El arte de la odontología sin pieza de mano ni bisturí (parte 3)

C.D.E.O. Rogelio Calderón Loera.¹

Paulina de los Ángeles

Calderón Ávila.²

¹ Estudiante de la Especialidad en Estomatología Pediátrica en la UASLP.

² Maestría en Odontología Laser (ITAV).

Desde hace más de sesenta años la odontología tradicional se basa en la utilización de torno dental y/o piezas de mano de alta y baja velocidad, así como el uso del bisturí, para tratamientos dentales de diversa índole. En el presente artículo se hace una revisión de la bibliografía hasta dar a conocer tecnología de punta, tal como el láser dental, el aire abrasivo dental seco y húmedo y el ozono para uso dental, con el fin de evaluar nuevas alternativas que nos permitan avanzar en cuanto al uso de herramientas dentales y ofrecer tratamientos de calidad con nuevas técnicas y equipos de última generación.

Palabras clave: láser dental, aire abrasivo, ozono dental.

Ozono (parte 2)

Países

Actualmente más de 10 mil médicos alemanes usan el ozono u ozonoterapia en sus prácticas diarias. Existen centros de investigación del ozono en materia médica y no médica. Entre los lugares donde se usa la ozonoterapia se encuentran: España, Francia, Gran Bretaña, Bélgica, Holanda, Alemania, Italia, Suiza, Austria, Polonia, Rumania, Bulgaria, Hungría, Antigua República de Yugoslavia, República Checa, Eslovaquia, Grecia, 4 provincias de Canadá, 14 estados de EE. UU. (Alaska, California, Colorado, Georgia, Illinois, Minnesota, Nevada, Nuevo México, Nueva York, Carolina del Norte, Ohio, Oklahoma, Texas, Washington), México, Cuba, Argentina, Chile, Brasil, Rusia, Repúblicas Bálticas, Israel, Egipto, Irán, Pakistán, India, China, Corea del Sur, Singapur, Japón, Nueva Zelanda y Australia.

La aparición de la penicilina y otros antibióticos se vio como la solución a la mayoría de las enfermedades humanas. Las dificultades en las mediciones exactas de las cantidades de ozono en soluciones medicinales, el alto costo y la poca disponibilidad de equipos generadores de ozono eficientes y seguros, aunado a la escasa documentación científica del momento, influyeron en cierta época y en años posteriores a que el ozono fuera desplazado de la medicina convencional. La ozonoterapia se extendió principalmente entre médicos naturistas y homeópatas, siendo ignorada por los médicos alópatas a pesar de los conocimientos que ya existían en la materia por médicos importantes de la época.

Hoy en día existen muchas empresas a nivel internacional fabricantes y proveedoras de equipos generadores de ozono, y poco a poco surgen más opciones de equipos para ozonoterapia médica y estética a precios razonables y con mejor calidad. Una buena noticia es que los sistemas sanitarios están autorizando y regulando la aplicación de esta terapia y los equipos para este uso, ya que cada vez se acumula más evidencia de su practicidad y eficacia con sustento científico, dejando de ser una terapia alternativa.

El ozono ha sido utilizado legalmente en clínicas y hospitales a nivel mundial desde la década de los cuarenta. En Alemania se encontraron efectos secundarios del ozono de pequeñas irritaciones en un porcentaje extremadamente bajo, causado principalmente por la incorrecta aplicación de éste; sin embargo, dichos efectos desaparecen rápidamente, ya que el ozono se convierte en oxígeno puro y los antioxidantes, como la vitamina C, neutralizan su efecto oxidativo. Estos efectos secundarios no son comparables con los que se han encontrado en Estados Unidos en los medicamentos comunes, donde 1.5 millones de personas fueron hospitalizadas debido a los efectos secundarios de dichos medicamentos.

Como se ha mostrado a lo largo de los años, el ozono, siendo oxígeno en su forma básica, ha sido usado para terapias con gran éxito y bajo porcentaje de efectos secundarios, además de ser un tratamiento económico y de alguna forma natural, pues el oxígeno es parte esencial de nuestros cuerpos.⁶¹

El ozono es una forma alotrópica del oxígeno (O₃), estructuralmente triangular, donde el átomo de oxígeno central está implicado en un doble enlace covalente y un enlace covalente dativo.⁴²

La principal propiedad del ozono es su fuerte carácter oxidante, el mayor después del flúor. Como consecuencia, oxida en frío a casi todos los metales, especialmente al hierro, mercurio, plata y manganeso.⁴²

Es un gas de color azul a concentraciones elevadas, de olor fuerte y penetrante. Su densidad es de 1.66 g/cm³ y sus puntos de fusión y ebullición se sitúan respectivamente en 193 y 112°C. Es poco soluble en agua (1.09 g/L a 0°C), aunque su solubilidad es mayor que la del oxígeno. Además, es un gas estable a temperaturas elevadas.⁴²,⁴³

El descubrimiento del ozono tiene como punto de partida el oxígeno y la composición del aire. Su existencia fue detectada por primera vez en 1787, al ser notado por el físico holandés Martin van Marum su olor típico en el aire cuando se producían descargas eléctricas; sin embargo, su descubrimiento definitivo fue realizado por Christian Schönbein en 1840.⁴¹,⁴²

Las primeras medidas del ozono en la atmósfera fueron realizadas por los científicos franceses C. Fabry y H. Buisson mediante un espectrógrafo diseñado por ellos mismos que podía calcular cantidades de ozono a partir de la medida de la intensidad de la radiación solar. Con base en estos datos también sugirieron³ que el ozono debía de formarse a una altura aproximada de 40 km bajo la influencia de una fracción de la radiación ultravioleta.⁴²

El ozono en odontología se usó por primera vez por el dentista alemán E. Afish, por medio de agua ozonizada para efectos desinfectantes como antiséptico previo a cirugías orales, refuerzo de aporte de oxígeno en heridas quirúrgicas y tratamiento de canales endodónticos y alvéolos.⁴¹,⁴⁴

El ozono presenta grandes ventajas para ser utilizado en el consultorio como método de desodorización y desinfección, pero debe ser correctamente manipulado, ya que el uso indebido de este gas en grandes cantidades puede ser altamente tóxico, disminuyendo la función respiratoria, empeorando el asma y causando inflamación de la pleura.¹⁰,¹³

Lo anterior fue corroborado en el estudio realizado por Bob Weinhold,¹⁰ donde se indica que este gas hiperoxidante es un irritante que tiene un efecto adverso sobre la función pulmonar y puede agravar los ataques de asma en presencia de seres vivos.⁴⁵

Estudios como el de Holmes¹¹ muestran que el ozono, además de desinfectar y desodorizar, puede influir en tratamientos de caries radicular primaria. En dicho estudio se utilizó la corriente de ozono en superficies radiculares afectadas por caries no cavitadas en pacientes de 60 a 65 años con seguimiento de 12 a 18 meses, encontrando que es una alternativa convencional efectiva para caries radicular primaria siempre y cuando se utilice acompañado de agentes remineralizantes para que la superficie radicular responda al tratamiento.⁴⁶

Propósito de estudiar el ozono dental

El propósito es dar a conocer nuevas alternativas a los procedimientos realizados en la práctica diaria tradicional de la odontología e implementar tecnología de punta.

Un instrumento de trabajo utilizado en la odontología es el uso de gases hiperoxidantes, tales como el ozono, que son de gran utilidad para diversos procedimientos dentales y se pueden combinar con técnicas y aparatos de uso ordinario.

Se verá la utilización del ozono aplicado a la cirugía periodontal, así como la realización de blanqueamientos con este mismo, reduciendo al mínimo la reacción a la sensibilidad que pueden provocar métodos más convencionales como geles y pastas blanqueadoras.

Figura 1A. Presentación de los polvos de óxido de aluminio del aire abrasivo húmedo de Velopex.

Figura 3B. Whisperjet (ADT)

Especificaciones y limitaciones

Aire abrasivo

Algunos de los instrumentos actuales están equipados con compresores pequeños pero capaces de producir 160 libras psi (pounds per square inch o libras por pulgada cuadrada), más que suficientes para producir el corte tanto de esmalte como de dentina, esto debido a su elemento de corte, que en todos los equipos existentes es el óxido de aluminio. De acuerdo a cada casa comercial, este elemento de corte puede ser distinto en cuanto a su diámetro esférico y que es de 27 y 29 μ el polvo llamado extrafino, y de 50 y 53 μ el fino; éstas son las medidas del elemento de corte más utilizadas. (Figura 1)

La casa comercial American Dental Technologies tiene su elemento de corte en un par de depósitos, uno para el de 27 μ y el otro para el de 50 μ, los cuales en su mecanismo siempre están conectados a la corriente eléctrica con una resistencia de calor que hace que siempre estén tibios, lo que permite que todo el tiempo estén listos para su uso y que nunca se apelmacen, sobre todo en climas húmedos, a diferencia de otras casas comerciales que no tienen esta tecnología, lo que causa que sí se apelmacen y taponen los conductos de vez en cuando.

Esta misma casa comercial tiene en sus equipos nuevos avances, como la incorporación del agua en su mecanismo, lo que le da a este sistema el nombre de aire abrasivo húmedo o hidroabrasión, aunque no es exclusivo de esta casa comercial. (Figura 2)

Por lo tanto, hoy existen en el mercado aire abrasivo seco y húmedo. Diversos estudios realizados por muchos investigadores indican que el aire abrasivo húmedo remueve fácilmente la dentina reblandecida, a diferencia del aire abrasivo seco, que no lo hace debido a que el óxido de aluminio llega a ella amortiguándose, no causándole desgaste alguno; el aire abrasivo húmedo sí abate la dentina reblandecida.

Los equipos son fáciles de instalar, pero se requiere siempre de un entrenamiento para su buen uso, ya que de ello depende el evitar realizar iatrogenias.

Algunos equipos son digitales y otros no. El usuario tiene opciones de elección de equipos en el mercado, en diseños, aplicaciones y manejo, así como en costos.

El soporte técnico siempre será muy relevante para su mantenimiento, situación importante para darle longevidad de uso a estos equipos, cosa difícil de conseguir.

Una serie de parámetros tales como la presión de aire, el tamaño del elemento de corte seleccionado, la pieza de mano elegida para trabajar, el diámetro de la boquilla, la angulación en el momento de accionar el sistema contra el diente, la distancia boquilla-diente, entre otras, será lo que marque la diferencia entre un corte rápido o lento, así como el tamaño de la cavidad a realizar.

Se puede mencionar, en general, que en los equipos existentes, las presiones van desde 40 hasta 160 psi. Las presiones más recomendables son de 80 psi para el grabado del esmalte y dentina y 100 psi para el corte dental, esto en dientes permanentes, ya que en dientes infantiles difiere por el delgado grosor tanto en esmalte como en dentina, así como por la dureza Vickers de dichos elementos. En dientes infantiles se recomiendan parámetros de 40 psi para grabar y 60 psi para corte. Cabe mencionar que es conveniente utilizar dique de hule en todos los tratamientos de operatoria dental, aunque en adultos es posible usarlo sin problema en muchos casos; además, se sugiere que el dique cubra las narinas para evitar aspirar el óxido de aluminio excedente, motivo por el cual se recomiendan a la vez equipos con sistemas de recolección del polvo excedente.

La distancia recomendada para accionar los sistemas es que la boquilla esté despegada 2 mm del diente a tratar, ya que eso hará que la cavidad sea de escaso tamaño, así como un rápido corte por la distancia del flujo de salida.

Características del óxido de aluminio:

• Químicamente estable.

• Inerte.

• No tóxico.

• Insoluble.

• Biocompatible.

• Su dureza Vickers es de 2300, a diferencia del esmalte, que es de 300 VHN, y 70 VHN de la dentina; he ahí la capacidad de desgastar el diente con este elemento.

• El costo de un kilo de óxido de aluminio se estima actualmente en aproximadamente 50 dólares; esta cantidad permite trabajar a lo largo de casi 6 meses de manera constante, lo que lo hace rentable y económico.

Ventajas de uso del aire abrasivo sobre el método tradicional a base de pieza de mano de alta velocidad en odontología:

• Silencioso.

• Más rápido que la pieza de mano.

• Graba esmalte y dentina.

• No requiere agua como sistema de enfriamiento.

• No requiere anestesia en el 90% de los tratamientos.

• En el retiro de amalgamas no hay preocupación por los gases de mercurio liberados, ya que es cuatro veces menor que con la pieza de mano.

Desventajas de uso del aire abrasivo

• El aire abrasivo seco tiene deficiencia para el corte de dentina reblandecida, pues no la corta con adecuada celeridad; más bien, el óxido de aluminio llega a ella y se amortiguan, siendo esto una deficiencia en el sistema.

• Si no tiene sistema de recolección de polvo excedente, la cara del paciente se llena de polvo.

• Tiene un alto costo, ya que es tecnología de punta en equipos de importación a nuestro país.

• El sistema no es un medio eficaz para la eliminación de grandes restauraciones de amalgama.

• La penetración de una cavidad no se puede controlar, por lo que se tiene que inspeccionar visualmente de manera intermitente y trabajar con la técnica de vaivén.

• Si no se tiene entrenamiento, se corre riesgo de iatrogenias tales como comunicación a cámara pulpar, daño de los espejos de manera permanente con regularidad y daño de los tejidos blandos y/o de los dientes vecinos al no colocar dique.

• Los sistemas de aire abrasivo siempre deberán complementarse con los métodos tradicionales de restauraciones existentes, ya que, como ejemplo, algunos estudios mencionan que el uso del ácido grabador incrementa un 70% la resistencia de adhesión de las restauraciones. (Figura 3)

Uso del aire abrasivo en odontología (Figuras 4-6)

• Retiro de amalgamas.

• Remoción de resinas.

• Grabado de esmalte y dentina.

• Remoción de restauraciones temporales.

• Elaboración de cavidades en operatoria dental en dientes permanentes e infantiles.

• Tratamiento y preparación de fosetas y fisuras.

• Retiro de resina de brackets y tubos de ortodoncia.

• Profilaxis dental.

Figura 4. Aire abrasivo seco Whisperjet (ADT). a) Vista del equipo de aire abrasivo seco, el cual cuenta también con lámpara de luz de plasma y el recolector de excedentes del óxido de aluminio. b) Panel de control donde se enciende el equipo, el polvo y la presión necesaria; se observa también el ícono que se activa para el funcionamiento de la máquina recolectora de polvo excedente (VACUUM). c) Pieza de mano y lámpara de luz de plasma con que cuenta el equipo. d) Pedal o reóstato de un solo paso. Al accionarlo, permite la salida del elemento de corte y a la vez activa el funcionamiento del recolector del polvo excedente.

Figura 5. Aire abrasivo húmedo y/o hidroabrasión Aquacut Quattro (Velopex). a) Vista del equipo de aire abrasivo húmedo. b) Pieza de mano, depósitos de bicarbonato y óxido de aluminio. c) Panel de control (manual). d) Conexiones de aire y agua que requiere el equipo. e) Pedal o reóstato de tres pasos. f) Depósito y/o zona donde se coloca el agua.

Láser dental

Existen muchos y diversos tipos de láseres que pueden ser clasificados en dos grandes grupos:

a) Baja densidad de potencia o LLLT.

b) Alta densidad de potencia o quirúrgicos.

Al primer grupo podemos dividirlo en:

a) Terapéuticos.

b) Para diagnóstico.

Al segundo grupo podemos organizarlo según su campo de aplicación:

a) Para tejidos blandos.

b) Para tejidos duros.

c) Para fotopolimerización.

Láser de baja potencia

Los láseres de baja potencia son aquellos que no atentan contra la vida celular. Son aparatos pequeños y fácilmente transportables.

Tienen un efecto analgésico, antiinflamatorio y bioestimulante a través de un incremento del trofismo celular y de la microcirculación local, acelerando la velocidad de cicatrización de heridas,⁵⁰ así como la reducción de edemas e inflamación posoperatoria.

Sus principales aplicaciones son en hipersensibilidad dentinaria, lesiones aftosas y herpéticas, neuralgia del trigémino, disfunción de la ATM, parálisis facial, lesiones periapicales, bioestimulación ósea, etc.⁵¹

Algunos ejemplos de láseres de baja potencia son los de AlGaAs, GaAs y HeNe.

Láser de alta potencia

Los láseres de alta potencia o quirúrgicos están representados por una amplia variedad de emisores con distintas longitudes de onda, y por ende, con distintos efectos sobre los tejidos y con diferentes áreas de aplicación.

Podemos mencionar los láseres de CO₂, Nd:YAG, Er:YAG, Ho:YAG, etc. Para su utilización en tejidos blandos, el más indicado es el láser de CO₂ por su gran capacidad de corte y coagulación dada por su alta absorción en agua.

El láser de Nd:YAG, presentado en Japón en 1974, es el láser coagulador por excelencia. No es absorbido por el agua, por lo que su indicación precisa son las lesiones vasculares y sobre tejidos pigmentados. No obstante, este equipo es gradualmente reemplazado por modernos aparatos de diodos de estado sólido y compactos con funciones similares.⁵²

Al interactuar con los tejidos duros, estos láseres generan un importante y nocivo aumento de temperatura irradiado a los tejidos subyacentes. A nivel microscópico, este efecto se traduce en la aparición de grietas y fisuras inducidas por el calentamiento, a lo que se agrega el sellado u obliteración de los canalículos dentinarios.⁵³

No obstante, se demostró que la acción del láser de CO₂ en fosas y fisuras aumenta la resistencia al ataque ácido reduciendo la permeabilidad del esmalte, lo cual juega un papel importante en la odontología preventiva.⁵⁴,⁵⁵

Los primeros en conseguir una ablación efectiva de tejido dentario sin generación excesiva de calor fueron los alemanes Hibst y Keller, en la Universidad de Ulm, con el láser de Er:YAG. Dicha termoablasión obedece a la gran absorción del erbio por parte de agua intersticial de los tejidos y por los cristales de hidroxiapatita.⁵⁶,⁵⁷ Esto lo convierte en el láser de elección para operatoria dental.

Sin embargo, todos los láseres quirúrgicos mencionados tienen un importante efecto antibacteriano, lo cual garantiza un procedimiento quirúrgico prácticamente estéril. Importantes aplicaciones con respecto a dicho efecto bactericida se han hallado en endodoncia aplicando láser de Nd:YAG, diodos o Er:YAG en el interior del conducto radicular a través de delgadas fibras ópticas.⁵⁸,⁵⁹

Con respecto al láser de Argón, su indicación principal es la fotopolimerización de resinas compuestas, con una disminución del 75% del tiempo de curado que necesita una lámpara de luz halógena convencional y consiguiendo un incremento de las propiedades físicas de las resinas y un aumento en la fuerza de adhesión de las mismas a las paredes cavitarias.⁶⁰

Ventajas

Las cirugías con láser se desarrollan en campo seco y limpio, libre de microorganismos, con incisiones claras y nítidas y con menor necesidad de anestésicos. Generalmente no es necesaria la sutura. Los posoperatorios no presentan dolor, con mínimo o ausencia de edema e inflamación, con una cicatrización más rápida y sin retracción posterior.

En cuanto a los tejidos duros, las ventajas biológicas son un gran respeto por las estructuras dentarias sanas y un incremento en el sellado marginal, lo que evita la filtración marginal, y sin posibilidad de recidivas por presencia de restos bacterianos en el piso cavitario.

El uso del láser ofrece mayor eficiencia en la práctica y mejores logros estéticos. Prácticamente no se necesita anestesia, con lo cual pueden tratarse varios cuadrantes en una sesión.

Ozono

Las propiedades más importantes del ozono son: desinfección, desodorización y oxigenación.

El ozono (O₃) es una molécula compuesta por tres átomos de oxígeno. Se forma a partir del contacto del oxígeno con la luz ultravioleta, como en el sol, el choque del agua misma, hecho por las cascadas y las olas del mar, y en la electricidad, visto en los rayos y tormentas eléctricas, donde se producen toneladas de ozono e iones que purifican el ambiente y se dirigen a la estratósfera para formar así la capa de ozono que nos protege de los rayos UV del sol.

El ozono actúa en el aire eliminando virus, bacterias, hongos y esporas; de esta manera ayuda a prevenir enfermedades y contagios. Del mismo modo, el ozono destruye diversos contaminantes del medio ambiente, purificándolo. De hecho, es tan poderoso que elimina los vapores residuales de solventes que son tan dañinos al inhalarse que pueden provocar distintos tipos de cáncer. Asimismo, se convierte en oxígeno (O₂) al cabo de unos minutos, esencial para nuestra vida, el cual nos revitaliza y nos permite tener un ambiente fresco y agradable. Por último, el ozono elimina los malos olores provocados por sudor, humo de cigarro, descomposición de materia orgánica, etc., que pueden estar presentes en gimnasios, bares, hoteles, casas y otros.

En el agua, el ozono secuestra iones libres de calcio y magnesio y luego actúa sobre bacterias y hongos, obteniendo un agua 100% pura sin dejar residuos tóxicos, pues se convierte rápidamente en oxígeno. Dicha propiedad nos ofrece un agua rica en oxígeno, la cual ayuda a aliviar problemas de gastritis, colitis y acidez, entre otros. El ozono elimina olores y sabores extraños provocados por sustancias ajenas en el agua, así como el cloro residual y otros compuestos que alteran al agua.

El ozonizador Carbar’s genera iones negativos, los cuales tienen un efecto purificador sobre sustancias tóxicas en el medio ambiente causantes de malestares respiratorios, tales como asma, bronquitis y diversas alergias.

Debido a todo lo ya expuesto y más, sabemos que con el ozono se consigue salud, economía y productividad.⁶¹

Parámetros seguros de exposición al ozono

La Administración de Salud y Seguridad Profesional (OSHA por sus siglas en inglés) tiene estándares para el ozono en el trabajo de 0.1 ppm (parte por millón) como promedio en 8 horas, con exposición permanente a la molécula durante las 8 horas y razón de exposición diaria durante años.

La EPA (Enviromental Protection Agency) adoptó el Estándar Nacional de Calidad de Aire Ambiental (NAAQS por sus siglas en inglés) con una media de 0.12 ppm en exposición de 1 hora y 0.075 en un promedio de 8 horas.

Una parte por millón ( ppm) es la cantidad de materia contenida en una parte sobre un total de un millón de partes. Por ejemplo, supongamos que tenemos un cubo homogéneo de un metro de arista, cuyo volumen es un metro cúbico (m³). Si lo dividimos en pequeños cubos de un centímetro de lado, obtendríamos un millón de cubitos de un centímetro cúbico (cm³ o cc). Si tomamos uno de esos cubitos, del millón total de cubitos tendríamos una parte por millón. En cuestión de gases, las partes por millón son relativas a distintos factores como ventilación del área, ocupación por personas, animales o plantas, flujo del aire, humedad y temperatura relativa, y otros compuestos químicos en ambiente como cloro, solventes, descomposición orgánica, etc.

Las exposiciones a niveles superiores de ozono por periodos largos, como una hora o más, pueden producir irritación en las vías respiratorias y en los lagrimales, tos y dolor de cabeza. Exposiciones a altos niveles de ozono por periodos de segundos o pocos minutos no afectan a la persona más que en percibir el olor fuerte a ozono.

No se recomienda estar expuesto directamente a la salida de ozono del mismo ozonizador, ya que sería dañino por la alta concentración; siga las instrucciones del fabricante o proveedor. Sin embargo, cabe mencionar que se dan tratamientos de ozonoterapia aspirando ozono directamente de un ozonizador; para esto debe consultar al médico especialista.

Siempre es importante que se realice un estudio del lugar donde se colocará un ozonizador y los factores que influyen para sus efectos. Hay que recordar que para esto el ozono se convierte al cabo de 20 minutos en oxígeno puro a temperatura ambiente (20-25ºC). También se debe considerar para el estudio si el ozonizador cuenta con un propulsor de aire para esparcir el ozono por el recinto; si es así, es necesario verificar el flujo de aire, ya que el estudio de la propulsión de aire y la generación de ozono más los factores ya señalados le garantizarán mejores resultados.⁶²-⁶⁴

Editorial Renascence S. A. de C. V. 2017