Figura 4. a y b. De acuerdo con la experiencia, una generosa expansión de los límites de la cubeta representa un gran error.

Doy prioridad a las cubetas individuales autopolimerizables que garantizan la fidelidad de las dimensiones. Además, es posible polimerizar las paredes, necesarias para el soporte de los labios y las mejillas, con seguridad y sin transición en las bases. La horquilla de mordida para la transferencia facial se puede ajustar directamente, pero conviene fijarla de forma extraíble en la pared de agarre (Figura 5).

Figura 5. Las cubetas individuales se confeccionan con material autopolimerizable. Esto tiene la ventaja de asegurar la fidelidad a las dimensiones. Además, los rodetes, que son necesarios para el soporte de los labios y las mejillas, se polimerizan sin transición a las bases. La horquilla de transferencia del arco facial se puede ajustar directamente en la pared de agarre, pero con posibilidad de extraerse.

Impresiones de función

Aquí también hay que trabajar en 3 fases si no queremos arriesgarnos a que se rompan los márgenes de la cubeta o de la base en cualquier punto:

Topes
Impresión de los márgenes
Impresión de la base

Gracias a la impresión anatómica confeccionada antes con todo cuidado, se aprecia que hemos registrado especialmente todas las zonas anatómicas (Figuras 2a y 2b).

En consecuencia, se conservó la expansión de la cubeta hacia distal, lo que ayudó a tomar una impresión funcional (figura 6). Sin embargo, redujimos las áreas vestibulares de la impresión anatómica inferior al establecer límites en la cubeta. De esta manera se puede tomar bien una impresión funcional sin que su forma real se vea influenciada negativamente por unos márgenes excesivamente extendidos (Figura 7).

Figura 6. Impresiones de función: también aquí se debe trabajar en 3 fases si uno no quiere arriesgarse a que los márgenes de la cubeta o de la base se rompa por algún punto. Gracias a la impresión anatómica confeccionada antes, vimos que habíamos registrado todas las zonas, particularmente la zona distal (figuras 2a y 2b). En consecuencia, mantuvimos la expansión de la cubeta hacia distal, lo que sirve de ayuda para una impresión funcional.

Figura 7. Las áreas vestibulares de la impresión anatómica de la mandíbula fueron, sin embargo, reducidas en los límites de la cubeta. Ahora se puede tomar otra impresión funcional de estas regiones sin influir negativamente en su forma real extendiendo en exceso sus márgenes.

Este procedimiento de reducir los márgenes de la cubeta para una impresión de la función se demostró una vez más aquí como una medida muy importante: si se compara la Figura 2b con la Figura 8 se aprecia con claridad una parte que aquí, en la impresión anatómica, fue marcada con flechas blancas y en la de función con flechas rojas.

Se trata del límite del vestíbulo que debe ser incluido en el mismo. Si esto no se reconoce o no se observa, no se retendrá nunca la prótesis inferior y mucho menos descansará en la encía. Y precisamente este es uno de los requisitos de la prótesis digital para la mandíbula. Con tales inusuales impresiones, ¿cómo será posible procesar los modelos inferiores?

Figura 8. El procedimiento de reducir los márgenes de la impresión de la cubeta de función, se demuestra una vez más aquí como algo muy importante: si se compara la figura 2b con la 8 se ve que en la impresión anatómica fue marcada con flechas blancas y en la de función con flechas rojas. Se trata del límite del vestíbulo que debe ser incluido en el mismo vestíbulo. Si esto no se reconoce o no se observa, no se retendrá nunca la prótesis inferior y mucho menos reposará en la encía. Y precisamente éste es uno de los requisitos de la prótesis digital para la mandíbula. Con tales inusuales impresiones, ¿cómo será posible procesar los modelos inferiores?

Transferencia de los arcos faciales arbitrarios

Con la ayuda de una horquilla de mordida que se puede extraer y luego reponer exactamente en la pared de agarre del maxilar superior de la cubeta de impresión, se puede efectuar en la misma sesión la transferencia del arco facial arbitrario inmediatamente después de tomar la impresión de función. Con este procedimiento se pueden evitar innecesarias imprecisiones en una transferencia arbitrarias gracias al hecho de que no es necesaria una transferencia del arco facial. Así se puede construir el modelo de función superior, montar en relación con la articulación temporomandibular y a continuación, "libre" de impresión, recortar, rectificar y lijar (figura 9).

Figura 9. Con la ayuda de una horquilla de mordida que se puede extraer y luego reponer exactamente en la pared de agarre del maxilar superior de la cubeta de impresión, se puede efectuar en la misma sesión la transferencia del arco facial arbitrario inmediatamente después de tomar la impresión de función. Con este procedimiento se pueden evitar innecesarias imprecisiones en una transferencia arbitrarias gracias al hecho de que no es necesaria una transferencia del arco facial. Así se puede construir el modelo de función superior, montar en relación a la articulación temporomandibular y a continuación, libre de impresión, recortar, rectificar y lijar. — Figura 9. Con la ayuda de una horquilla de mordida que se puede extraer y luego reponer exactamente en la pared de agarre del maxilar superior de la cubeta de impresión, se puede efectuar en la misma sesión la transferencia del arco facial arbitrario inmediatamente después de tomar la impresión de función. Con este procedimiento se pueden evitar innecesarias imprecisiones en una transferencia arbitrarias gracias al hecho de que no es necesaria una transferencia del arco facial. Así se puede construir el modelo de función superior, montar en relación a la articulación temporomandibular y a continuación, "libre" de impresión, recortar, rectificar y lijar.

No es necesario decir que los modelos de función se confeccionan con esmero y que solo sobre éstos se confeccionan las plantillas hechas a medida para determinar las relaciones. Mi recomendación es rebasar estas bases en los modelos de función con una silicona adecuada y que se pueda tallar (aquí: Majesthetik-Gingiimplant de Picodent).

En lugar de rodetes de registro de color rosa utilizamos rodetes de cera blanca que reflejan casi el aspecto natural del futuro montaje de dientes.

Si en la fase de preparación la clínica no da indicaciones sobre la dimensión (por ejemplo, mediante el aparato de medición de la altura oclusal BHM (Figura 10)) hemos de atenernos a los valores promedio obtenidos.

Figura 10. Se confeccionan los modelos de función, así como las plantillas exactas para determinar la relación. Mi recomendación es rebasar estas bases en los modelos de función con una silicona adecuada y que se pueda tallar (aquí: Majesthetik-Gingiimplant de Picodent). Los rodetes de cera blanca reflejan el aspecto del futuro montaje natural. Si en la fase de preparación, la clínica no informa sobre las dimensiones, nos atenemos estrictamente a los valores promedio que hemos aprendido.

Determinación de las relaciones y montaje del modelo

Como primer paso hay que determinar la longitud de los incisales del maxilar superior en el rodete de cera superior. Sobre esta base se controla el paralelismo del plano oclusal del maxilar superior con el plano de Camper y, si es necesario, se efectúan correcciones. El perfil de los labios de los rodetes de cera superior e inferior se debe ajustar al aspecto estético deseado del paciente. Es también importante considerar el curso estático de las superficies labiales del maxilar inferior y si también es necesario, se corrigen. Las posiciones de los caninos, la línea central estética, así como la marca de la línea de sonrisa, son indispensables al realizar el montaje personalizado de los dientes anteriores en el paciente.

Todos estos valores desempeñan un papel fundamental después de escanear las plantillas debido a que sirven de orientación durante el montaje virtual.

A continuación, teniendo en cuenta el "estado emocional" de la distancia fonética, se ajusta la dimensión vertical y se eliminan los contactos prematuros al cerrar la mandíbula en el rodete de cera inferior (Figura 11).

Figura 11. Como primer paso hay que determinar la longitud de los incisales del maxilar superior en el rodete de cera superior. Sobre esta base se controla el paralelismo del plano oclusal del maxilar superior con el plano de Camper y, si es necesario, se efectúan correcciones. El perfil de los labios de los rodetes de cera superior e inferior se debe ajustar al aspecto estético deseado del paciente. Es también importante considerar el curso estático de las superficies labiales del maxilar inferior y si también es necesario, se corrigen. Las posiciones de los caninos, la línea central estética, así como la marca de la línea de sonrisa, son indispensables al realizar el montaje personalizado de los dientes anteriores en el paciente. Todos estos valores desempeñan un papel fundamental después de escanear las plantillas debido a que sirven de orientación durante el montaje virtual. A continuación, teniendo en cuenta el estado emocional de la distancia fonética, se ajusta la dimensión vertical y se eliminan los contactos prematuros al cerrar la mandíbula en el rodete de cera inferior. — Figura 11. Como primer paso hay que determinar la longitud de los incisales del maxilar superior en el rodete de cera superior. Sobre esta base se controla el paralelismo del plano oclusal del maxilar superior con el plano de Camper y, si es necesario, se efectúan correcciones. El perfil de los labios de los rodetes de cera superior e inferior se debe ajustar al aspecto estético deseado del paciente. Es también importante considerar el curso estático de las superficies labiales del maxilar inferior y si también es necesario, se corrigen. Las posiciones de los caninos, la línea central estética, así como la marca de la línea de sonrisa, son indispensables al realizar el montaje personalizado de los dientes anteriores en el paciente. Todos estos valores desempeñan un papel fundamental después de escanear las plantillas debido a que sirven de orientación durante el montaje virtual. A continuación, teniendo en cuenta el "estado emocional" de la distancia fonética, se ajusta la dimensión vertical y se eliminan los contactos prematuros al cerrar la mandíbula en el rodete de cera inferior.

Una vez marcados todos los datos necesarios en las plantillas, se tallan pequeñas muescas en el rodete y se cifran las plantillas controladas con material aditivo. Aquí, con cera para aluminio. Luego, observando especialmente las zonas del modelo que causan distorsiones, se colocan las plantillas en el modelo maestro (Figura 12).

Figura 12. Una vez marcados todos los datos necesarios en las plantillas, se tallan pequeñas muescas en el rodete y se encriptan las plantillas controladas con material aditivo. Aquí, con cera para aluminio

Dado que el modelo superior fue ajustado en relación craneal en el articulador Artex CR, se monta el modelo inferior solo con el registro de la céntrica. Todas las líneas y marcas, así como el plano oclusal y la distancia sagital anterior, se aprecian claramente y luego se pueden utilizar en el curso del proceso de trabajo digital (Figura 13a y Figura 13b).

Figura 13a — Figura 13. a y b) Dado que el modelo superior fue ajustado en relación craneal en el articulador Artex CR, se monta el modelo inferior solo con el registro de la céntrica. Todas las líneas y marcas, así como el plano oclusal y la distancia sagital anterior, se aprecian claramente.

Figura 13b — Figura 13. a y b) Dado que el modelo superior fue ajustado en relación craneal en el articulador Artex CR, se monta el modelo inferior solo con el registro de la céntrica. Todas las líneas y marcas, así como el plano oclusal y la distancia sagital anterior, se aprecian claramente.

Proceso de escaneado de los modelos y plantillas de relación

Las plantillas de relación montadas en el Artex CR se tratan con un espray para escaneado antes de iniciar el proceso, de esta manera se asegura la digitalización precisa de todas las marcas realizadas previamente. Los modelos son escaneados en su posición correcta y también en el articulador con la ayuda del kit de transferencia de Ceramill. Ahora se dispone de todos estos datos recabados con el escaneado para cualquier paso siguiente del trabajo y en cada momento para el control y comparación del banco de datos (Figura 14 y 15).

Figura 15. Las plantillas de relación montadas en el Artex CR se tratan con un espray para escaneado antes de iniciar el proceso, de esta manera se asegura la digitalización precisa de todas las marcas realizadas previamente. Los modelos son escaneados en su posición correcta y tabién en el articulador con la ayuda del kit de transferencia de Ceramill. Ahora se dispone de todos estos datos recabados con el escaneado para cualquier paso siguiente del trabajo y en cada momento para el control y comparación del banco de datos.

Una mirada a la plantilla de relación digitalizada refleja exactamente todos los datos previamente procesados en el paciente. Estos datos sirven no solo para realizar el trabajo, sino también para invocarse en cada parte del proceso para controlar lo realizado (Figura 16). Si se han confeccionado modelos de situación, es coherente pasarlos también por escáner para poder comparar con la situación real del paciente (Figura 17).

Figura 16. Una mirada a la plantilla de relación digitalizadas refleja exactamente todos los datos previamente procesados en el paciente. Estos datos sirven no solo para realizar el trabajo, sino también para invocarse en cada parte del proceso para controlar lo realizado.

Figura 17. Por supuesto, se puede actualizar un modelo de situación existente con el registro de datos para poder utilizar las posibilidades de comparación con esta situación. — Figura 17.Por supuesto, se puede actualizar un modelo de situación existente con el registro de datos para poder utilizar las posibilidades de comparación con esta situación.

El modelo superior

El escaneado del modelo superior fue para nosotros un desafío real: el modelo superior presentaba un vestíbulo muy profundo y por eso no era para una simple rutina de trabajo que se podía despachar de una sola vez con el escaneado. Pero, con la ayuda soberana del colega Lars Jessler de Amann Girrbach, se pudo resolver esta difícil situación real para el paciente.

La reducción de los márgenes externos del modelo para facilitar este paso del trabajo no es conveniente, pues reduce la exactitud de la impresión realizada con tanto esfuerzo y baja la calidad del resultado final en la boca del paciente (Figura 18a).

El modelo inferior

El escaneado del modelo inferior exigió menos esfuerzo, era bastante "amplio" y todas las zonas de la cresta alveolar estaban expuestas sin socavaduras. Se puede ver con claridad la gran dimensión de la mandíbula que representa la altura del vestíbulo en este trabajo (ver también la Figura 8 y sus explicaciones).

La cresta alveolar de la mandíbula está bastante atrofiada en la región posterior, por lo que la rama dorsal de la mandíbula se eleva en ángulo recto. Si bien la cresta alveolar anterior está en el modelo, apenas se percibe en la boca. Se aprecia con claridad el rodete sublingual impreso que sirve para retener la prótesis inferior.

Cabe entender como una ventaja de la prótesis completa digital que toda la documentación del trabajo, así como en este punto los modelos, se puede ampliar en la pantalla de la computadora y poder valorar así muchos detalles en una dimensión ampliada (Figura 18b).

Figura 18a — Figura 18.a) El escaneado del modelo superior es para nosotros un desafío real: el modelo superior presentaba un vestíbulo muy profundo y por eso no era para una simple rutina de trabajo que se podía despachar de una sola vez con el escaneado. Pero, con la ayuda soberana del colega Lars Jessler de Amann Girrbach, se pudo resolver esta difícil situación real para el paciente. b) El modelo inferior requirió poco esfuerzo, pues era muy "amplio" y todas las zonas de la cresta alveolar se ofrecían a la vista.

Figura 18b — Figura 18.a) El escaneado del modelo superior es para nosotros un desafío real: el modelo superior presentaba un vestíbulo muy profundo y por eso no era para una simple rutina de trabajo que se podía despachar de una sola vez con el escaneado. Pero, con la ayuda soberana del colega Lars Jessler de Amann Girrbach, se pudo resolver esta difícil situación real para el paciente. b) El modelo inferior requirió poco esfuerzo, pues era muy "amplio" y todas las zonas de la cresta alveolar se ofrecían a la vista.

La construcción de la prótesis completa

Uno de los primeros puntos en la confección de una prótesis completa es la determinación del plano oclusal. Si éste está bien indicado tal y como se aprecia con claridad en la Figura 12 y Figura 13 en el rodete de registro, es lógico marcarlo claramente en la pantalla sobre los tres puntos después del escaneado (Figura 19a a la Figura 19c).

Figura 19a — Figura 19. a-c) Uno de los primeros puntos en la confección de una prótesis completa es la determinación del plano oclusal. Si este está bien indicado tal y como se aprecia con claridad en las figuras 12 y 13 en el rodete de registro, es lógico marcarlo claramente en la pantalla sobre los 3 puntos después del escaneado.

Figura 19b — Figura 19. a-c) Uno de los primeros puntos en la confección de una prótesis completa es la determinación del plano oclusal. Si este está bien indicado tal y como se aprecia con claridad en las figuras 12 y 13 en el rodete de registro, es lógico marcarlo claramente en la pantalla sobre los 3 puntos después del escaneado.

Este plano es en lo sucesivo importante para el análisis del modelo en relación con la determinación del punto más bajo de la trayectoria de la cresta alveolar, y responsable de la alineación de los dientes posteriores. Si no se dispone de estos datos, los dientes posteriores no se alinearían en el asistente de "montaje". Por fortuna, la guía del asistente del sistema FDS está construida de manera que ni siquiera sería posible continuar el proceso de trabajo sin una fijación previa del plano oclusal. La misma "variante de seguridad" se da en el análisis del modelo, sin que se puedan elegir los dientes sin la serie predeterminada o la terminación, y mucho menos un montaje.

El análisis del modelo

En 2 o 3 secuencias se mostrará que el análisis del modelo se puede efectuar rápida y fácilmente.

La función del asistente "Análisis del modelo" guía al usuario paso a paso a través de todo el análisis del modelo de manera que puede continuar con el paso siguiente del proceso cuando ha realizado el paso previo y lo ha confirmado con un "OK". Con esto se tiene la seguridad de que no se olvida ningún dato y que el montaje de los dientes anteriores y posteriores se efectúa con precisión y estabilidad.

En estas imágenes se muestran en primer lugar los límites de la almohadilla de los retromolares en el modelo inferior. Esto se lleva a cabo con vueltas irregulares que luego se pueden corregir individualmente punto a punto (Figura 20a y Figura 20b).

Figura 20a — Figura 20. a y b) El análisis se realizar rápidamente. El programa guía al técnico paso a paso a través del proceso. Puede continuar con el paso siguiente cuando ha concluido el previo con un "OK". Por una parte, no se olvida ningún paso del trabajo y, por otra, el programa tiene precisas indicaciones para el montaje de los dientes anteriores y posteriores, para que estos se pueden colocar eficientemente. En estas imágenes se marcan los límites de la almohadilla de los retromolares en los modelos inferiores. Este tiene lugar con vueltas aproximadas que luego se pueden corregir punto a punto.

Figura 20b — Figura 20. a y b) El análisis se realizar rápidamente. El programa guía al técnico paso a paso a través del proceso. Puede continuar con el paso siguiente cuando ha concluido el previo con un "OK". Por una parte, no se olvida ningún paso del trabajo y, por otra, el programa tiene precisas indicaciones para el montaje de los dientes anteriores y posteriores, para que estos se pueden colocar eficientemente. En estas imágenes se marcan los límites de la almohadilla de los retromolares en los modelos inferiores. Este tiene lugar con vueltas aproximadas que luego se pueden corregir punto a punto.

Otro aspecto fundamental en el análisis del modelo es el marcado de las posiciones de los primeros premolares que se deben señalar como "punto inicial" de las líneas estáticas; en el maxilar superior, una anchura de los premolares, aproximadamente, detrás de la posición de los caninos y, en la mandíbula, en la extensión del frenillo de las mejillas, aproximadamente, sobre la cresta alveolar. El procedimiento para el análisis del modelo se describe con precisión en el sistema de prótesis completa TiF y aquí sirve como base (Figura 21 y Figura 22).

Figura 21 y 22. Otro punto fundamental en el análisis del modelo es el marcado de las posiciones de los primeros premolares que se deben señalar como "punto inicial" de las líneas estáticas; en el maxilar superior, una anchura de los premolares, aproximadamente, detrás de la posición de los caninos y, en la mandíbula, en la extensión del frenillo de las mejillas, aproximadamente, sobre la cresta alveolar. el procedimiento para el análisis del modelo se describe con precisión en el sistema de prótesis completa TiF y aquí sirve como base.

Figura 22 — Figura 21 y 22. Otro punto fundamental en el análisis del modelo es el marcado de las posiciones de los primeros premolares que se deben señalar como "punto inicial" de las líneas estáticas; en el maxilar superior, una anchura de los premolares, aproximadamente, detrás de la posición de los caninos y, en la mandíbula, en la extensión del frenillo de las mejillas, aproximadamente, sobre la cresta alveolar. el procedimiento para el análisis del modelo se describe con precisión en el sistema de prótesis completa TiF y aquí sirve como base.

Para el marcado del centro anatómico que, por supuesto, se puede desviar de la plantilla anatómica, sirve el punto más elevado del frenillo de la lengua. Conviene aclarar aquí una vez más, cómo se pueden efectuar tales marcas con el "ratón y un clic" (Figura 23). Sin una impresión exacta del rodete sublingual y la cuidadosa confección del moldeo, este punto no sería visible de ninguna manera y se perdería.

Figura 23. Para el marcado del centro anatómico que, por supuesto, se puede desviar de la plantilla anatómica, sirve el punto más elevado del frenillo de la lengua. Conviene aclarar aquí una vez más, cómo se pueden efectuar tales marcas con el ratón y un clic. — Figura 23. Para el marcado del centro anatómico que, por supuesto, se puede desviar de la plantilla anatómica, sirve el punto más elevado del frenillo de la lengua. Conviene aclarar aquí una vez más, cómo se pueden efectuar tales marcas con el "ratón y un clic".

Un punto enormemente importante en la realización de un análisis del modelo radica en la determinación de la posición de las mayores unidades oclusales de la mandíbula. Aquí en particular no se debe entrar en detalles. Solo una cosa: el programa Ceramill D-Flow averigua la posición a partir de los datos por el curso del perfil de la cresta alveolar y por la determinación del plano oclusal. Justamente la determinación individual de esta posición en los modelos montados en el articulador en relación craneal plantea a menudo ciertas dificultades a los técnicos de laboratorio en los modelos de yeso. Aquí basta un clic de ratón al procesar uno de los puntos del menú durante el análisis del modelo (Figura 24).

Figura 24. El programa determina la llamada posición del sexto a partir de los datos del perfil de la cresta alveolar y del plano oclusal. Justamente la determinación individual de esta posición en los modelos montados en el articulador en relación craneal plantea a menudos ciertas dificultades a los técnicos de laboratorio en los modelos de yeso. Aquí basta un clic de ratón al procesar uno de los puntos del menú durante el análisis del modelo. — Figura 24. El programa determina la llamada "posición del sexto" a partir de los datos del perfil de la cresta alveolar y del plano oclusal. Justamente la determinación individual de esta posición en los modelos montados en el articulador en relación craneal plantea a menudos ciertas dificultades a los técnicos de laboratorio en los modelos de yeso. Aquí basta un clic de ratón al procesar uno de los puntos del menú durante el análisis del modelo.

En la imagen superior se representan todas las marcas y con ello las áreas de montaje asociadas en una visión general. De este modo se hacen visibles las líneas estáticas básicas, así como sus correcciones que limitan los pasillos estáticos (Figura 25a y Figura 25b).

Figura 25a. — Figura 25. a y b. Vista de las marcas de las zonas utilizables para el montaje. Asimismo, las líneas estáticas, así como las correcciones limitan el pasillo estático.

Figura 25b. — Figura 25. a y b. Vista de las marcas de las zonas utilizables para el montaje. Asimismo, las líneas estáticas, así como las correcciones limitan el pasillo estático.

En la vista dorsal se aprecia con claridad en qué puntos y cómo son de anchos los pasillos de las correspondientes zonas de montaje. En consecuencia, el programa determina en el siguiente y último paso del análisis del modelo la zona de montaje estáticamente funcional e ideal para la colocación de los dientes anterosuperiores (Figura 26a y Figura 26b).

Figura 26a. — Figura 26. a y b. a y b. En la vista dorsal se aprecia con claridad en qué puntos y cómo son de anchos los pasillos de las correspondientes zonas de montaje. En consecuencia, el programa determina en el siguiente y último paso del análisis del modelo la zona de montaje estáticamente funcional e ideal para la colocación de los dientes anterosuperiores.

Figura 26b. — Figura 26. a y b. a y b. En la vista dorsal se aprecia con claridad en qué puntos y cómo son de anchos los pasillos de las correspondientes zonas de montaje. En consecuencia, el programa determina en el siguiente y último paso del análisis del modelo la zona de montaje estáticamente funcional e ideal para la colocación de los dientes anterosuperiores.

En el próximo número, Karl-Heinz Körholz explica nuevos pasos del procedimiento en el marco del flujo de trabajo digital, desde el montaje de los dientes, pasando por el tallado, hasta la prueba en el paciente.

Montaje digital

En el paso del asistente “montaje de prótesis” se puede proseguir con el montaje. De la biblioteca se pueden elegir automáticamente los dientes posteriores más adecuados al caso. Primero se muestran las diferentes formas y tamaños que se calculan para el caso en cuestión según los valores obtenidos con el análisis del modelo. Las indicaciones en letras verdes confirman que tales formas son las que se adaptan mejor al tamaño; las letras en rojo, por el contrario, no se adecuan bien con las mediciones, pero se pueden escoger si se desea.

Este paso del asistente virtual también ofrece la posibilidad de elegir si, por ejemplo, se deben montar o no los segundos molares o solo cuando ello sea posible o nunca (Figura 27).

Figura 27. Paso del asistente: “Colocación de dientes”. Los juegos de dientes de la biblioteca digital son presentados automáticamente en virtud de los resultados del análisis del modelo. Primero se muestran formas diferentes según el análisis del modelo en cuestión. Los caracteres en verde indican que estas formas se ajustan al tamaño, los caracteres en rojo se desvían más notablemente del resultado del análisis del modelo, pero se pueden elegir. Como otra opción se puede escoger si es posible colocar siempre, nunca o solo los segundos molares conforme al análisis del modelo.

El botón “colocar posteriores” posiciona independientemente los dientes posteriores elegidos conforme al análisis del modelo. El sexto se encuentra también en la posición establecida como el primer premolar. El plano oclusal indica la alineación horizontal de todos los dientes anteriores y posteriores. De este modo no puede ocurrir que el “lado izquierdo esté inclinado” si la clínica ha indicado correctamente el plano oclusal. Para fines de control en todo momento se puede mostrar u ocultar el análisis del modelo o, tal y como se muestra aquí, visualizar toda la zona de montaje (Figura 28).

Figura 28a. — Figura 28. El botón “Colocación de los posteriores” coloca los dientes posteriores elegidos según el análisis del modelo. El sexto se sitúa en la posición correcta, como el primer molar. El plano oclusal indica la posición horizontal de los dientes posteriores.

Figura 28b. — Figura 28. El botón “Colocación de los posteriores” coloca los dientes posteriores elegidos según el análisis del modelo. El sexto se sitúa en la posición correcta, como el primer molar. El plano oclusal indica la posición horizontal de los dientes posteriores.

Al colocar los dientes anteriores también se puede montar los juegos de dientes que no se ajustan a la perfección (indicado en caracteres rojos) para hacerse una idea de las formas dentales alternativas y de las relaciones espaciales. Este procedimiento también sería posible en un montaje convencional con cera y cuchilla para cera, pero más costoso. El montaje de dientes anteriores digital ofrece, en comparación con la técnica manual, una gran ventaja de ahorro de tiempo (Figura 29).

Figura 29. Al colocar los dientes anteriores, el técnico de laboratorio puede mostrar los pocos juegos de dientes adecuados para hacerse una idea de las relaciones espaciales y elegir la forma y el tamaño de los dientes para este paciente. En un montaje clásico esto se puede hacer solo con un gran costo en tiempo.

Si se consideran todos los parámetros establecidos anteriormente en el análisis del modelo y la biblioteca de dientes, el resultado será, en general, un montaje armónico y funcional. Con ello el técnico de laboratorio recibe una útil propuesta que puede ser utilizada en esta forma en la mayoría de los casos (Figura 30).

Figura 30. Colocación armónica y funcional tal y como recomienda el programa mediante la elección de los dientes anteriores y posteriores en caracteres verdes. Con ello el protésico obtiene una propuesta muy útil que puede llevar a la práctica en la mayoría de los casos.

Durante o después de la colocación de los dientes anteriores y posteriores resulta extremadamente efectivo mostrar la plantilla estética “encima” del montaje. Esto conlleva la ventaja de poder reconocer en la pantalla las coincidencias o desviaciones. En el procedimiento manual también se puede reconocer mediante una llave de silicona, pero no resulta tan precisa, requiere más tiempo y es más costosa por el gasto de materiales. El cambio de dientes individuales o de una amplia zona se puede generalmente llevar a cabo en cuestión de segundos con la información digital (Figura 31).

Figura 31. Es extremadamente efectivo mostrar la plantilla estética “sobre” el montaje durante o después de montar los dientes anteriores y posteriores. Esto tiene la ventaja de poder apreciar directamente las coincidencias o desviaciones y poder efectuar las correcciones deseadas.

Montaje individual de los dientes anteriores

Montaje modificado

Para mí es importante que se pueda modificar individualmente un montaje procesado en el programa Ceramill CAD. El procedimiento es muy sencillo: en la ventana mostrar-ocultar quitamos mediante un clic de ratón el modelo superior y con los correspondientes puntos de control cambiamos los dientes individualmente o en grupo.

En esto existe una excepción y es que en la región posterior no podemos cambiar dientes individuales, sino todo un bloque posterior. Este procedimiento es coherente, ya que los fabricantes de dientes indican su posición óptima y se evita así que se cause involuntariamente una disfunción. Sin embargo, es posible mover todo el bloque hacia lingual o vestibular, o girar los primeros premolares con el fin de ampliar el montaje o registrar mejor la superficie estática (Figura 32). Con todo, se mantiene siempre el contacto oclusal en cada caso.

Figura 32. Es también extremadamente importante poder modificar un montaje correcto y bien intencionado según el programa. Es muy sencillo, basta ocultar con un clic de ratón la “anatomía del maxilar superior”. Ahora se pueden retirar dientes individuales o bloques sin poner en peligro la superficie oclusal optimizada en la región posterior.

Los botones para variar las posiciones de los dientes anteriores tienen una función muy intuitiva y se identifican claramente gracias a los iconos. Se muestra con precisión si conviene desplazar o girar un diente individual. Aquí se puede también indicar cómo hacerlo: en todas las direcciones, hacia mesial-distal, hacia vestibular-lingual o hacia oclusal. Estas indicaciones se adaptan a la mentalidad del técnico de laboratorio y se muestra en la pantalla qué ocurre a continuación con el diente escogido. Naturalmente, se pueden mover gradualmente los dientes (Figura 33A).

Figura 33a. — Figura 33. A) Los elementos del menú para mover dientes individuales son muy intuitivos y se identifican claramente mediante los pictogramas de los iconos. Aquí se decide si se mueve o hacia dónde se mueve un diente de forma continua. B) Elementos del menú “modo cadena”: aquí se pueden mover todos los dientes anteriores en un diente individual elegido como en una cadena de perlas. De este modo se puede compensar el desacoplamiento o dar un diseño uniforme a los escalones sagitales. Los dientes individuales mantienen la conexión entre sí durante este proceso.

Figura 33b. — Figura 33. A) Los elementos del menú para mover dientes individuales son muy intuitivos y se identifican claramente mediante los pictogramas de los iconos. Aquí se decide si se mueve o hacia dónde se mueve un diente de forma continua. B) Elementos del menú “modo cadena”: aquí se pueden mover todos los dientes anteriores en un diente individual elegido como en una cadena de perlas. De este modo se puede compensar el desacoplamiento o dar un diseño uniforme a los escalones sagitales. Los dientes individuales mantienen la conexión entre sí durante este proceso.

Modo individual y en cadena

El “modo cadena” es otra característica de la colocación de dientes, con el cual se puede modificar toda una hilera de dientes o varios dientes simultáneamente. Por ejemplo, se pueden tocar todos los dientes anteriores en un diente elegido y moverlos como una cadena de perlas. Con esta función se pueden compensar escalones desiguales o dar un diseño uniforme a los escalones sagitales. Los dientes permanecen juntos en esta conexión, pero con este procedimiento están unidos entre sí (Figura 33B).

El modo cadena se representa en su aplicación mediante unas barras de color turquesa en los dientes. Por lo tanto, los dientes así marcados se pueden reubicar juntos. Los dientes marcados en rojo no se ven afectados por el movimiento en modo cadena (Figura 34).

Figura 34. El modo cadena está representado por una barra de color turquesa. Por eso, los dientes se pueden desplazar en conexión. Los dientes marcados en rojo indican qué dientes no se ven afectados por el modo cadena.

En este ejemplo, los caninos inferiores mantienen su posición, mientras que la arcada anteroinferior debe ser modificada. Del mismo modo, es posible modificar el eje labial de los dientes en “modo girar” o en modo cadena. Si los dientes individuales o los cuatro dientes anterosuperiores deben, por ejemplo, señalar con su margen incisal a vestibular, es posible “tocarlos” con el ratón y moverlos sin transición en la dirección deseada. Cuando, tal y como se muestra en la Figura 35, se muestra el análisis del modelo se puede ajustar el montaje individualmente a sus especificaciones.

Figura 35. De la misma manera, se pueden girar los dientes en su eje labial tanto individualmente como en modo cadena en modo “girar”. Por ejemplo, si los cuellos dentales individuales o los cuatro anterosuperiores deben señalar hacia vestibular, se pueden mover en la dirección deseada con un el ratón. Si como se ilustra en esta misma figura, se muestra el análisis del modelo, se puede ajustar la colocación de los dientes individualmente según sus especificaciones.

Vista oclusal y vestibular

Las posibilidades de individualización se pueden observar y ampliar desde oclusal. Al hacerlo hay que tener en cuenta que los dientes anteriores y posteriores están en las áreas del análisis del modelo. Por regla general, esto sucede, tal y como se ha mencionado, según la elección y el comando “montaje: dientes anteriores y posteriores”. En la Figura 36A los dientes posteriores están exactamente en la zona de montaje. Los dientes posteriores están aquí girados mínimamente en su eje vertical (girados). El centro está ahora ligeramente desplazado a derecha, y es culpable del giro del diente 43, que se reduce en la parte derecha de la arcada dental. El modo cadena (ver barras de color turquesa) mueve luego mínimamente toda la hilera de los dientes anteriores a derecha. Naturalmente, esta situación se puede ajustar también individualmente.

Los dientes anteroinferiores fueron individualizados un poco más fuerte. Esto se hizo por petición de la paciente y ya había sido hablado previamente. En el curso de este proceso se pudo corregir el centro anatómico en su posición original. La consecuencia fue que, en la región del 43 al 46, se giró a vestibular. Este tuvo que ser girado axialmente en torno al diente 44 hacia lingual. Permítanme recordarles una vez más: los dientes anteriores se pueden mover tanto individualmente como en modo cadena. La posición de la oclusión, corregida en el maxilar inferior, se corrige automáticamente en el maxilar superior en una oclusión estática óptima (Figura 36b).

Figura 36a. — Figura 36. A) Imagen del montaje vista desde oclusal: hay que procurar que los dientes anteriores y posteriores estén en las zonas del análisis del modelo. Los dientes anteroinferiores están ligeramente girados en su eje vertical. El centro está desplazado un poco hacia la derecha y, por supuesto, se puede ajustar individualmente con la ayuda del modo cadena. B) Por deseo de la paciente, fueron individualizados un poco más los dientes anteroinferiores. En este sentido, el centro anatómico podría volver a su posición original. La consecuencia de ello fue que la región del 43 al 46 se giró hacia vestibular. Finalmente, esta región se tuvo que girar axialmente hacia lingual en torno al diente 24.

Figura 36b. — Figura 36. A) Imagen del montaje vista desde oclusal: hay que procurar que los dientes anteriores y posteriores estén en las zonas del análisis del modelo. Los dientes anteroinferiores están ligeramente girados en su eje vertical. El centro está desplazado un poco hacia la derecha y, por supuesto, se puede ajustar individualmente con la ayuda del modo cadena. B) Por deseo de la paciente, fueron individualizados un poco más los dientes anteroinferiores. En este sentido, el centro anatómico podría volver a su posición original. La consecuencia de ello fue que la región del 43 al 46 se giró hacia vestibular. Finalmente, esta región se tuvo que girar axialmente hacia lingual en torno al diente 24.

El montaje del maxilar superior de este trabajo después de la corrección: aquí los dientes anteriores se dejaron fundamentalmente en un arco uniforme. Se inclinaron solo los ejes de los dientes posteriores en el eje vestibular. Además, la arcada anterior tenía que armonizarse regularmente en un escalón sagital (Figura 37).

Figura 37. Montaje superior después de la corrección. Los dientes anteriores fueron distribuidos en un arco uniforme. Solo los ejes de los dientes posteriores fueron inclinados vestibularmente. La arcada anterior se tuvo que armonizar uniformemente en el escalón sagital.

El proceso de fresado

Definición del sentido de fresado principal

Con el fin de fresar posteriormente en cera las bases del montaje, es necesario ajustar las direcciones de fresado de manera que se bloqueen el menor número de socavaduras posible. La definición del sentido del fresado principal es comparable con la averiguación del eje de inserción para exponer la base del montaje sin tener que hacer rectificaciones. Si no se tiene en cuenta esto, apenas se podría colocar la base de cera fresada en el modelo. En la mayoría de los casos de trabajos para pacientes reales, la clásica alineación en línea recta al plano oclusal no es la dirección de fresado ideal. En la Figura 38A se muestra el modelo inferior. Aquí las socavaduras siguen siendo masivas, y se muestran en diferentes colores dependiendo de su profundidad. Lo mismo vale para el modelo superior: aquí el modelo se debe girar dorsalmente para captar mejor las socavaduras en el pliegue anterior. En la Figura 38B se aprecia claramente: aquí, por ejemplo, el modelo inferior fue girado en 3 posiciones para mostrar cómo hay que cambiar las zonas retentivas.

Figura 38a. — Figura 38. Para luego colocar fácilmente en el modelo las bases de cera talladas, a pesar de su buen ajuste en boca, se ajustó la dirección de fresado en un ángulo de 90º con respecto a la cresta alveolar. Para el maxilar inferior, en este caso se produjeron socavaduras masivas, que se representan en color según su profundidad. El modelo superior se puede girar ligeramente hacia dorsal para poder captar mejor las socavaduras del pliegue anterior.

Figura 38b. — Figura 38. Para luego colocar fácilmente en el modelo las bases de cera talladas, a pesar de su buen ajuste en boca, se ajustó la dirección de fresado en un ángulo de 90º con respecto a la cresta alveolar. Para el maxilar inferior, en este caso se produjeron socavaduras masivas, que se representan en color según su profundidad. El modelo superior se puede girar ligeramente hacia dorsal para poder captar mejor las socavaduras del pliegue anterior.

En la Figura 39 se muestra la mejor posición para fresar la base de cera.

Figura 39a. — Figura 39. Es posible establecer en 3 pasos la dirección óptima de fresado en el modelo inferior. A y B muestran todavía socavaduras notables. En la C parece que se ha encontrado el mejor ángulo para la dirección de fresado.

Figura 39b. — Figura 39. Es posible establecer en 3 pasos la dirección óptima de fresado en el modelo inferior. A y B muestran todavía socavaduras notables. En la C parece que se ha encontrado el mejor ángulo para la dirección de fresado.

Generación de la base de la prótesis

A continuación, se generan las bases de la prótesis o se definen los límites externos. Cuanto más precisa y exacta sea la preparación, menos rectificaciones serán necesarias luego en las bases de cera fresadas. Aquí también es muy sencillo definir los límites de la preparación con un solo clic de ratón para luego crear la forma exacta punto a punto (Figura 40). Con el comando “mostrar” se muestra la base deseada. Comprensiblemente, el programa Ceramill D-Flow no posee actualmente nuestra sensibilidad estética e inicialmente diseña la base de la prótesis de forma moderada según su grosor y sus límites externos. Pero esto también se puede compensar individualmente y de forma ligeramente “anatómica” con diferentes herramientas y tipos de pincel a través de la función “límites gingivales” y el botón de la sección “Modelado de las bases de la prótesis” (Figura 41A).

En la Figura 39 se muestra la mejor posición para fresar la base de cera.

Figura 40a. — Figura 40. Se generan las bases de la prótesis o se define el límite exterior. Es necesario trabajar con el máximo cuidado y precisión para luego tener que efectuar el menor número posible de rectificados en las bases de cera fresadas. Lo más sencillo es trazar la línea límite con varios clics de ratón para conseguir punto a punto la forma definitiva deseada.

Figura 40b. — Figura 40. Se generan las bases de la prótesis o se define el límite exterior. Es necesario trabajar con el máximo cuidado y precisión para luego tener que efectuar el menor número posible de rectificados en las bases de cera fresadas. Lo más sencillo es trazar la línea límite con varios clics de ratón para conseguir punto a punto la forma definitiva deseada.

Figura 41b. — Figura 41. La base de la prótesis diseñada sobriamente en un principio se puede retocar individualmente sobre la definición del “limite de la encía” y el botón “anatómico” en la sección “modelado de la base de la prótesis” con diferentes instrumentos y tipos de pincel. Una vez realizados los cambios, la futura base de la prótesis parece ya muy aceptable. Tal y como se ha mostrado ya en diferentes secuencias del trabajo, se pueden mostrar y ocultar de nuevo las unidades. Así lo hicimos aquí, de manera que después de ocultar los dientes se puede apreciar bien la forma de las papilas de la encía.

Todo esto se muestra ya en la Figura 41A. La futura base de la prótesis presenta un aspecto pasable. Tal y como se ha mostrado antes en las otras secuencias del trabajo, se pueden mostrar u ocultar aquí unidades, modelos o dientes. Así procedimos, de manera que después de ocultar los dientes se puede apreciar bien la forma de las papilas de la encía protésica (Figura 41B).

Tratamiento basal de los dientes

En la mayoría de los casos es esencial que los dientes individuales se ajusten en su base para que no se levanten en la cresta alveolar o incluso que resulten excesivamente largos y penetren en la base. El ajuste, por supuesto, se lleva a cabo previamente para que los dientes se pueden colocar luego en la base de cera. Para ello y para que el Ceramill Match 2 pueda realizar perfectamente este mecanizado, se suministran los dientes como “rohlings de dientes postizos” y se colocan en el correspondiente soporte para rohlings (Figura 42).

Figura 42. Dado que después de la colocación, algunos dientes atraviesan el modelo, es necesario efectuar ajustes individuales. Para ello, se suministran juegos de dientes en marcos de rohling CAD/CAM que se ajustan en el correspondiente soporte.

El programa calcula ahora qué dientes se mecanizan basalmente para no atravesar la cresta alveolar y disponer de distancia suficiente al modelo para la posterior finalización. Una vez realizado el cálculo, se pueden reducir a continuación las superficies basales en los lugares necesarios (Figura 43). En cada diente individual se puede ver de antemano en qué zonas y cuánta sustancia dental se debe eliminar (Figura 44).

Figura 43a. — Figura 43. El programa Ceramill Mind calcula ahora qué dientes se deben reducir para no atravesar la cresta alveolar. Con este cálculo, en el curso del procedimiento se reducen las bases en los puntos necesarios.

Figura 43b. — Figura 43. El programa Ceramill Mind calcula ahora qué dientes se deben reducir para no atravesar la cresta alveolar. Con este cálculo, en el curso del procedimiento se reducen las bases en los puntos necesarios.

Figura 44. Es posible ver de antemano en cada diente en qué zonas y cuánta sustancia dental será aproximadamente necesario eliminar.

En este caso pudimos ver ya en los modelos una abrasión severa en el maxilar inferior, el área del maxilar superior para el montaje es, por el contrario, pequeña, de manera que hasta los primeros molares del segundo cuadrante se tenían que acortar todos los otros dientes por basal. Las superficies basales, sin embargo, se redujeron exactamente solo en la porción calculada previamente y por lo tanto absolutamente necesaria. Tanta precisión no es posible para un técnico de laboratorio trabajando con su fresa. Debe ser tan preciso que de la base se coge solo una mínima parte de cera de los dientes (Figura 45).

Figura 45a. — Figura 45. En este caso se tuvo que acortar la base hasta los primeros molares del segundo cuadrante. Se redujo la cantidad exacta previamente calculada de la base y por tanto estrictamente necesaria. Esto no es factible para casi ningún técnico de laboratorio que trabaja manualmente con una pieza de mano.

Figura 45b. — Figura 45. En este caso se tuvo que acortar la base hasta los primeros molares del segundo cuadrante. Se redujo la cantidad exacta previamente calculada de la base y por tanto estrictamente necesaria. Esto no es factible para casi ningún técnico de laboratorio que trabaja manualmente con una pieza de mano.

Fresado de la base de cera

Las bases para el montaje y los ajustes de las superficies basales de los dientes se fresan una detrás de otra en 2 procesos de trabajo separados. Las bases de cera fresadas se tallan de los rohlings fabricados industrialmente, que se retiran del soporte una vez terminado el tallado y se separan de sus conectores con una cuchilla para cera caliente. La cera utilizada aquí, es una cera muy resistente, tallable, pero que se puede modelar bien. Es tan estable que se puede realizar una prueba de cera después de colocar los dientes sin necesidad de refuerzos (Figura 46). Con todo, si se desea colocar un refuerzo, se puede escanear con los modelos maxilares y luego colocar una base de cera.

Figura 46. A continuación se fresan las bases de montaje y los ajustes de las bases dentales en la máquina Ceramill Motion 2 (5x). Luego, se utiliza una cuchilla caliente para separar del rohling las bases de cera.

Montaje y prueba

Al observar las bases de cera recién fresadas en el rohling sorprende que estos ya están acabados y presentan un aspecto perfecto. Las superficies basales son tan lisas y limpias que casi ningún técnico de laboratorio puede conseguirlas en el trabajo diario. En la vista del plano oclusal se han fresado los “huecos de los dientes” preparados de forma exacta y limpia (Figura 47).

Figura 47a. — Figura 47. Las “bases de cera” son algo más que un trabajo para la prueba, ya que presentan un acabado perfecto. Las superficies basales son tan lisas y limpias que pocos técnicos las pueden conseguir en el trabajo diario. La cera utilizada aquí es consistente y se puede utilizar en la prueba sin un refuerzo adicional. En la vista oclusal se han fresado los “nidos” exacta y limpiamente para los dientes preparados.

Figura 47b. — Figura 47. Las “bases de cera” son algo más que un trabajo para la prueba, ya que presentan un acabado perfecto. Las superficies basales son tan lisas y limpias que pocos técnicos las pueden conseguir en el trabajo diario. La cera utilizada aquí es consistente y se puede utilizar en la prueba sin un refuerzo adicional. En la vista oclusal se han fresado los “nidos” exacta y limpiamente para los dientes preparados.

En la base fresada en el maxilar superior sorprende que, mientras en el maxilar inferior no era necesario rectificar ningún diente, en el superior solo se “salvó” el 26. La distancia que debe conservarse entre los dientes y la cresta alveolar como base de cera se introdujo manualmente en el programa Ceramill CADSoftware en la fase de preparación. Este espacio intermedio es muy delgado, pero suficiente para fijar los dientes individuales. Por otra parte, protege la parte visible de los dientes y mejora así el aspecto de la paciente (Figura 48). Se colocan y se ajustan las bases de fijación separadas de los rohling en los modelos (Figura 49A).

Figura 48a. — Figura 48. La base está también fresada en el maxilar superior. Mientras que en el maxilar inferior no se tuvo que rectificar ningún diente, en el superior solo se “salvó” el 26. La distancia que se debe conservar entre los dientes y la cresta alveolar fue definida durante el diseño y por tanto se puede ajustar individualmente el procedimiento de confección de la prótesis.

Figura 48b. — Figura 48. La base está también fresada en el maxilar superior. Mientras que en el maxilar inferior no se tuvo que rectificar ningún diente, en el superior solo se “salvó” el 26. La distancia que se debe conservar entre los dientes y la cresta alveolar fue definida durante el diseño y por tanto se puede ajustar individualmente el procedimiento de confección de la prótesis.

Ahora ya se pueden escaldar los dientes de los rohling y colocarlos y fijarlos en los alveolos preparados en la base de cera fresada (Figura 49B y C).

Luego se realiza el montaje en el maxilar inferior diente por diente y se completa sucesivamente. Todos los dientes presentan un ajuste preciso en los indicadores asignados. Con una sonda caliente, aquí prefiero una cuchilla de cera eléctrica, se puede realizar este proceso rápidamente.

Figura 49a. — Figura 49. Se colocan y se ajustan en los modelos las bases separadas de los rohlings. Ahora se se colocan en los alveolos los dientes procesados para un ajuste basal y se fijan con cera circularmente. Del mismo modo, se extraen los dientes del juego de rohling D-Set, se limpian y se colocan en las superficies dentales previstas.

Figura 49b. — Figura 49. Se colocan y se ajustan en los modelos las bases separadas de los rohlings. Ahora se se colocan en los alveolos los dientes procesados para un ajuste basal y se fijan con cera circularmente. Del mismo modo, se extraen los dientes del juego de rohling D-Set, se limpian y se colocan en las superficies dentales previstas.

En los ajustes diferentes (Figura 50) se pueden apreciar claramente los posicionamientos individuales y compararlos muy bien con la planificación (Figura 36B y 50A).

Figura 50a. — Figura 50. Se completa el montaje en el maxilar inferior. Todos los dientes presentan un ajuste exacto en las superficies previstas. Con una cuchilla caliente, personalmente prefiero una cuchilla eléctrica, se pueden esponjar cervicalmente los dientes. En los diferentes ajustes se puede apreciar claramente el montaje individual y compararlo bien en la pantalla con la planificación previa (Fig. 36B).

Figura 50b. — Figura 50. Se completa el montaje en el maxilar inferior. Todos los dientes presentan un ajuste exacto en las superficies previstas. Con una cuchilla caliente, personalmente prefiero una cuchilla eléctrica, se pueden esponjar cervicalmente los dientes. En los diferentes ajustes se puede apreciar claramente el montaje individual y compararlo bien en la pantalla con la planificación previa (Fig. 36B).

El procedimiento de “inserción de los dientes” se repite en el maxilar superior y ¡todo queda bien ajustado a pesar del poco espacio disponible! Estoy convencido de que un montaje manual, especialmente, en el maxilar superior, requiere un tiempo largo, ya que cada diente individual deber ser rectificado basalmente. Y precisamente con tan poco espacio, según nos enseña la experiencia, es enormemente difícil para el técnico de laboratorio controlar el equilibrio entre un montaje atractivo ópticamente, la alineación de los ejes de los dientes y el logro de unos contactos correctos (Figura 51).

Figura 51. Se repite el procedimiento en el maxilar superior. ¡Poco espacio! Controlar el equilibrio entre una colocación óptica, una alineación de los ejes y el logro de unas relaciones de contacto con esta precisión es, sobre todo en relaciones espaciales estrechas, extremadamente difícil en un montaje manual.

La prueba y sus resultados

La prueba en cera resultó increíblemente sencilla: en este montaje no fue necesario rectificar manualmente un solo diente. Ajustamos los dientes en la base de cera, los fijamos, alisamos los conectores, los limpiamos y desinfectamos todos y realizamos la prueba. El trabajo estaba prácticamente terminado y se había adaptado tan bien a la encía que la paciente quedó más que sorprendida de que pudiera ir a casa con algo tan bonito. ¿Y quien se lo podía reprochar?

La longitud de los dientes (Figura 52A-C) coincidía, las proporciones entre el maxilar superior e inferior se ajustaban y los planos oclusales estaban en el nivel correcto (Figura 52C-D). Los dientes anteroinferiores tenían un aspecto muy natural en su posición individual (Figura 52A). Y finalmente, el aspecto global era armónico y equilibrado. La fonética era también la correcta, el lector puede creerme, pues no lo podemos representar ni textual ni gráficamente.

Figura 52b. — Figura 52a. La prueba en cera fue asombrosa: habíamos colocado y fijado los dientes en las bases de cera, habíamos alisado el conector, limpiado, desinfectado y probado todo. El trabajo se pudo adaptar bien a la encía. No hubo que cambiar ningún diente. Las longitudes de los dientes concordaban, las proporciones entre el maxilar superior y el inferior encajaban, los planos oclusales se situaban en su nivel correcto. Todo el montaje del frente anterior presentaba una posición absolutamente natural. Por último, el aspecto era armonioso y equilibrado.

Conclusión

La confección de prótesis completas en la actualidad no solo es fascinante, sino que gracias al proceso FDS de Amann Girrbach, es también absolutamente práctico. Se adapta completamente a las necesidades funcionales y estéticas del paciente. Desde la extensa y consecuente preparación en la clínica y en el laboratorio de la impresión anatómica hasta el montaje del modelo, todo debe realizarse perfectamente, es éste un requisito absolutamente necesario y no solo en el proceso de trabajo analógico, sino del mismo modo en el proceso de trabajo digital.

Lo que a mí me emociona:

Que a través de la sensata y bien pensada estructura de la secuencia del asistente virtual y con ello de los pasos individuales del proceso se dispone de una elevada función de control de todos los pasos que se crean unos con otros.
Que no se puede montar un diente individual sin antes haber realizado un completo análisis del modelo.
Que los pasos de control individuales durante el proceso de montaje digital con la ayuda de modelos de situación "superpuestos" están disponibles en todo momento, haciendo que este procedimiento sea seguro antes del fresado.
Que la colocación de los dientes posteriores a pesar de todas las correcciones individuales y duración conservan una oclusión estática perfecta, asegura un engranaje optimizado y con ello la estabilidad de la base de la prótesis respecto a la encía.
Que se pueden revisar la función y la estética del trabajo en el articulador Artex, y evita al técnico de laboratorio, al dentista y por último al paciente desagradables sorpresas y retoques.
Que el sistema FDS, que hasta ahora permitía trabajar con las líneas de dientes Pala Mondial, Premium e Idealis (Kulzer), en breve también lo permitirá con los dientes de VITA-Zahnfabrik como VITAPAN EXCELL y LINGFORM, haciendo que todo el paquete "FDS" sea más amplio y amigable para el paciente.
Que el desarrollo en el ámbito de la prótesis completa digital sigue adelante y será impulsado hacia adelante está claro para todos nosotros.

Por eso confío también en que después de todos estos pasos del trabajo lógicamente estructurados entre sí, todo nuevo desarrollo se caracterizará por el amor al detalle y por estar pensado para el paciente.

“Lógico, factible y digital parte I":

Publicado originalmente en Dental Labor Alemania en Junio 2017, traducción español originalmente publicado en el nº9 de 2017 de Labor Dental Técnica.

Resumen