La diferencia de ubicación del plano oclusal con la transferencia del arco facial al articulador semiajustable utilizando infraorbitario o nasion como puntos de referencia

por Laurie Fleisher, D.M.D., C.A.G.S.¹ William J. Maloney, D.D.S.² Agosto 2017

¹Profesor clínico asistente de Endodoncia, Cariología y Atención Integral. Director de Atención de Urgencia en la Facultad de Odontología de la Universidad de Nueva York. ² Profesor clínico asociado de Cariología y Atención Integral en la Universidad de Nueva York. Miembro de la New York Academy of Medicine.

La diferencia de ubicación del plano oclusal con la transferencia del arco facial al articulador semiajustable utilizando infraorbitario o nasion como puntos de referencia

Resumen

Existen dos tendencias actuales de uso del arco facial para transportar el modelo maxilar al articulador semiajustable: utilizando como punto referencia nasion (N) o infraorbitario (IO). Se realizaron montajes a 22 pacientes en término de crecimiento sin encontrarse en tratamiento de ortodoncia. A cada paciente se le tomaron dos montajes del modelo maxilar, uno utilizando N y otro utilizando IO; se contabilizaron los cambios en grados de inclinación y milímetros entre el plano oclusal y la rama superior del articulador, estableciendo promedios para el lado derecho y para el lado izquierdo de cada modelo, llegando a la conclusión de que no existieron diferencias significativas entre el uso de N e IO.

Antecedentes: En 1900, Snow desarrolló su arco facial basándose en los trabajos de Balkwill, y se pudo empezar a considerar que el montaje de los modelos en el articulador era más correcto. En 1913, Alfred Gysi perfeccionó la teoría de los cilindros iniciada por Bonwill y Balkwill, y diseñó el articulador Simplex. Gysi enunció que las alteraciones de la articulación temporomandibular (ATM) debían estudiarse mediante modelos montados en articulador, toma de registros individuales y su reproducción en dicho articulador para proceder a un diagnóstico y tratamiento adecuados. Entre los años de 1955 y 1956, Stuart desarrolló el articulador que lleva su nombre. Es un articulador arcón totalmente ajustable con un pantógrafo para el ajuste del mismo. En el 2004, Domínguez Cardozo realizó el primer estudio comparativo entre las repercusiones de realizar un montaje utilizando N e IO como puntos de referencia, sin encontrar diferencias. Objetivo: Conocer cuál es la diferencia en grados de la ubicación del plano oclusal con el montaje del arco facial entre los puntos anatómicos nasion e infraorbitario. Material y métodos: 22 pacientes a los cuales se les realizó un montaje en articulador semiajustable Panadent con un arco facial en N y otro en IO. Resultados: El presente estudio, realizado en un total de 22 pacientes con 6 mediciones distintas de cada uno, arrojó que existe una diferencia de inclinación de 0.3º en promedio mayor de N a IO, lo que resultó ser no estadísticamente significativo y sin repercusión clínica.

En ortodoncia, para realizar un análisis integrado y lograr el diagnóstico y un plan de tratamiento es necesario realizar un montaje del modelo maxilar en el articulador, transfiriendo la posición tridimensional de la arcada maxilar con respecto a referencias craneomandibulares, para lo que se utiliza el arco facial cinemático, el cual en muchas ocasiones transfiere el plano oclusal al articulador de forma sesgada inducida por la asimetría de los meatos acústicos externos. Para ello, se ha desarrollado un montaje tomando como puntos de referencia puntos en tejidos blandos como el infraorbitario, en el que se toma en cuenta la línea interpupilar como referencia contra el aditamento que une a los dos brazos del arco facial, para modificar el arco facial en su ajuste y anular el efecto de los meatos acústicos externos; dadas las instrucciones del fabricante, se utiliza como el nasion como punto de referencia para la toma de registro del arco facial.

El arco facial de montaje rápido es el instrumento que permite registrar varias de las referencias anatómicas del paciente, para luego trasladarlas al articulador semiajustable.

Entre las utilidades principales del arco facial está que permite localizar la posición del modelo superior en el espacio con respecto al plano axiorbitario. Una vez retirado el arco facial, se tiene el plano oclusivo tridimensional. Históricamente se hace el montaje de la réplica superior utilizando como referencia para la orientación del plano oclusivo e inclinación condilar, dos planos arbitrarios (plano de Frankfurt y plano axiorbitario); se asume que son paralelos al piso. Se ha notado que esta técnica tal y como la recomendó el fabricante induce a errores debido a que se utilizan los meatos auditivos externos, los cuales pueden estar a diferentes alturas desde el punto de vista vertical, así como la altura del nasion con un promedio generado para pacientes caucásicos; diferentes autores sugieren que es más exacto tener una referencia antropomórfica individualizada como es el punto infraorbitario.

Material y método

  • Articulador semiajustable Panadent PSH magnético
  • Arco facial Panadent PSH
  • Tronco de montaje Panadent PSH
  • Horquilla Panadent PSH
  • Torre de montaje Panadent PSH
  • Niveles Truper
  • Yeso tipo III Whip Mix
  • Alginato Tropicalgin Shermak
  • Modelina Bite-tabs Panadent
  • Vernier Truper

Se tomaron un par de impresiones del maxilar de cada paciente y se corrieron con yeso tipo III. A cada paciente se le tomaron dos registros del maxilar con el arco facial, uno utilizando N como referencia craneométrica y el otro utilizando IO. Posteriormente se transportó la horquilla junto con el tronco de montaje al articulador semiajustable, se colocó la torre de montaje por debajo de la horquilla para evitar basculamiento, se puso el modelo maxilar sobre las huellas de modelina y se completó el montaje con yeso tipo III de un tono distinto.

Una vez teniendo los dos modelos montados, se tomaron tres medidas a cada modelo, dos en la parte posterior y una en la parte anterior, siendo medidas milimétricas que tenían una equivalencia de 1:1 en grados entre la parte posterior y la parte anterior, por lo que se pudo obtener una equivalencia en grados de la inclinación de cada modelo en el lado derecho y en el lado izquierdo.

Una vez terminada la recopilación de datos de los 22 montajes de N y de IO, se procedió a obtener promedios de milímetros e inclinación en grados y posteriormente se realizó una comparación estadística para obtener la variación en inclinación entre los montajes con N e IO, si es que existiera.

Resultados

Se comprobó que existe una variación en la inclinación del plano oclusal entre el método de transferencia con N y el de IO en un estimado de 0.3º mayor en N que en IO mediante la contabilización de los promedios de las Tablas 1 y 2.

Tabla 1. Nasion.
Tabla 1. Nasion.
Tabla 2. Infraorbitario.
Tabla 2. Infraorbitario.

Discusión

Weinberg (1961) indica que subir o bajar el montaje con el arco facial no repercute en efectos sobre la oclusión céntrica; sin embargo, sí tiene un efecto sobre las lecturas condilares excéntricas, pues las cúspides se inclinan, tomando en cuenta el grado de cambio que se produce en la cúspide que se inclina, teniendo puntos de contacto altos debido a la inclinación por errores del montaje con el arco facial. Cuando el arco facial tiene una inclinación menor a 16 mm a la horizontal verdadera, el registro de protrusión reproduce una trayectoria condilar en el articulador de 40º a 31º. Con más de 3 grados de diferencia, la inclinación de las cúspides produce una disminución en la altura cuspídea de aproximadamente 0.2 mm, provocando contactos prematuros en los movimientos de apertura y cierre del articulador en máxima intercuspidación.

Se coincide también con Stade et al. (1982), quienes hicieron un estudio en el que evaluaron consideraciones funcionales en el uso de arcos faciales. Ellos concluyeron que las asimetrías anatómicas llevan a imprecisión del uso de arcos faciales convencionales.

Lara y Cano (2016) publicaron que la inclinación del plano oclusal tomando como referencia el punto N es de 7.09°, 0.3° de inclinación mayor que la de IO, de 6.72º, siendo una variación que no tiene repercusiones clínicas basándonos en los estudios de Weinberg (1961).

Conclusiones

  1. Se puede determinar que existe una diferencia en la inclinación del plano oclusal entre N e IO de 0.3º mayor en N; dicha diferencia no es estadísticamente significativa por el tamaño de la muestra y porque pese a la calibración del clínico, un error imperceptible podría modificar la inclinación entre un montaje y otro.
  2. Una mala localización del plano oclusal puede llevar a un diagnóstico deficiente solo cuando se excede de 3º de variación entre el método de N e IO.
  3. Se recomienda un instrumento que permita posicionar la cabeza del paciente de forma tal que la línea interpupilar sea paralela al piso.

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