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Colocación de implante inmediato postextracción en alveolo con lesión periapical

Colocación de implante inmediato postextracción en alveolo con lesión periapical

Resumen


Actualmente, existen varios estudios en los que se comprueba que la tasa de éxito de la colocación del implante en alveolos infectados es estadísticamente casi igual a la colocación en alveolos sanos. Por lo que el objetivo de este estudio fue evaluar el éxito de la colocación de implante inmediato postextracción en alveolos con infección crónica. Para lo que el tratamiento que se realizó consistió en la colocación de un implante inmediato en un sitio que presentaba lesión periapical con 9 meses de seguimiento postquirúrgico. Los resultados obtenidos fueron que no se presentaron complicaciones durante la cirugía ni posterior a ella. Al continuar el monitoreo hasta la fecha el implante mantiene un buen pronóstico y una buena osteointegración. Por lo que concluimos que es posible tener supervivencia de implantes colocados en zonas con infección previa. Y que es posible que dichos implantes muestran oseointegración siempre que se realicen procedimientos quirúrgicos apropiados para la colocación del implante.

Palabras clave: Implantes dentales, alvéolo infectado, oseointegración, desbridamiento.


De acuerdo con el protocolo original de Branemark y después de múltiples publicaciones, se dictan ciertos parámetros que la colocación de los implantes debían reunir para conseguir oseointegración de manera predecible. Este protocolo incluía un fresado con aumento de diámetro progresivo a bajas revoluciones (1 500 a 2 500 rpm) y con una irrigación constante para evitar el calentamiento del hueso y, con ello, la muerte celular. Una vez colocado el implante, este debía cubrirse con tejido blando durante un período de 6 a 8 meses para su oseointegración. Posteriormente, se llevaba a cabo un segundo procedimiento quirúrgico en el cual se descubría el implante y se colocaba un aditamento de cicatrización, alrededor del cual se suturaba y servía como conexión del implante hacia el medio externo. A este manejo se le conoce como protocolo de dos fases.1

En 2004, se publicó un informe de consenso que describe los problemas relacionados con el momento de colocación del implante en las tomas de extracción.2 Anteriormente se habían realizado intentos para identificar las ventajas y desventajas de la colocación temprana, tardía y tardía de implantes. Sin embargo, Hämmerle y sus colaboradores consideraron necesario desarrollar un nuevo concepto (clasificación). Esta nueva clasificación tomó en consideración los datos que describen las alteraciones estructurales que ocurren después de la extracción del diente.3

Luego de que se realizan las extracciones dentales, se sabe que en los primeros 6 meses se produce una pérdida de 23% de tejido óseo y en los primeros dos años, de un 11%. Esta reabsorción además está asociada a una pérdida de tejidos blandos que puede hacer más difícil el resultado estético óptimo. Sabiendo que un alveolo infectado es una contraindicación para la colocación inmediata, varios autores ya refieren altas tasas de éxito, muy similares a colocación de implantes inmediatos en zonas no infectadas, lo que ha llevado a la colocación inmediata de los implantes postextracción para mantener el nivel del tejido óseo y tejido blando.

Hay muchos reportes de la colocación inmediata postextracción en dientes comprometidos periodontalmente, Siegenthaler y Lindeboom reportaron que los implantes inmediatos postextracción de dientes con infección perirradicular no tiene mayor riesgo de complicación que los que se colocan en alveolos no infectados.1

La principal ventaja de la colocación inmediata es que tiene un tiempo de cicatrización más breve y combina la extracción del diente con la colocación quirúrgica del implante. También tiene una desventaja básica que se relaciona con la diferencia en la anatomía de la raíz o las raíces del diente extraído en comparación con la forma y la medida del implante. Esto es especialmente cierto en el caso de un diente con múltiples raíces que se sustituye por un implante. Incluso si se trata de un incisivo, la diferencia en cuanto a la forma de la raíz y la forma del implante plantea determinadas dificultades a la hora de colocarlo. Otra desventaja es que si el implante se expone a fuerzas oclusales excesivas, puede peligrar su estabilidad a corto y a largo plazo. 4

En 1989, Lazzara informó por primera vez la colocación inmediata del implante en un alveolo postextracción en humanos. Las ventajas menos evidentes incluyen tasas mejoradas de supervivencia del implante, mantenimiento mejorado de los tejidos blandos y duros, y la capacidad de colocar el accesorio en una posición axial ideal.5

Algunos estudios sobre implantes inmediatos sugieren que este procedimiento debería ser evitado en presencia de patología periapical o periodontal, y los informes clínicos han sugerido que la historia de infecciones periodontales o endodónticas es un marcador predictivo de la falla de los implantes. Alsaadi y cols., en un gran caso consecutivo, observaron una mayor tendencia hacia el fracaso del implante en sitios con lesiones apicales, especialmente con implantes de superficie mecanizada.5

Un diente infectado asume la presencia de bacterias en el alveolo, la consecuencia directa a esto es la formación del tejido de granulación, que al mismo tiempo, juega un papel importante en la respuesta inflamatoria bacteriana y una barrera para el hueso. Sin embargo, la extracción del diente, la remoción del tejido de granulación, y una correcta profilaxis antibiótica puede reducir la respuesta inflamatoria y el proceso de reabsorción ósea.6

Sin embargo, este ha sido un tema muy controversial, debido a que muchos estudios han demostrado resultados satisfactorios en la colocación inmediata en alveolos infectados. Y para ello han propuesto incluir antibióticos sistémicos, desbridamiento del alveolo, irrigación, uso de material de relleno óseo y tejido conectivo, y restauración inmediata temprana o tardía.7,8

Viendo estos resultados entendemos que para la colocación de implantes inmediatos las lesiones periapicales no son una contraindicación, existen factores más importantes a ser considerados a la hora de la colocación inmediata de implantes, por lo que el objetivo de este estudio fue evaluar el éxito de la colocación de implante inmediato postextracción en alveolos con infección crónica.

Reporte de caso

1. Fase prequirúrgica

Paciente femenina de 40 años de edad, aparentemente sana, clase I ASA, con antecedentes familiares de madre hipertensa, acudió a consulta para la colocación de implantes en la zona de los OD 26, 36 y 16. Al examen radiográfico se halló tratamiento endodóntico con lesión crónica en la zona del OD 25 (Figura 2A, B y C), al examen clínico presentó una restauración con resina filtrada en OD 25, resto radicular en OD 26 (Figura 1A, B, C y D) cuya relación corona-raíz no daba un buen pronóstico para la futura rehabilitación protésica. El OD 36 presentaba caries extensa (previamente tallado para corona) y el 26 restos radiculares, por lo que se decidió extracción y preservación de los alvéolos de los OD 26 y 36. Se decidió la colocación inmediata del 25 para preservar tejidos duros y blandos, y reducir los tiempo para poder provisionalizar a la paciente, por razones estéticas la paciente quería que se abordará el lado estético más rápido.

Figura 1. A) y B) Fotografías iniciales de la paciente superior e inferior. C) y D) Fotografías iniciales lateral izquierda y derecha.
Figura 1. A) y B) Fotografías iniciales de la paciente superior e inferior. C) y D) Fotografías iniciales lateral izquierda y derecha.
Figura 2. A) Radiografía panorámica. B) Rx Periapical de la zona y C) vista coronal de la tomografía.
Figura 2. A) Radiografía panorámica. B) Rx Periapical de la zona y C) vista coronal de la tomografía.

Siete días previos a la cirugía se le recetó clindamicina 300 mg cada 6 horas, la cirugía se realizó con anestesia local (mepivacaina 2%, 1:100 000)

2. Fase quirúrgica

El día de la cirugía se hizo la elevación total de periostio y se procedió a realizar la exodoncia atraumática del OD25 (Figura 3A). Con la cureta de luca se realizó el desbridamiento del alveolo y se lavó con suero fisiológico (Figura 3B), se trituró la pastilla de Metronidazol 500 mg y se hidrató con suero fisiológico, luego se sumergieron torundas de algodón para que absorbieran el medicamento, mismas que se colocaron en el fondo del alveolo hasta rellenarlo, se dejaron 3 minutos y posteriormente se cambiaron 3 veces más. Después de realizar el procedimiento se irrigó con abundante suero fisiológico, y se procedió a realizar la osteotomía correspondiente para la colocación del implante (Figura 3C).

Figura 3. A) exodoncia del 25. B) Alvéolos luego de la colocación de metronidazol y abundante irrigación en zona de 25. C) Osteotomía para la colocación de implante. D) Colocación del aloinjerto para rellenar el gap en 25 y preservación de alveolo en 26. E) Colocación de membrana colágeno y sutura.
Figura 3. A) exodoncia del 25. B) Alvéolos luego de la colocación de metronidazol y abundante irrigación en zona de 25. C) Osteotomía para la colocación de implante. D) Colocación del aloinjerto para rellenar el gap en 25 y preservación de alveolo en 26. E) Colocación de membrana colágeno y sutura.

La colocación del implante se realizó manualmente, luego se terminó de colocar con el torquimetro para lograr una estabilidad primaria de 35 nw, se colocó un implante de 3.5 × 11 conexión hexágono externo, Adin. Luego se rellenó el gap con aloinjerto particulado (biograft) y el alveolo del 26 (Figura 3D), se colocó una membrana de colágeno (colaplug) y se realizó una sutura antitensional en colchonero vertical (Figura 3E) y luego se aseguro con sutura simple. se recetó amoxicilina 500 mg por 7 días, e ibuprofeno 400 mg.

Posteriormente, a los 8 días se retiró suturas y se tomó radiografía para verificar oseointegración y que no hubiese alguna infección. A los 6 meses se tomó nuevamente una tomografía para verificar la oseointegración del implante y ver el resultado de las preservaciones de alveolos de 26 y 36 y planificar sus respectivos implantes. a la hora de la cirugía para la colocación de los implantes se colocó provisional en el 25. Los implantes colocados en posiciones de 26, 36 y 16 se dejaron con tornillo de cicatrización por 4 meses. Luego de transcurrir los 4 meses se procedió a realizar la toma de impresión tanto superior como inferior y se realizaron las coronas definitivas en zirconia (Figura 4).

Figura 4. Vista superior e inferior en donde se aprecian las coronas definitivas en zirconia
Figura 4. Vista superior e inferior en donde se aprecian las coronas definitivas en zirconia.

Resultados

Se ha mantenido un seguimiento tomográfico a los 5 meses (Figura 5), observando una correcta osteointegración sin complicaciones. También se pudó observar la integración del aloinjerto colocado en el gap que se generó tras la exodoncia y para ganar cresta ósea. En la imagen también vemos que el implante fue colocado en la posición ideal para la distribución de las cargas oclusales con respecto a su antagonista.

Luego de 9 meses de haberse rehabilitado el implante (Figura 5), podemos observar que continúa la correcta osteointegración del implante y mejor densidad ósea en la zona vestibular. Hasta el momento podemos decir que ha sido un tratamiento exitoso.

Figura 5a Figura 5b Figura 5c
Figura 5. Monitoreo radiográfico a 5 meses.

Discusión

Frecuentemente sucede que los pacientes piden tratamientos rápidos, eficaces e indoloros. Los tratamientos de prótesis sobre implantes no pueden ser extremadamente rápidos porque, siendo un tratamiento complejo, requieren tiempos establecidos, en protocolo de consolidación científicamente para permitir que los tejidos dispongan del tiempo biológico necesario para su curación.9 En este caso se decidió la colocación inmediata porque, por ser una zona parcialmente estética, la paciente solicitó lo más pronto posible para poder provisionalizar.

Alsaadi et al., en un estudio de casos consecutivos, observó una mayor tendencia hacia el fracaso de los implantes en zonas con lesiones apicales, especialmente con implantes de superficie maquinada. Además, los casos de periimplantitis retrógrada está relacionada con la colocación de implantes en estas zonas. La infección periodontal también se ha relacionado con un aumento de riesgo de fracaso del implante.

En este caso se usaron implantes Adin que tienen tratamientos de superficie AB/AE. En la literatura más reciente, sin embargo, se ha demostrado que la colocación en zonas que presentan patología periapical tiene resultados exitosos. Sin embargo, el diagnóstico de la infección a menudo se basa solo en características clínicas y radiográficas y, las lesiones periapicales que se presentan con un aspecto radiográfico similares, pueden diferir histológicamente.10

En 1995 Novaes y Novaes Jr. defendieron la posibilidad de la colocación de implantes inmediatos si el alveolo tenía infección periapical crónica, siempre y cuando se cumpliera un protocolo antibiótico. En un estudio en perros, se demostró la oseointegración en esos implantes inmediatos en alvéolos con infección y no dieron resultados diferentes a los que se colocaron en alveolos sanos,11 por lo tanto en este estudio se utilizó antibiótico tanto local (en la lesión directamente) como sistémico.

Jungwon Lee, en su estudio considera el origen y las características de la infección. Se puede categorizar como periodontal o periapical; y se puede clasificar en aguda o crónica. En el metaanálisis que realizó, la mayoría de los estudios colocaron implantes inmediatos en zonas con lesión periapical, solo uno colocó en zona con lesión periodontal. En cuanto a estadísticas entre infección crónica y aguda no hubo diferencias importantes. Se requieren más estudios para diferenciar el efecto de colocación en zonas de infección periodontal versus periapical.12

Al igual que en los implantes inmediatos postextracción sobre alveolos sanos, la estabilidad primaria conseguida durante la inserción del implante es reconocida como requisito fundamental para el éxito de la terapia, por lo que debe ser objetivo primordial en este tipo de tratamientos en los que en multitud de ocasiones existe una gran discrepancia entre la forma y el tamaño del alveolo y el de los implantes a colocar en la zona.8

Conclusión

Hoy en día como todos los resultados obtenidos en todos los estudios revisados y según los resultados de nuestro caso podemos concluir que la colocación inmediata de implantes en alveolos con infecciones crónicas es un tratamiento seguro y que ha arrojado resultados satisfactorios siempre y cuando se siga el correcto protocolo. Se pudo ver que hay factores de riesgos más importantes y que pueden conducir más al fracaso que el colocar un implante inmediato en un alveolo con infección.

Referencias

  1. Gatti C. Manual Ilustrado de Implantología Oral. 2010.
  2. Hämmerle CH, Chen ST, Wilson TG Jr. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding the placement of implants in extraction sockets. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004;19:26-8.
  3. Lindhe. clinical periodontology and implant dentristy.
  4. Hupp JR. Cirugia Oral y Maxilofacial Contemporanea. Elsevier. 6ta Edición.
  5. Chrcanovic BR, Martins MD, Wennerberg A. Immediate placement of implants into infected sites: A systematic review. Clin Implant Dent Relat Res. 2015;17(S1):e1–16.
  6. Marconcini S, Barone A, Gelpi F, Briguglio F, Covani U. Immediate Implant Placement in Infected Sites: A Case Series. J Periodontol [Internet]. 2013;84(2):196–202. Available from: http://www.joponline.org/doi/10.1902/jop.2012.110279
  7. Chen H, Zhang G, Weigl P, Gu X. Immediate placement of dental implants into infected versus noninfected sites in the esthetic zone: A systematic review and meta-analysis. J Prosthet Dent [Internet]. 2018;1–10. Available from: https://doi.org/10.1016/j.prosdent.2017.12.008
  8. Asián IRF. Influencia de la infección alveolar en el éxito de los implantes inmediatos postextracción: revisión sistemática de la literatura. 2017.
  9. Manuel M, Ruiz R, Bullón P. C iencia Situación actual de los implantes inmediatos postextracción ; revisión y análisis de la literatura C iencia. 2011;34.
  10. Salazar VM. Estudio prospectivo de implantes inmediatos postextracción en zonas infectadas y no infectadas, restaurados con coronas cementadas: 3 años de seguimiento. 2015; Available from: https://idus.us.es/xmlui/handle/11441/27155
  11. Álvarez-Camino JC, Valmaseda-Castellón E, Gay-Escoda C. Immediate implants placed in fresh sockets associated to periapical infectious processes. a systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2013;18(5):pp.
  12. Lee J, Park D, Koo KT, Seol YJ, Lee YM. Comparison of immediate implant placement in infected and non-infected extraction sockets: a systematic review and meta-analysis. Acta Odontol Scand [Internet]. 2018;76(5):338–45. Available from: https://doi.org/10.1080/00016357.2018.1453084