Relevancia de los estudios de laboratorio en odontología: las pruebas de coagulación y hemostasia (parte 3)
Agustín Tiol Carrillo.¹
Óscar Jonathan Rodríguez Hernández.²
Guillermo García Martínez.²
Jesús Alejandro De la O Zavala.²
¹ Especialista en Estomatología Pediátrica del Instituto Nacional de Pediatría. Profesor de licenciatura y posgrado en la Universidad Westhill. Profesor de la UAM Xochimilco.
² Alumnos de la Especialidad en Implantología Oral Integral, Universidad Westhill.
Hay que considerar que muchos de los procedimientos realizados por el odontólogo involucran sangrado, desde una infiltración anestésica hasta procedimientos quirúrgicos más especializados. Es por eso que el odontólogo no debe omitir la solicitud de tiempos de coagulación previo al inicio de su tratamiento. Si bien, no es estrictamente necesario solicitar estudios de coagulación en un paciente sano para realizar procedimientos de rutina, hay que considerar que un gran porcentaje de la población mexicana padece enfermedades cardiovasculares que para su tratamiento médico requieren de la administración de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios (como la aspirina). En estos casos habrá que prestar especial atención en el manejo de los pacientes y no omitir la solicitud de estos exámenes.
Es pertinente considerar que el tiempo de coagulación y el tiempo de sangrado no son lo mismo. El tiempo de sangrado se refiere al periodo que el paciente tarda en coagular tras generarle una lesión que involucre sangrado, mientras que el tiempo de coagulación consiste en determinar el tiempo que la sangre extraída y depositada en un tubo de laboratorio tarda en alcanzar un estado de gel, considerando que este tubo se encuentra libre de sustancias químicas anticoagulantes.¹,²
La coagulación sanguínea
El proceso de coagulación está encaminado a detener la pérdida de sangre tras una lesión que rompa un vaso sanguíneo. Cuando esto se presenta, lo primero que sucede es una contracción del vaso sanguíneo traumatizado por efectos locales y neurogénicos con el fin de disminuir la luz del mismo y así impedir, en medida de lo posible, la pérdida de sangre (vasoconstricción). Acto seguido, se desencadenan procesos sumamente complejos donde interactúan proteínas, células circulantes, células propias del vaso sanguíneo y proteínas de la matriz extracelular de la pared del vaso.³
La hemostasia es un proceso que se presenta en dos fases: la primaria y la secundaria.
La hemostasia primaria consiste en la interacción entre el endotelio y las plaquetas, y la hemostasia secundaria se da gracias a la interacción de los factores de la coagulación sobre la superficie catalítica, para consolidar el coágulo mediante la formación de fibrina.⁴
Tras la ruptura de un vaso se suscitan dos procesos, el primero que se produce recibe el nombre de adhesión plaquetaria, seguido de otro que se llama agregación plaquetaria. Cuando un vaso es lesionado, se expone el colágeno subendotelial, mismo que contiene el factor de von Willebrand (FvW) que expone la glucoproteína B1 (GPB1), la cual se encarga de atraer las plaquetas para formar un tapón primario mediado por la producción de tromboxano A2.
La primera capa que se forma por la GPB1, misma que es expresada por el FvW, es delgada y débil; a esto se le llama fase de adhesión plaquetaria. Para que esta delgada capa de plaquetas se torne densa y resistente, se requiere que más plaquetas se agreguen a la placa primaria. Este proceso se inicia con la liberación del tromboxano A2, lo que atrae más plaquetas, las cuales se van a unir por medio de GP2B y GP3A, siendo el fibrinógeno el medio de unión. A esto se le conoce como agregación plaquetaria. En conjunto, estas dos últimas etapas conforman la placa primaria hemostática.
Es bien sabido que una vez detenido el sangrado, si la herida es estimulada comenzará a sangrar nuevamente. Para que esto no suceda es necesario que se otorgue mayor resistencia al coágulo para que, a pesar de la fricción, éste no se desprenda. Esto se logra gracias a los factores de la coagulación, que van a consolidar una red de fibrina que brinda estabilidad al coágulo sanguíneo⁴ (Cuadro 1). La cascada de la coagulación se manifiesta en dos posibles vías: la extrínseca y la intrínseca; ambas confluirán en una vía común que dará como resultado la activación del factor I.
La cascada de la coagulación comienza con la lesión de un vaso sanguíneo que expone la sangre al colágeno del vaso traumatizado, el cual convierte al factor XII (de Hageman) en una enzima proteolítica llamada factor XIIa, mismo que con ayuda de la precalicreína y cininógeno acciona a su vez al factor XI (antihemofílico C); éste, al ser activado (XIa), de forma sucesiva activa al IX (de Christmas), que en conjunto con el factor VIII (antihemofílico A), mismo que fue activado por la trombina, lleva a cabo la subsecuente activación del factor X (de Stuart-Power).¹ Esta sucesión es denominada vía intrínseca.
Por otra parte, la vía extrínseca se da por la activación del factor III (factor tisular), el cual activa a su vez al factor VII (proconvertina) y éste igualmente al factor X.⁷ Es importante resaltar que las vías intrínseca y extrínseca confluyen en un mismo punto hacia el factor X. Acto seguido, se manifiesta la vía común, en la cual el factor Xa en conjunto con el V (proacelerina) actúan sobre el II, activándolo (IIa) para que posteriormente actúe sobre el I, que en presencia del factor XIII da como resultado el Ia. No se debe olvidar que el calcio (factor IV) es un ion importantísimo para el buen funcionamiento de la cascada de coagulación, pues actúa en la sucesiva activación de los factores entre sí. (Figura 1)
La vitamina K es un elemento que se sintentiza de forma endógena por las bacterias intestinales y de forma exógena por la alimentación. De esta vitamina van a derivar ciertos factores de la coagulación: II, VII, IX y X.¹,⁶ La vitamina K per se no tiene efecto directo sobre los factores de la coagulación, sino que asiste a su maduración a nivel hepático, ya que es en el hígado donde estos factores se producen y maduran.
Los anticoagulantes
y sus efectos
Como se mencionó con anterioridad, algunos de los factores de la coagulación son dependientes de la vitamina K para auxiliar en la maduración de los factores de la coagulación. Por efecto de la enzima epóxido reductasa, la vitamina K experimenta una reducción de electrón hacia una forma de vitamina K reducida, también conocida como vitamina K hidroquinona.⁸ En otras palabras, la epóxido reductasa genera la activación de la vitamina K, a partir de la cual madurarán los factores II, VII, IX y X.
Existen múltiples fármacos con efectos anticoagulantes que es importante considerar durante la consulta dental. La warfarina es uno de los más utilizados. Ésta inhibe la enzima epóxido reductasa de la vitamina K,⁹ y al hacerlo se bloquea como consecuencia la maduración de los factores de la coagulación dependientes de esta vitamina.
Por otra parte, en condiciones normales, la antitrombina III es una glicoproteína presente en el plasma considerado como un anticoagulante natural, capaz de inhibir los factores IX, X, XI y XII. La heparina es un anticoagulante que tiene un efecto potencializador de la antitrombina III. Por tanto, inactivará los factores antes mencionados una vez que es administrada.
La warfarina es un anticoagulante que actúa directamente en la vía extrínseca, mientras que la heparina actúa sobre la vía intrínseca.
Discusión
Existen condiciones precisas que obligan al odontólogo a solicitar tiempos de sangrado y de coagulación en algunos pacientes en específico. La primera de ellas es cuando nos enfrentamos a individuos con anomalías vasculares congénitas y/o adquiridas.¹⁰ La principal diferencia entre ellas es que en las anomalías congénitas existe un defecto en la coagulación desde que el individuo nace, y se mantiene durante toda su vida; ejemplos de éstas puede ser la hemofilia, la enfermedad de von Willebrand, la trombastenia de Glanzmann¹¹ o la enfermedad de Bernard-Soulier. Por su parte, las anomalías vasculares adquiridas aparecen de forma aguda por algún agente intrínseco, como autoinmunidad –por ejemplo, la púrpura de Schönlein-Henoch–, agentes extrínsecos, como deficiencia de vitamina C, o secundario a fármacos como los anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios. Una vez erradicados, el paciente no tendrá riesgo alguno de hemorragia.
Otra condición muy común son las anomalías plaquetarias cuantitativas y cualitativas, como la trombocitopenia por producción disminuida, hiperesplenismo, hemorragia o anemia ferropénica.
Entonces, se puede inferir que cualquier paciente que tenga alguna anomalía congénita o adquirida de la coagulación, requiere obligatoriamente la realización de pruebas de coagulación y hemostasia.
No obstante, las alteraciones que puedan poner el riesgo al paciente a formar trombosis deberán ser tratadas mediante medicamentos antitrombóticos o anticoagulantes.¹⁰ Ejemplos de estas alteraciones son la coagulación intravascular diseminada,¹⁰ la trombosis venosa profunda o la trombocitemia.¹⁰,¹²
El tiempo de sangrado es un estudio capaz de medir la fase primaria de la hemostasia; esto significa, la forma en la cual interactúan las plaquetas con la pared del vaso sanguíneo hasta la formación del tapón plaquetario. Al efectuar este estudio se debe realizar en el paciente una pequeña herida; los sitios de elección son el lóbulo de la oreja (método de Duke, descrito en 1910) o el antebrazo (método de Ivy, descrito en 1941).¹³,¹4 El tiempo que tarda el sangrado (TS) es proporcional a la calidad y cantidad de las plaquetas, así como a la capacidad de los vasos sanguíneos para contraerse; por tanto, el tiempo de sangrado es un estudio fidedigno para el diagnóstico de anomalías vasculares y plaquetarias. Los valores normales del TS son de hasta 5 minutos en el método de Duke e inferiores a 10 minutos en el método de Ivy.¹⁴ Este valor estará alargado cuando exista trombocitopenia o afectación en la calidad de las plaquetas tras la administración crónica de ácido acetilsalicílico (Aspirina) o en la enfermedad de von Willebrand.¹⁰ No hay que olvidar que un TS normal no significa que el paciente no tenga alguna alteración de la coagulación, debido a que este valor será normal en pacientes con alteraciones diferentes a la disfunción plaquetaria o enfermedad vascular; por tanto, puede tener alargados otros tiempos ajenos al TS.
Por otra parte, el tiempo de trombina (TT) es un tiempo de coagulación que permite detectar alteraciones en el fibrinógeno. No hay que olvidar que el fibrinógeno es una proteína capaz de convertirse en fibrina gracias a la acción de la trombina. Para la medición de este tiempo es necesario extraer sangre del paciente y colocarla en un tubo impregnado con una sustancia anticoagulante (citrato de sodio). Una vez en el laboratorio se le agrega trombina; si al colocarla se forma inmediatamente un coágulo, significa que la sangre no tiene afectación alguna; sin embargo, si esto no sucede, es indicativo de ausencia de fibrinógeno en el paciente. En condiciones normales, el tiempo que tarda la sangre en formar un coágulo tras la administración de trombina es de 5 segundos aproximadamente; por tanto, éste último es el valor normal del TT. Cuando este valor se encuentra alargado, será indicativo de alteraciones como la afibrinogenemia, hipofibrinogenemia o cuando el paciente se encuentre bajo tratamiento con heparina.
El hígado se encarga de la producción de una proteína importante en la coagulación sanguínea llamada protrombina.¹ Su adecuada producción depende de la ingesta y absorción de vitamina K, y durante la coagulación, la protrombina es convertida en trombina. El tiempo de protrombina (TP) analiza la calidad de coagulación de cinco factores específicos: el fibrinógeno (I), la protrombina (II) y los factores V, VII y X. Con antelación se mencionó que el TP mide la vía extrínseca, misma que se altera tras la administración de warfarina; por tanto, el TP nos sirve para analizar la vía extrínseca y los efectos de los pacientes que se encuentran bajo terapia anticoagulante con warfarina. En condiciones de salud el TP oscila de 12 a 14 segundos. En pacientes con insuficiencia hepática el TP puede estar alargado debido a la ausencia de protrombina.¹,¹⁰
El tiempo parcial de tromboplastina (TPT) analiza la formación del coágulo de fibrina. Recordemos que la tromboplastina es una sustancia que inicia el proceso de coagulación transformando la protrombina en trombina en presencia de iones de calcio. El TPT es una prueba utilizada para la medición de la vía intrínseca, ya que analiza específicamente el factor XI (tromboplastina), mismo que es un factor exclusivo de esta vía. Previamente se mencionó que la heparina es un anticoagulante que inhibe la vía intrínseca; por tanto, el TPT es un valor que se encarga de medir el efecto de la heparina. Los valores normales del TPT oscilan de 30 a 45 segundos.
Los valores de referencia pueden variar entre laboratorios. A modo de unificar un valor preciso, se ha creado un cálculo matemático denominado INR por sus siglas en inglés (International Normalized Ratio) que al igual que el TP, mide el tiempo de protrombina, es decir, la vía extrínseca. Los rangos en estado de salud deben estar por debajo de 1. A mayor valor, el riesgo de hemorragia incrementa.¹
En cuanto a los anticoagulantes, debemos considerar que su clasificación engloba dos grandes grupos: los anticoagulantes de acción directa e indirecta. La diferencia entre ambos radica en que la acción directa inhibe por sí misma la cascada de la coagulación, mientras que la indirecta, mediante la interacción con otras proteínas e inhibiendo algunas vías metabólicas, altera el adecuado funcionamiento de la cascada de la coagulación.¹⁶ Los anticoagulantes pueden ser administrados vía oral, los cuales no surtirán efecto inmediatamente, y vía endovenosa o subcutánea cuando se requiere de un efecto anticoagulante inmediato. Si bien existen muchos tipos de anticoagulantes, los de mayor eficacia clínica son la heparina y las cumarinas. Las heparinas se unen a la antitrombina III, un anticoagulante natural, potencializando su efecto sobre los factores trombina, Xa y IXa, y las cumarinas inhiben la síntesis de los factores de la coagulación respectivamente.¹⁶
Para la atención de un paciente en el consultorio dental que se encuentre bajo tratamiento con anticoagulantes habrá que considerar la vida media de los fármacos que se encuentre tomando; por ejemplo, la acción de la heparina es inactivada por la heparinasa en un tiempo de 1.5 a 4 horas, y la warfarina pierde su efecto anticoagulante al cabo de 24 a 72 horas.¹
Como ya se ha mencionado numerosas veces, muchos de los factores de la coagulación son dependientes de la vitamina K, misma que puede ser administrada vía oral, intramuscular o endovenosa para disminuir riesgos pre, trans y posoperatorios.
Conclusión
La intervención del odontólogo en el paciente hipocoagulado o anticoagulado se limita a la detección de inconsistencias en los valores normales de referencia, ya que al detectarlas se vuelve necesaria una interconsulta con el médico tratante.
Bajo ninguna circunstancia el odontólogo puede modificar la posología de los medicamentos anticoagulantes para el tratamiento de su paciente; sin embargo, el conocer la vida media de los mismos le permite disminuir considerablemente el riesgo de sangrado frente a un tratamiento quirúrgico. Conocer los valores normales de los tiempos de sangrado y coagulación permite predecir de forma muy aproximada el riesgo de sangrado que un paciente puede presentar. Además, es importantísimo considerar que si el paciente presenta un valor normal en alguno de estos tiempos, no implica que los demás no estén afectados. La administración de vitamina K antes de la ejecución de algunos procedimientos quirúrgicos es benéfica para disminuir el sangrado.
Referencias
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Editorial Renascence S. A. de C. V. 2017
