Relevancia de los estudios de laboratorio en odontología:
la química sanguínea (parte 2)
Agustin Tiol Carrillo.¹
María Elena Velázquez Romero.²
Alejandro De la O Zavala Jesús.³
Guillermo García Martínez.³
Óscar J. Rodríguez Hernández.³
¹ Especialista en Estomatología Pediátrica en el Instituto Nacional de Pediatría. Profesor de licenciatura y posgrado en la Universidad Westhill. Profesor de tiempo completo en la UAM Xochimilco.
² Directora de la Facultad de Odontología de la Universidad Westhill.
³ Alumnos de la especialidad en Implantología Oral Integral, Universidad Westhill.
En el organismo existen diferentes sustancias producidas por diversos órganos; dependiendo de su presencia o ausencia en el torrente sanguíneo, se puede determinar la función o disfunción de los órganos que las producen o desechan. La química sanguínea es un estudio capaz de valorar la función de órganos como el hígado, páncreas, riñón, así como la presencia de algunos electrolitos importantes para las funciones corporales.
El hígado es un órgano que, dentro de sus funciones, se encarga de la producción de diversas proteínas que ayudan a la adecuada función orgánica.¹ Por otra parte, el órgano que por excelencia se dedica a la depuración de sustancias tóxicas es el riñón. Cuando se suscitan alteraciones en algunos de estos órganos, las anormalidades en la química sanguínea se vuelven evidentes. Es por eso que se dice que la química sanguínea valora el estado fisiológico del organismo, la hiperfunción o hipofunción de algunos órganos.²
Existen diferentes estudios de química sanguínea con respecto a los elementos que contiene cada una de ellas; los laboratorios ofrecen químicas sanguíneas de 3, 6, 27 y hasta 36 elementos, siendo posible solicitar valores específicos dependiendo de las necesidades del paciente (Cuadro 1). Es primordial considerar que no todos los valores contenidos en una química sanguínea son de relevancia clínica para el odontólogo; por tanto, en el desarrollo del presente artículo se citarán a profundidad los valores relevantes que deben tomarse en cuenta para evitar complicaciones.
Glucosa
La glucosa es el principal carbohidrato y el componente inicial del metabolismo de los glúcidos.³
Sus niveles son regulados gracias a las hormonas insulina y glucagón producidas por las células β y α del páncreas respectivamente.¹
Cuando un individuo ingiere abundantes cantidades de glucosa en su dieta, el páncreas se encarga de la producción de insulina para disminuir sus valores. Por otro lado, cuando el paciente no ha ingerido alimento alguno y se encuentra sufriendo deficiencia energética, el glucagón se encarga de aumentar a modo compensatorio la glucemia en sangre.¹ Cuando se suscita un aumento constante de los niveles de glucosa en ayunas, se dice que el paciente padece diabetes. La valoración preoperatoria de los niveles de glucosa es indispensable con el fin de evitar complicaciones agudas por hipo e hiperglucemias. Los valores normales de glucosa tras un ayuno de ocho horas son de aproximadamente 80 a 110 mg/dL.⁴
También es posible y pertinente tomar los niveles de glucosa tras 2 horas de la última ingesta de alimentos, prueba que recibe el nombre de glucosa posprandial. Los valores normales en pacientes sanos no deben superar los 140 mg/dL según lo especificado por la Federación Internacional de Diabetes.⁵,⁶ No hay que olvidar que los niveles de este elemento en la sangre permiten valorar la función pancreática.
Hemoglobina glucosilada
También llamada glucohemoglobina, es una proteína formada a consecuencia de un cambio no enzimático en el interior de los eritrocitos durante su periodo de vida dentro del torrente sanguíneo; como se mencionó en la primera parte de la presente serie de artículos (biometría hemática), el promedio de vida de un eritrocito oscila de 90 a 120 días.⁷,⁸ Por tanto, la hemoglobina glucosilada indica el promedio de glucemia que ha presentado el paciente los últimos tres meses (equivalentes a la vida media eritrocitaria); en otras palabras, el adecuado o inadecuado control de la glucemia que ha tenido el paciente en el último trimestre. Los valores de la hemoglobina glucosilada son muy importantes en el manejo odontológico de los pacientes diábeticos para evitar complicaciones trans y posoperatorias.
Los valores normales varían si el paciente es adulto o niño sano, así como diabéticos controlados y no controlados. (Cuadro 2)
Cuadro 1. Elementos valorables en algunas químicas sanguíneas.¹⁰
Cuadro 2. Valores de referencia de hemoglobina glucosilada en pacientes sanos y diabéticos.⁹
Pruebas que valoran la función renal
Creatinina
La creatinina es el resultado del metabolismo muscular energético.¹⁰ Al ser un desecho del músculo, no tiene una función específica en el organismo; sin embargo, ya que es eliminada por el riñón, si su concentración en sangre es elevada indicará fallo en la función renal.¹⁰,¹¹
Los valores normales varían de acuerdo al género: en mujeres oscilan de 0.6 a 1.2 mg/dL y en hombres van de 0.7 a 1.3 mg/dL. Por lo tanto, cualquier valor superior a estos puede ser indicativo de falla en la función renal.¹⁰
La creatinina está intimamente relacionada con la actividad física, el sexo y la edad. Por tanto, estos valores pueden variar entre personas deportistas y sedentarias.
Nitrógeno ureico en sangre (BUN)
La urea es un producto generado por el hígado y es la encargada de la excreción de amoniaco de los líquidos corporales. Cabe recordar que el amoniaco es un desecho de la degradación proteica constituido por nitrógeno e hidrógeno,¹² que en grandes cantidades es sumamente tóxico para el organismo; además, las bacterias intestinales producen pequeñas cantidades complementarias de amoniaco que pasan al torrente sanguíneo. Cuando los valores de urea son insuficientes, es posible que el amoniaco se incremente hasta cifras que resulten incompatibles con la vida.
Los valores normales de urea oscilan de 7 a 18 mg/dL.⁹ La urea es depurada por el riñón; por tanto, cuando los valores de este elemento están incrementados (uremia) puede ser indicativo de disminución en la función renal.¹⁰
Ácido úrico
Este ácido se forma por la degradación de los ácidos nucléicos, cuyo resultado final es el catabolismo de las purinas.¹³
En condiciones de salud, los valores normales van de 3.5 a 7.2 mg/dL en varones, de 2.6 a 6.0 mg/dL en mujeres y de 2.0 a 5.5 mg/dL en niños. Resulta pertinente resaltar que el aumento en este valor (hiperuricemia) también es indicativo de disminución en la función renal.¹⁰,¹¹
Pruebas que valoran
la función hepática
Albúmina y globulina
La albúmina es una proteína producida en el hígado. Es la principal responsable del mantenimiento de la presión coloidosmótica. Igualmente, asiste a la transportación de iones, pigmentos, hormonas, ácidos grasos, algunos fármacos y enzimas.¹⁰
La presión coloidosmótica se relaciona con el control de los líquidos corporales y es dada principalmente por las proteínas albúmina y globulina. No olvidemos que las paredes de los vasos sanguíneos son impermeables a éstas y, por tanto, se mantiene constante la cantidad de líquido intravascular existente.¹⁴ Cuando esta presión se ve alterada, el paciente cursará con edema generalizado (anasarca) a causa de la extravasación de líquido, así como la presencia de proteínas en la orina (proteinuria) y, en el peor de los casos, shock hipovolémico.¹⁵ En condiciones de salud, los valores normales de albúmina son de 3.8 a 5.0 g/dL, y los de globulina, de 2.3 a 3.5 g/dL.
Bilirrubina
Es el resultado de la ruptura de la hemoglobina de los eritrocitos por el sistema reticuloendotelial del bazo. Recordemos que este sistema está integrado por diferentes células a lo largo de todo el organismo encontradas en órganos como el bazo, el hígado y los ganglios linfáticos que se encargan de la destrucción de partículas extrañas, microorganismos y células viejas.
Cuando los eritrocitos viejos pasan a través del bazo son depurados, y tras su ruptura se produce a nivel hepático la bilurribina. Ésta es un potente protector contra el estrés oxidativo y tiene efectos protectores pulmonares, neuronales, inmunológicos, cardiovasculares y hepatobiliares.
Los valores normales de bilirrubina total oscilan de 0.1 a 1.5 mg/dL.⁵
Es común que el paciente presente ictericia cuando los valores de este elemento se encuentran elevados (hiperbilirrubinemia), como en caso de hepatitis.
Triglicéridos y colesterol
El colesterol es un tipo de grasa que existe en el cuerpo; una parte de ésta es producida por el propio organismo y la otra corresponde a la dieta que ingerimos. Los triglicéridos actúan de forma similar y son una de las formas más eficientes para conservar la grasa; éstos son transportados por la sangre unidos a ciertas moléculas y es por esto que se pueden determinar los niveles de triglicéridos en sangre y correlacionarlos con la grasa corporal que se tiene. Los triglicéridos provienen de la dieta, fundamentalmente de los dulces y del alcohol.
El colesterol total se subdivide en dos grupos:
• El colesterol “bueno” o HDL por sus siglas en inglés (high density lipoproteins o lipoproteínas de alta densidad).
• El colesterol “malo” o LDL y VLDL por sus siglas en inglés (low density lipoproteins o lipoproteinas de baja densidad y very low densitiy lipoproteins o lipoproteinas de muy baja densidad).
Las HDL reciben este nombre por la proteína que traslada el colesterol de las arterias a nuestro hígado, motivo por el cual se le considera benéfico para el cuerpo. Los triglicéridos son la mejor forma de almacenar energía en forma de grasa (reserva energética), misma que permite que en un ayuno prolongado o cuando hay requerimientos extras, como la recuperación tras una intervención quirúrgica, ayuden al gasto de energía para poder seguir vivo.
Las HDL se obtienen por medio de la dieta, la cual contiene grasa que va al intestino, donde se escinde en monoglicéridos y ácidos grasos que llevan los triglicéridos a la sangre y de allí al hígado para su resíntesis. Las LDL llevan los triglicéridos a los adipocitos y a las fibras musculares.
Los valores de triglicéridos y colesterol en condiciones de salud oscilan en menos de 150 mg/dL y de 140 a 260 mg/dL respectivamente.¹,¹¹
Sodio
El sodio (Na) es el ion positivo más abundante en el cuerpo humano. Se encuentra fuera de las células en un 67%, en el líquido intracelular en un 3% y en forma constante en hueso, cartílago y tejido conectivo en un 30%.¹⁷,¹8 Con él vamos a evaluar la función de los riñones, de las diferentes hormonas que lo regulan y situaciones del equilibro de líquidos en el organismo. Se conoce como hiponatremia e hipernatremia cuando los niveles de sodio se encuentran disminuidos o elevados respectivamente.
Calcio
El organismo cuenta aproximadamente con 25 mg de calcio en el sistema óseo; la mayor parte se encuentra en el esqueleto como fosfato, 2 a 3% en los tejidos blandos y 1% en el líquido extracelular. El calcio plasmático representa el 0.03% del calcio total del organismo. El nivel del calcio extracelular total es de 8.7 a 10.4 mg/dL.¹⁹ Existen dos formas de regluación del calcio sérico: físico-química y hormonal mediante la secreción de calcitonina y paratohormona, así como la síntesis de vitamina D a nivel renal. El calcio es un ion indispensable en muchas funciones vitales del organismo, como la coagulación, el impulso nervioso y la contracción muscular. Por tanto, cualquier disminución (hipocalcemia) o aumento (hipercalcemia) tendrá repercusión directa a nivel de estas funciones. (Cuadro 3)
Cuadro 3. Padecimientos más comunes vinculados a hiper e hipocalcemias.²⁰
Discusión
La química sanguínea es un estudio capaz de brindar al odontólogo información sumamente útil, siempre y cuando éste tenga claro lo que está buscando. Como se comentó con antelación, existen químicas sanguíneas con diferentes elementos, y por lo anterior, es necesario que el odontólogo conozca con precisión cuáles son los valores de especial interés para su solicitud.
En la República Mexicana, la diabetes es una de las enfermedades crónicas más frecuentes; es por eso que el odontólogo debe conocer todos los estudios que le permitan diagnosticar la enfermedad cuando exista alguna sospecha de que su paciente padece esta condición, o en su defecto, conocer el buen o mal control que el paciente diabético ya diagnosticado tiene. La diabetes es una condición que per se genera a largo plazo una gran cantidad de complicaciones, como neuropatía, pie diabético, ceguera e insuficiencia renal;²⁰ ésta última es de especial importancia para el odontólogo debido a que el riñón es el responsable de depurar la mayoría de los medicamentos que él administra. De esta forma nos daremos cuenta que la química sanguínea arroja información valiosísima para el diagnóstico y control de los pacientes diabéticos.
En pacientes aparentemente sanos en los que exista la sospecha de diabetes, la toma de glucosa en sangre tras ocho horas de ayuno debe ser considerada. Si ésta supera los 110 mg/dL deberán realizarse estudios adicionales, además de interconsultar con el médico internista a la brevedad posible para su manejo. Por otro lado, cuando un paciente diabético acude a consulta refiriendo buen control, es necesario corroborarlo debido a que la mayoría de los individuos diabéticos subestiman la gravedad de su condición al no tener síntomas aparentes, continuando con hábitos perniciosos como una ingesta de carbohidratos mayor a la permitida y sedentarismo. Por tanto, la hemoglobina glucosilada es el valor de elección dentro de la química sanguínea para este tipo de pacientes. Con anterioridad se mencionó que la hemoglobina es una proteína que se encuentra dentro de los eritrocitos y que estos viven alrededor de tres meses. La glucosilación es un fenómeno bioquímico que se caracteriza por la adhesión de glúcidos a otras moléculas diferentes; todas las moléculas del cuerpo son capaces de glucosilarse, es decir, que se adhieran a ellas glúcidos.²⁰ Cuando un paciente se encuentra mal controlado tendrá hiperglucemias de forma crónica, y la glucosilación de su hemoglobina será mucho mayor que la de un paciente diabético bien controlado, que tiene un buen manejo de sus glucemias. Por tanto, la hemoglobina glucosilada arrojará información valiosa acerca de los controles de glucosa en los últimos tres meses, equivalente a la vida media del eritrocito, que a su vez contiene a la hemoglobina.
Si bien la diabetes genera insuficiencia renal, muchos otros padecimientos también pueden generarla. El riñón es un órgano que dentro de sus funciones está la depuración de la sangre, es decir, purificarla eliminando de ella fármacos y sustancias de desechos como la creatinina, la urea y el ácido úrico. Cada una de estas últimas se genera en diferentes sitios, pero al ser el riñón su única vía de excreción, permiten valorar con suma precisión la disfunción de este órgano.
La creatinina resulta del metabolismo muscular energético. Si bien, por sí misma no tiene ninguna función específica, este desecho es muy útil para interceptar deficiencias en la depuración de sustancias a nivel renal si su valor excede
1.5 mg/dL. Por otra parte, el hígado se encarga de producir la urea y la función más importante de esta sustancia es excretar el amoniaco, el cual es una sustancia sumamente tóxica para el organismo. La excreción de esta sustancia se da en el riñón, y por tanto, cualquier valor que supere los 18 mg/dL será indicativo de daño en la función renal. Asimismo, el ácido úrico es un subproducto de la degradación de los ácidos nucleicos por el metabolismo de las purinas, y el riñón juega un papel importante en su excreción. El aumento en las cifras de este valor (más de 7.2 mg/dL) pone al paciente en riesgo de padecer gota. Algunos alimentos que contienen purinas, como carnes rojas, mariscos y legumbres, tienden a subir las concentraciones de ácido úrico; los pacientes con este padecimiento deben tener un estricto control en su dieta. Sin embargo, en el propio organismo existen purinas de forma normal, ya que éstas forman parte del ADN de todas las células del cuerpo. Cabe mencionar que los pacientes que padecen gota y con altos niveles de ácido úrico presentan comúnmente tofos, que son acúmulos de cristales dentro de la cavidad articular que producen deformidades clínicamente visibles.
Cuando se encuentran hallazgos sugestivos de falla hepática en la química sanguínea, habrá que prestar especial atención al paciente. En el hígado se forman diversas proteínas, y como ya se mencionó, la albúmina es, quizá, las más importante de todas debido a que la presión coloidosmótica es regulada por ésta. La presión coloidosmótica se encarga de mantener el volumen intravascular constante al retener líquido en el interior de los vasos, y cuando un individuo tiene padecimientos hepáticos es común que padezca un edema generalizado, denominado anasarca, debido a la hipoalbuminemia que presenta. No se debe olvidar que si se presume de falla hepática, pueden acontecer eventos indeseables durante la atención odontológica, como un alto riesgo de hemorragia, pues es en el hígado donde maduran varios de los factores de la coagulación.
Un valor que no ha sido comentado es el de la transaminasa GPT. La elevación de éste, que en condiciones normales oscila de 15 a 40 U/L, es indicativo de falla hepática.
La química sanguínea también puede valorar algunos electrolitos presentes en sangre circulante. El calcio es un electrolito esencial para muchas funciones vitales en el organismo, como la contracción muscular, función cardiaca, transmisión de impulsos nerviosos y coagulación sanguínea.¹,¹⁰ Existen múltiples órganos relacionados con el metabolismo del calcio, como el riñón, el tiroides y la paratiroides. Un paciente que padezca hipoparatiroidismo puede tener riesgo de padecer hipocalcemia, traduciéndose clínicamente en afecciones neurológicas, como parestesias, disestesias, convulsiones y pérdida de memoria, y afecciones cardiovasculares, como arritmias o disminución de la contractilidad miocárdica.
Como ya se mencionó, el calcio es necesario para una adecuada contracción muscular. Es posible determinar fácilmente cuando un paciente padece hipocalcemia mediante el signo de Chvostek, que consiste en un ligero golpeteo sobre la región parotídea para estimular al nervio facial; si el paciente padece hipocalcemia habrá un espasmo muscular involuntario a nivel de la comisura labial ipsilateral.²² (Figura 1 A y B)
El signo de Trosseau se hace evidente al generar opresión con un baumanómetro en el brazo; se observará una contracción involuntaria de los músculos de la mano.²² (Figura 2 A y B)
En cuanto a lípidos se refiere, es importante que el odontólogo conozca los valores de referencia de triglicéridos y colesterol, ya que la hipertrligliceridemia (conteos mayores a 150 mg/dL) e hipercolesterolemia (cifras mayores a 260 mg/dL) ponen al paciente en alto riesgo de desarrollar síndromes coronarios agudos por formación de ateromas.¹
Conclusiones
Debido a que en muchas ocasiones las condiciones internas del organismo no corresponden a la aparente salud física del individuo, el conocimiento de las cifras normales de la química sanguínea ayudará al odontólogo en la valoración primaria adecuada de sus pacientes para brindarles una atención médico-odontológica correcta.
Figura 1 A y B. Tras golpear suavemente la región parotídea, se observa una contracción involuntaria de la comisura labial ipsilateral, signo conocido como Chvostek.
Figura 2. A) Apariencia de la mano antes de ejercer presión con el baumanómetro. B) Durante el efecto de presión del baumanómetro se observa una contracción involuntaria de los músculos de la mano cuando el paciente cursa con hipocalcemia (signo de Trosseau).
Editorial Renascence S. A. de C. V. 2017
