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Evolución de la adhesión dental: pasado, presente y futuro

Evolución de la adhesión dental: pasado, presente y futuro

Resumen


Los agentes adhesivos fueron introducidos a principios de los años setenta. Desde ese momento, la evolución de las técnicas adhesivas ha transformado el alcance de la práctica dental. Discutiblemente, el alto impacto de la adhesión y apariencia transformadora de las restauraciones dentales ha impactado la profesión dental a su máximo nivel en la historia. De hecho, la mayoría de las restauraciones directas e indirectas se adhieren a la estructura dental natural en lugar de ser retenidas mecánicamente o cementadas. Por más de 30 años, las investigaciones de alta calidad y el acelerado progreso de productos han mejorado los adhesivos, solventando las exigencias de los pacientes por una mejor apariencia oral de forma conservadora.


La gran demanda y el uso universal de los adhesivos dentales han sido mayormente una función de 2 factores: las restauraciones de resina son más estéticas que sus precursores y el margen adhesivo puede resultar ser más predecible clínicamente que una interfase sin adherir. El desarrollo rápido e intensivo hacia adhesivos dentales tanto mejores como más fáciles de utilizar se ha enfocado en simplificar el procedimiento clínico. Décadas atrás, los odontólogos que utilizaban resinas se enfrentaron a unos auténticos materiales químicos que se debían mezclar en una secuencia específica para así obtener una adhesión micromecánica adecuada entre el diente y la restauración. La adhesión a esmalte y dentina se ha definido por la mayoría de los materiales actuales como un acoplamiento micromecánico, y no como adhesión química.

Los odontólogos fueron inundados de continuas “generaciones” de materiales adhesivos relativamente rápido. Aunque no hay bases científicas para el término “generación” de adhesivos dentales, y la clasificación es hasta cierto punto arbitraria, esta ha sido de gran utilidad en la organización de cientos de productos comerciales disponibles en pequeñas categorías que lo hacen fácil de manejar y entender. Designaciones generacionales ayudan a clasificar la química adhesiva específica de cada uno de estos. Estas categorías son de gran ayuda para predecir las fuerzas de adhesión a dentina y su facilidad de uso en el consultorio. La clasificación de las generaciones beneficia tanto al dentista como al paciente simplificando el flujo de trabajo en la silla dental.

El ultimo avance que provocó una alteración en las generaciones de los adhesivos (iBond séptima generación) fue introducido en el año 2002. Desde entonces, muchos agentes adhesivos competitivos e innovadores han sido desarrollados, oscilando desde cuarta hasta séptima generación. La gran mayoría de estos adhesivos se desempeñan bien y pueden ser utilizados con confianza sin importar su generación; la única tendencia importante es que las generaciones mayores ofrecen menos componentes, menos pasos a realizar y mayor predictibilidad en la consulta dental (Figura 1). Para poder prever de mejor manera el futuro de los adhesivos dentales es esencial describir brevemente su evolución para llegar a su estado actual.

Figura 1. Los agentes adhesivos evolucionaron a menos componentes, menos pasos, y han prometido mayor predictibilidad.
Figura 1. Los agentes adhesivos evolucionaron a menos componentes, menos pasos, y han prometido mayor predictibilidad.

Parámetro de fuerza de adhesión

La fuerza de adhesión en la interfase es una consideración crítica al seleccionar un adhesivo. Algunos de los parámetros básicos están definitivamente establecidos y son bien aceptados. Munksgaard en 1985 y Retief en 1994 encontraron que 17 MPa es lo mínimo requerido para obtener una adhesión satisfactoria a la estructura dental. Esta figura representa la fuerza de contracción por polimerización de la resina. Si la adhesión al esmalte y dentina es menor a 17 MPa, la fuerza de polimerización de la resina es mayor que la fuerza adherente del material al esmalte, dentina o ambos. A medida que la fuerza de polimerización causa contracción de la resina hacia el centro de esta, la tracción al material restaurador lejos de las paredes de la cavidad, creando así una pequeña brecha (Figura 2), la cual luego permite microfiltración de bacterias y placa vinculada con la ruptura del margen. Si la fuerza de adhesión del agente adhesivo tanto a dentina como a esmalte superan los 17MPa de contracción por polimerización, la contracción de la resina ocurre hacia las paredes de la cavidad (Figura 3), no se forman brechas marginales, por lo tanto, la filtración marginal de las bacterias y los fluidos orales son mucho menos probables, previniendo así que se forme caries secundaria.

Figura 2. Adhesión a menos de 17 MPa: las fuerzas de polimerización provocan contracción de la resina hacia el centro de la resina llevando el material restaurador lejos de la pared de las cavidades (Cortesía del Dr. Ray Bertolotti).
Figura 2. Adhesión a menos de 17 MPa: las fuerzas de polimerización provocan contracción de la resina hacia el centro de la resina llevando el material restaurador lejos de la pared de las cavidades (Cortesía del Dr. Ray Bertolotti).
Figura 3. Adhesión a más de 17 MPa: contracción por polimerización causa contracción hacia las paredes de la cavidad (Cortesía Dr. Ray Bertolotti).
Figura 3. Adhesión a más de 17 MPa: contracción por polimerización causa contracción hacia las paredes de la cavidad (Cortesía Dr. Ray Bertolotti).

Primera, segunda y tercera generación

A finales de los años setenta, la odontología apenas comenzaba a observar los adhesivos. De hecho, surgieron debates serios sobre si los adhesivos realmente mejoraban la longevidad de las restauraciones. La primera generación de adhesivos no fue exitosa. Su fuerza de adhesión al esmalte era alta (generalmente, todas las generaciones de adhesivos se adhieren bien a la estructura microcristalina del esmalte); desafortunadamente, su adhesión a dentina era virtualmente inexistente, normalmente menos de 2 MPa. En la adhesión dental, la gran preocupación es la fuerza de adhesión a la dentina semiorgánica (Figura 4).

Figura 4. Generaciones 1, 2 y 3. Menor fuerza adhesión a dentina.
Figura 4. Generaciones 1, 2 y 3. Menor fuerza adhesión a dentina.

La “adhesión” se lograba por medio de quelación al componente de calcio de la dentina. Ocurría penetración tubular, pero no la suficiente que contribuyera a la retención. Era bastante común observar restauraciones despegadas a nivel de la interfase dentinal a los pocos meses de su colocación.¹ La primera generación de agentes adhesivos fueron recomendados para clases III pequeñas y retentivas y cavidades clases IV.² La sensibilidad posoperatoria era común cuando estos agentes adhesivos se utilizaban para restauraciones oclusales posteriores.³

Los adhesivos de segunda generación fueron introducidos a principios de los años ochenta. En esos tiempos, el concepto era utilizar la capa híbrida que se adhería a la dentina subyacente a un diminuto número de 2-3 MPa como un sustrato adhesivo. Los adhesivos de segunda generación, por su frágil fuerza de adhesión a dentina de 2-8 MPa, aun requerían retención mecánica. Las restauraciones con márgenes en dentina resultaban en microfiltraciones extensas y las restauraciones oclusales posteriores exhibían sensibilidad posoperatoria significante. Los índices de retención de las restauraciones al plazo de un año fueron tan bajos como un 70%, provocando así que la estabilidad a largo plazo de los adhesivos de segunda generación fuera problemática.⁵,

Los sistemas revolucionarios primer/adhesivo de 2 componentes fueron introducidos a finales de los años ochenta. Un proceso de aplicación innovador y una mejora clínica significativa de los adhesivos (fuerza de adhesión a dentina 8-15 MPa), permitieron su clasificación como adhesivos de tercera generación. Estos avances redujeron la necesidad de realizar las cavidades de forma retentiva. Es relevante que lesiones como la erosión, la abrasión y la abfracción fueron tratadas con una preparación dental mínima, dando inicio a la odontología ultraconservadora.

Hubo una disminución notoria en la sensibilidad posoperatoria de las restauraciones oclusales posteriores; esto significó el inicio de las restauraciones directas posteriores estéticas. Estos adhesivos fueron la primera generación que se adhirió no solo a la estructura dental, sino que también (ligeramente) a metales y a cerámicas dentales. Sin embargo, el problema de longevidad seguía siendo un gran inconveniente: la retención intraoral adhesiva con los agentes adhesivos de la tercera generación disminuyó significativamente después de 3 años. Es interesante que mientras que los pacientes reportaban niveles significantes de sensibilidad posoperatoria después del tratamiento, además de la creciente exigencia por obtener restauraciones del color de los dientes, forzaron a muchos odontólogos a realizar resinas posteriores rutinariamente.⁷-

Cuarta generación: adhesión predecible –el punto clave

Los principios de los noventa transformaron la odontología moderna puesto que la adhesión predecible fue lograda. La cuarta generación de los agentes tuvo una fuerza de adhesión a dentina (17-25 Mpa) que superó la contracción por polimerización que aquejó la odontología adhesiva anteriormente. Por primera vez, los dentistas tuvieron un adhesivo predecible que podía competir en longevidad con las técnicas tradicionales y la mayoría, aprovecharon la oportunidad y comenzaron a utilizarlos. La odontología cosmética/estética empezó su crecimiento y su continua popularidad a los adhesivos de la cuarta a la séptima generación (Figura 5). La sensibilidad posoperatoria en dientes posteriores continuó siendo problemática (30%+), pero al final fue lo suficientemente controlada y esto motivó a muchos dentistas a cambiar las restauraciones directas posteriores de amalgama a resina. La adhesión de cuarta generación se caracteriza por la hibridación en la interfase de dentina-resina.

Figura 5. Generaciones 4, 5, 6 y 7. Aceptable a excelente fuerza de adhesión a dentina.
Figura 5. Generaciones 4, 5, 6 y 7. Aceptable a excelente fuerza de adhesión a dentina.

La hibridación involucra el reemplazo de la hidroxiapatita y el agua en la superficie dentinaria por resina. La resina y las fibras de colágeno restantes constituyen la capa híbrida. La hibridación ocurre tanto en los tubos dentinales como en la dentina intratubular, mejorando dramáticamente la fuerza de adhesión a dentina.¹³-¹⁶ Los distintivos innovadores de los adhesivos de cuarta generación fueron el grabado total y la adhesión húmeda a dentina, los cuales fueron conceptos desarrollados por Fusayama y Nakabayashi en Japón en los años ochenta. Estas fueron introducidas a Norte América y popularizadas por Gwuinnett y Bertolotti.¹⁵-¹⁸

Los productos en esta generación tienen 3 o más componentes (Figura 6). Uno es el agente de grabado (típicamente ácido ortofosfórico al 37%). Los otros ingredientes se deben de mezclar y aplicar en secuencias y proporciones precisas; esto es fácil de realizar, pero es más complicado en el sillón dental. El número de proporciones precisas y pasos de mezclado tienden a confundir el proceso incrementando la probabilidad de la sensibilidad técnica, de este modo la fuerza de adhesión se ve reducida.

Figura 6. Componentes de los adhesivos de cuarta generación.
Figura 6. Componentes de los adhesivos de cuarta generación.

Quinta generación: más predecible –2 componentes

A mediados de los noventa, los populares adhesivos dentales de quinta generación fueron introducidos al mercado en tan solo 5 años. Su mayor avance fue que ellos solo estaban compuestos por 2 componentes: el ácido de grabado y el adhesivo premezclado (Figura 7). El grabado ácido todavía era necesario, pero sin mezcla, por lo tanto, tenía menos posibilidad de error. La fuerza de adhesión a dentina es de 20-25+ MPa; no tan alta como la cuarta generación, pero esta diferencia no es clínicamente significativa. Estos adhesivos son indicados para todos los procedimientos dentales (excepto los cementos de resina y resinas de autocurado). Ellos se adhieren bien al esmalte, la dentina, las cerámicas y al metal. La sensibilidad posoperatoria se redujo significativamente.

Figura 7. Componentes de los adhesivos de quinta generación.
Figura 7. Componentes de los adhesivos de quinta generación.

Los procedimientos dentales tienden a ser técnicamente sensibles. Los agentes adhesivos de quinta generación son muy fáciles de utilizar y predecibles, reduciendo la presión en los dentistas, los asistentes dentales y los pacientes. El adhesivo se aplica directamente sobre la superficie dental preparada y este es polimerizado.

Sexta Generación: paso de grabado ácido no separado.

Se realizaron muchos esfuerzos para eliminar el paso separado de grabado ácido, de esta manera en el año 2000 se introdujo la sexta generación de adhesivos. Estos agentes adhesivos tienen un acondicionador de dentina (grabado de la superficie) líquido incorporado dentro de uno de sus componentes. El tratamiento ácido de la dentina es autolimitante, y los derivados del grabado son permanentemente incorporados en la interfase del material restaurador y el diente. No se necesita lavar y virtualmente no hay sensibilidad posoperatoria.

Algunos de los adhesivos de sexta generación se adhirieron bien a la dentina. Por otro lado, el esmalte sin ser preparado ni grabado estaba propenso a fracaso temprano. Estos problemas fueron resueltos con los productos actuales de sexta generación que hay en el mercado.

Estos adhesivos se caracterizan por la ausencia del componente de grabado separado (Figura 8). Hay típicamente 2 (a veces más) componentes que deben ser mezclados antes de ser utilizados o aplicados con una secuencia específica; cualquiera de estos protocolos puede causar confusión.

Figura 8. Componentes de los adhesivos de sexta generación.
Figura 8. Componentes de los adhesivos de sexta generación.

Séptima generación: un componente, un paso

El innovador y simplificado sistema adhesivo de séptima generación fue introducido en el año 2002. Así como los agentes adhesivos de quinta generación se modificaron de ser un sistema de múltiples componentes a luego ser una manera más fácil de solo una botella (más grabado); los materiales de séptima generación simplificaron a los de sexta generación en un sistema de una botella (Figura 9). Los adhesivos de séptima generación representan la fórmula más avanzada disponible de adhesivos dentinales ya que estos no requieren mezcla, se autograban, y autoadhieren con su primer integrado. Esto optimiza los procedimientos ya que reduce la sensibilidad técnica y la sensibilidad posoperatoria.

Figura 9. Componente único de los adhesivos de séptima generación.
Figura 9. Componente único de los adhesivos de séptima generación.

Eliminar el proceso del mezclado podría eliminar la sensibilidad técnica. En esta generación no se requiere el paso de grabado y aplicación de la primera, además la adhesión de las superficies dentales se consigue simultáneamente, simplificando considerablemente el proceso adhesivo. Los adhesivos de séptima generación son sistemas de un paso considerados predecibles, puesto que solo con una botella se logra un grabado completo y adhesión en las superficies del esmalte y dentina sin necesidad de lavado. Al tener una excelente adhesión a dentina (18-35 MPa) y una fuerza adhesión micromecánica similar tanto a esmalte preparado como a esmalte sin preparación permite el uso efectivo para resinas directas e indirectas.

La adhesión con “humedad” no es requerida. Los adhesivos de séptima generación no son sensibles a la cantidad de humedad residual (sin saliva que contamine) ni a la sequedad de la superficie de la preparación. La reacción ácido-base de la séptima generación crea su propia humedad en la interfase restaurativa. La fuerza de adhesión tanto a dentina como a esmalte son prácticamente iguales sin importar la humedad o la falta de humedad que hay sobre las superficies preparadas.

Octava generación: ¿Cómo se ve?

No ha habido grandes avances en tecnología de adhesión por más de 17 años. La simple razón es que los adhesivos son tan predecibles y efectivos que han tenido pequeños incentivos para apoyar las investigaciones y su desarrollo. Los adhesivos existentes son bien conocidos, aceptados universalmente y representan una gran parte del mercado mundial.

Algunos fabricantes se han atribuido la introducción de los adhesivos de octava generación, pero al inspeccionar más detalladamente resultó que eran adhesivos de generaciones previas reconfigurados para propósitos de mercadeo (marketing). Al consultar la tabla de clasificación de adhesivos (Figura 10), es fácil asignar cada uno de los adhesivos existentes en una de las 4 generaciones de la cuarta a la séptima.

Figura 10. Tabla de clasificación de adhesivos – identificación de la clasificación de cualquier adhesivo.
Figura 10. Tabla de clasificación de adhesivos – identificación de la clasificación de cualquier adhesivo.

Dadas las tendencias descritas anteriormente, se puede observar fácilmente que cada una de las “generaciones” ha reducido el proceso de adhesión significativamente: menos componentes, menos pasos, menos tiempo en sillón dental, facilidad de uso y probablemente mayor predictibilidad. ¿Cómo un componente único, paso único y proceso totalmente confortable se puede mejorar? La respuesta es tan simple que es difícil de desarrollar: adhesivos de cero pasos (Figura 11).

Figura 11. ¿Que es el adhesivo de octava generación?
Figura 11. ¿Que es el adhesivo de octava generación?

La única evolución posible es eliminar el componente remanente y que todo se realice en un solo paso. La octava generación de adhesivos consistirá en no botellas ni componentes, por lo menos como un paso clínico distinto o separado. El adhesivo va a ser incorporado en el material restaurador. Cuando el odontólogo inserte la resina restaurativa, el adhesivo incluido va a grabar, tener efecto de prime y adherir tanto la superficie dentinal como el esmalte, requiriendo solo la polimerización para finalizar la restauración.

¿Suena exagerado? Estas sustancias químicas ya están disponibles para la profesión dental, por ejemplo, hay cementos de resina de un paso y resinas para cementación de postes de autograbado, autopriming y autoadherido. La octava generación será testigo de la eliminación de este proceso de tratamiento como un paso separado. La única tarea que falta es la incorporación de estos adhesivos de octava generación a los materiales restaurativos directos. Solo es cuestión de tiempo.

Referencias

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