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Colocación simultánea de implantes con elevación de la cresta sinusal

Colocación simultánea de implantes con elevación de la cresta sinusal

Julio 1, 2020.

Arun K. Garg DMD.

Gregori M. Kurtzman DDS.

Kelvin I. Afrashtehfar DDS MSc Dr med dent.

Resumen

La colocación de implantes en la parte posterior de la maxila puede ser un desafío relacionado con el seno maxilar. Los senos paranasales se pueden agrandar (neumatizar) en relación con la edad del paciente, los problemas de los senos y el tiempo que el sitio ha estado desdentado o relacionado con la pérdida de hueso periodontal en el diente que se extraerá, o se extrajo.1 La altura de la cresta ósea, por lo tanto, puede disminuir desde la dirección superior (agrandamiento del seno) o desde el aspecto inferior de la cresta (pérdida ósea periodontal). Esto puede complicar la colocación del implante debido a la falta de disponibilidad para alojar un implante. Los implantes cortos se han recomendado para estas situaciones clínicas, pero puede que no sea el abordaje deseado, o la altura insuficiente puede no estar presente incluso para colocar estos implantes cortos.

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Se han reportado 2 abordajes en la literatura para aumentar la altura de la cresta ósea de modo que suficiente altura ósea pueda permitir la colocación del implante. El aumento del seno lateral fue reportado por primera vez en 1980 por Boyne en relación con el trabajo pionero presentado por Hilt Tatum en 1974.2 Esta técnica era compleja y requería habilidad quirúrgica con su utilización siendo aplicada a cualquier altura remanente de la cresta, desde el grosor de un papel a espesores residuales variables. El otro método fue reportado por primera vez por Summers en 1994 y utilizó un acercamiento de la cresta para simplificar el aspecto quirúrgico. Esto se diseñó cuando había suficiente altura para estabilizar el implante en la colocación, pero se necesitaba una altura adicional para abarcar el implante dentro del hueso.3

El abordaje crestal requiere suficiente altura ósea para estabilizar el implante ya que el implante se usa en esta técnica para levantar la membrana sinusal y permitir que el injerto madure en el hueso huésped para abarcar la porción apical del implante. Se ha sugerido que se requiere una altura mínima de 4 mm para lograr ese objetivo.4,5

Hay algún consenso de que se puede lograr un incremento de 4 mm en la altura con el abordaje crestal.6,7 Otros autores indican que mayores incrementos de altura son factibles a una posible ganancia de 10 mm.8 Cuando se presenta una altura crestal inicial menos disponible, un aumento del seno lateral debería ser considerado para un mejor abordaje. El abordaje crestal funciona bien en sitios individuales o en 2 sitios adyacentes, pero puede no ser adecuado cuando se planean más de 2 implantes adyacentes y se necesita un injerto en cada sitio.

El abordaje crestal para el aumento de seno, ha demostrado un éxito clínico de más del 93%, como se informa en la literatura.9 Por lo general, múltiples sitios adyacentes requerirán la colocación de un injerto medial a donde los implantes han sido colocados y la elevación de la membrana sinusal medialmente no puede ser realizada mediante la osteotomía de la cresta.

La elevación de la cresta sinusal, puede ser realizada en un sitio que ha estado edéntulo y sanado o en el momento de la extracción, cuando la estabilidad del implante se puede lograr simultáneamente con el aumento del seno. El proceso comienza con una evaluación de la radiografía para determinar la altura de la cresta residual entre la cresta y el piso sinusal. Esta altura se mide con un instrumento en la película radiográfica o con un software cuando se toma una radiografía digital. La medición de altura resultante determinará qué tan profundo se tomará el taladro inicial para evitar potencialmente desgarrar la membrana sinusal, y es recomendado por los autores que se deduzcan 2 mm de la altura determinada. Por ejemplo, si la altura mide 7 mm, esa profundidad para el taladro piloto se establecerá en 5 mm. Las fresas tradicionales para la osteotomía no son adecuadas para los procedimientos de elevación del seno ya que la punta del taladro, aunque es muy adecuada para el corte óseo, rasgará la membrana del seno cuando entre en contacto con ella. Por lo tanto, se requieren taladros de osteotomía con extremos seguros que subirán la membrana (la elevan) cuando entren en contacto con la delicada estructura durante la preparación del sitio. Aunque más confiables que los taladros tradicionales, estos taladros deben limitarse en cuanto a su altura más allá del piso sinusal para evitar crear tensión en la membrana sinusal y el desgarramiento subsecuente con mayor avance. Por lo tanto, una parada física en el taladro asegura que el avance accidental no sea posible debido a la profundidad de perforación del taladro de libre manipulación.

Kit de abordaje sinusal crestal

El kit Sinus Crestal Approach (ImplantVision, Miami, FL) contiene todas las herramientas necesarias para una elevación de la cresta sinusal desde la preparación del sitio hasta la colocación del injerto en el seno elevado antes de la inserción del implante (Figura 1). Tener todas las herramientas necesarias en un solo kit le permite al profesional mejorar la eficiencia del tratamiento quirúrgico y tener el acceso a los artículos más cómodos durante el tratamiento.

Figura 1. Fresa guía (izquierda) para osteotomía piloto inicial en la parte posterior edéntula de la maxila y escariadores de diamante (derecha) para la remoción de tejido blando residual en el sitio de la extracción antes de iniciar el proceso de elevación de la cresta sinusal.
Figura 1. Kit de cresta sinusal (ImplantVision) con sus componentes.

En un sitio edéntulo a tratar, la osteotomía inicial se realiza con un taladro piloto (taladro guía; Figura 2 a la izquierda), lo que resulta en una osteotomía de 2 mm. Como se recomendó previamente, la profundidad debe ser 2 mm menos que la medida del piso del seno. Se pueden usar topes de profundidad en el taladro guía para mejorar la precisión de la profundidad. Cuando hay una cresta delgada y se desea un arrancador para prevenir que el taladro guía salte con la cresta, se puede usar un escariador. Estos escariadores de diamante son un diamante de bola disponible en 3 diámetros (Figura 2 a la derecha). Si la elevación de la cresta sinusal se va a realizar en un sitio de extracción inmediata, después de la extracción del diente, se limpia el alvéolo del tejido blando residuo con los escariadores de diamante. Esto elimina cualquier tejido blando que pueda dificultar el contacto óseo con la superficie del implante. Los escariadores de diamante funcionan en la pieza de mano quirúrgica a 800-1,200 rpm.

Figura 2. Fresa guía (izquierda) para osteotomía piloto inicial en la parte posterior edéntula de la maxila y escariadores de diamante (derecha) para la remoción de tejido blando residual en el sitio de la extracción antes de iniciar el proceso de elevación de la cresta sinusal.
Figura 2. Fresa guía (izquierda) para osteotomía piloto inicial en la parte posterior edéntula de la maxila y escariadores de diamante (derecha) para la remoción de tejido blando residual en el sitio de la extracción antes de iniciar el proceso de elevación de la cresta sinusal.

Después de la preparación inicial del sitio, el diámetro del sitio se agranda a menos del diámetro del implante planeado para el sitio. Esto permitirá que el implante ejerza algo de osteocompresión al colocarlo y mejorará la estabilidad inicial, especialmente en el hueso menos denso de la parte posterior de la maxila. Para lograr esto, se utilizan escariadores SD (Figura 3 izquierda). Estos taladros tienen una punta diseñada para elevar el seno al contacto con él y evitar rasgar la delicada membrana (Figura 3 a la derecha). Los topes de longitud se proporcionan en el kit, y su designación indica la profundidad en que el taladro puede ingresar al hueso antes de que el tope impida un mayor avance (Figura 4). Estos comienzan en 3 mm y aumentan en incrementos de 1 mm hasta un máximo de 12 mm. Los topes también se pueden usar en el taladro guía y los instrumentos manuales para guiar la profundidad cuando se usan. El taladro escariador SD con un tope también se puede usar para verificar la profundidad de la osteotomía en relación con el piso del seno colocando la pieza de mano en el sitio y tomando una radiografía.

Figura 3. Escariadores SD en diámetros crecientes utilizados para penetrar el piso sinusal sin desgarrar la membrana sinusal debido a su extremo seguro redondeado (derecha).
Figura 3. Escariadores SD en diámetros crecientes utilizados para penetrar el piso sinusal sin desgarrar la membrana sinusal debido a su extremo seguro redondeado (derecha).
Figura 4. Topes para usar con escariadores SD, calibrador de sensor, empaquetador de huesos, taladro guía y escariadores de diamante para guiar la penetración en profundidad y evitar el desgarro de la membrana.
Figura 4. Topes para usar con escariadores SD, calibrador de sensor, empaquetador de huesos, taladro guía y escariadores de diamante para guiar la penetración en profundidad y evitar el desgarro de la membrana.

Varios instrumentos de mano se proporcionan en el kit. Estos incluyen un medidor de sensor que se utiliza para explorar la profundidad apical de la osteotomía para el contacto con la membrana sinusal (Figura 5A). La punta del medidor del sensor tiene una cúpula para prevenir una punción inadvertida de la membrana sinusal al explorar la osteotomía. Se pueden usar topes en el sensor para aumentar la precisión de medición cuando se desee. Un instrumento de medidor de profundidad con marcas milimétricas permite la verificación de la profundidad de la osteotomía y se puede usar para medir radiografías de película para determinar la altura crestal presente (Figura 5B). Una jeringa para huesos con un diámetro de barril de 2.5 mm ayuda a colocar el material de injerto en el espacio creado por el levantamiento de la membrana sinusal (Figura 5C). Un obturador de hueso de doble extremo con un extremo de 1 mm y un extremo de 2.2 mm que acomodará los topes, le permite al practicante empujar el material del injerto apicalmente dentro del área sinusal elevada (Figura 5D). Se debe colocar suficiente injerto en el espacio sinusal debajo de la membrana elevada para asegurar que el implante de colocación al cicatrizar tenga su porción apical rodeada de hueso.

Figura 5. Instrumentos de mano utilizados durante y después de la elevación de la cresta sinusal que incluye; medidor de profundidad (A) para medir la profundidad de la osteotomía, medidor del sensor (B) para una sensación táctil si se ha encontrado la membrana del uso de escariadores SD, empaquetador de huesos (C) para la compresión del material de injerto, apicalmente en la osteotomía y el área sinusal elevada y jeringa ósea (D) para la colocación del material del injerto en el área sinusal elevada debajo de la membrana.
Figura 5. Instrumentos de mano utilizados durante y después de la elevación de la cresta sinusal que incluye; medidor de profundidad (A) para medir la profundidad de la osteotomía, medidor del sensor (B) para una sensación táctil si se ha encontrado la membrana del uso de escariadores SD, empaquetador de huesos (C) para la compresión del material de injerto, apicalmente en la osteotomía y el área sinusal elevada y jeringa ósea (D) para la colocación del material del injerto en el área sinusal elevada debajo de la membrana.

Presentación del caso

Una mujer de 62 años se presentó con un molar superior derecho faltante y manifestó su deseo de reemplazar el diente con un implante. Se tomó una radiografía y se determinó que con la neumatización sinusal, se necesitaría una altura adicional para la colocación del implante (Figura 6). Se presentó una altura de la cresta como de 6 mm, la estabilidad inicial del implante permitirá que sea posible un levantamiento simultáneo de la cresta sinusal con la colocación del implante. El paciente fue programado para un aumento de la cresta sinusal y la colocación de implantes.

Figura 6. Radiografía que demuestra una altura crestal insuficiente para alojar un implante, pero una altura suficiente para la estabilización de un implante en el momento del aumento del seno.
Figura 6. Radiografía que demuestra una altura crestal insuficiente para alojar un implante, pero una altura suficiente para la estabilización de un implante en el momento del aumento del seno.

Se administró anestesia local y se inició una incisión en el surco bucal del segundo molar y continuó hacia adelante como una incisión de la cresta a través del sitio edéntulo (Figura 7). Se levantó un completo grosor del colgajo para exponer la cima de la cresta (Figura 8). Se colocó un tope de 4 mm en el taladro guía, y se creó el orificio piloto inicial en el centro del sitio desdentado que coincidió con el eje longitudinal de los dientes adyacentes. Se utilizó un escariador SD de 3.7 mm de diámetro con un tope de 5 mm para aumentar el diámetro de la osteotomía (Figura 9). El medidor del sensor se utilizó para explorar el aspecto apical de la osteotomía y verificar que la membrana sinusal había quedado expuesta y que la membrana estaba intacta. Luego fue seguido por el tope de 8 mm en el mismo escariador SD para elevar la membrana sinusal expuesta (Figura 10). De nuevo, el medidor del sensor verificó que la membrana estaba intacta.

Figura 7. La incisión crestal, así como las incisiones de los surcos se realizan con bisturí en preparación para la elevación de un colgajo de espesor completo.
Figura 7. La incisión crestal, así como las incisiones de los surcos se realizan con bisturí en preparación para la elevación de un colgajo de espesor completo.
Figura 8. El colgajo se eleva para exponer la parte superior de la cresta ósea en el sitio edéntulo.
Figura 8. El colgajo se eleva para exponer la parte superior de la cresta ósea en el sitio edéntulo.
Figura 9. La ubicación del orificio piloto se creó con el taladro guía a 2 mm de la altura radiográfica medida con un tope utilizado para crear la osteotomía inicial.
Figura 9. La ubicación del orificio piloto se creó con el taladro guía a 2 mm de la altura radiográfica medida con un tope utilizado para crear la osteotomía inicial.
Figura 10. La osteotomía continúa con la fresa SD con el tope de 8 mm.
Figura 10. La osteotomía continúa con la fresa SD con el tope de 8 mm.

Las partículas de injerto liofilizadas de aloinjerto cortical se colocan en un plato estéril y se inundan con solución salina estéril (Figura 11A) para rehidratar completamente el material de aloinjerto. Después de 5 minutos, se elimina el exceso de solución salina de las partículas rehidratadas con un pedazo de gasa estéril (Figura 11B). Se añaden carboximetilcelulosa y glicerina a las partículas del injerto (Figura 11C). Estos materiales actúan como un aglutinante para las partículas del injerto, aumentando su firmeza, pero proporcionan cierto deslizamiento para ayudar a colocarlo a través de la osteotomía en el espacio sinusal elevado (Figura 11D).

Figura 11. La mezcla de injerto se prepara para su colocación en el espacio sinusal elevado.
Figura 11. La mezcla de injerto se prepara para su colocación en el espacio sinusal elevado.

Se pueden utilizar varios materiales de aumento en ambos procedimientos de aumento de la cresta sinusal y lateral del seno. Se ha reportado en la literatura que los concentrados de sangre autógenos como el PRP mejoran la organización del injerto y el desarrollo óseo comparado con el uso de materiales de injerto óseo solos.10-12 Los autores eligieron para este caso utilizar un coágulo de fibrina PRP como único material de injerto. 13-17 Se recogió sangre del paciente al comienzo de la cita quirúrgica y se centrifugó. Se retiró un coágulo de fibrina PRP del tubo (Figura 10) y se transfirió a un plato estéril. Después de la osteotomía y la elevación del seno, el coágulo de fibrina PRP se cortó en pequeños trozos con un par de tijeras (Figura 11). Se colocó un tope de 5 mm en el extremo de 2.2 mm del instrumento para empacar huesos (Figura 12). Se colocaron piezas de fibrina PRP dentro de la osteotomía (Figura 13), y se usó el empaquetador óseo para comprimir el injerto en el seno elevado (Figura 14). Este proceso, con piezas adicionales de fibrina PRP, se repitió hasta que el instrumento encontró resistencia y el tope estuvo cerca del contacto con la cresta. Esto indicaría que el área elevada fue llenada con material de injerto y no se necesitó más material.

Se colocó un implante (ImplantVision) de 3.7 mm x  11.5  mm dentro de la osteotomía utilizando la pieza de mano quirúrgica (Figura 15). El implante fue colocado para estar al ras de la cresta (Figura 16). El colgajo se reposicionó para lograr el cierre primario y se aseguró con suturas (Figura 17). Se tomó una radiografía periapical para documentar la posición del implante, la profundidad y la relación de la porción apical del implante y el injerto sinusal elevado a su alrededor (Figura 18).

Figura 12. El tope de 9 mm se coloca en el instrumento para empacar hueso para controlar qué tan profundo entraría el instrumento en el seno y prevenir un potencial desgarro de la membrana.
Figura 12. El tope de 9 mm se coloca en el instrumento para empacar hueso para controlar qué tan profundo entraría el instrumento en el seno y prevenir un potencial desgarro de la membrana.
Figura 11. Se introduce material de injerto en la osteotomía con el obturador de hueso y un tope de 9 mm.
Figura 13. Se introduce material de injerto en la osteotomía con el obturador de hueso y un tope de 9 mm.
Figura 14. Se introduce material de injerto adicional dentro de la osteotomía con un tope de 8 mm en el empacador de hueso para llenar el seno elevado con injerto.
Figura 14. Se introduce material de injerto adicional dentro de la osteotomía con un tope de 8 mm en el empacador de hueso para llenar el seno elevado con injerto.
Figura 15. El implante se introduce en la osteotomía de elevación de la cresta sinusal.
Figura 15. El implante se introduce en la osteotomía de elevación de la cresta sinusal.
Figura 16. El implante se ha asentado completamente en relación con la cresta ósea.
Figura 16. El implante se ha asentado completamente en relación con la cresta ósea.
Figura 17. El colgajo se reposiciona para lograr el cierre primario y se asegura con suturas.
Figura 17. El colgajo se reposiciona para lograr el cierre primario y se asegura con suturas.
Figura 18. Radiografía mostrando el implante colocado en el sitio con elevación de la cresta para acomodar el implante que era más largo que la altura de la cresta disponible.
Figura 18. Radiografía mostrando el implante colocado en el sitio con elevación de la cresta para acomodar el implante que era más largo que la altura de la cresta disponible.

Conclusión

El aumento de la cresta sinusal puede ser requerido para permitir la colocación del implante cuando hay suficiente altura de la cresta para estabilizar el implante colocado simultáneamente en la cita quirúrgica. Este abordaje es menos complicado que los procedimientos de aumento lateral del seno con menos problemas postoperatorios del paciente. El kit y la técnica ilustrados mejoraron los resultados clínicos con una disminución en el desgarro de la membrana. Aquellos profesionales que rutinariamente colocan uno o dos implantes adyacentes en la parte posterior de la maxila deben estar preparados para la necesidad de aumentar la altura de la cresta ósea a través de un abordaje de la cresta sinusal.

Referencias

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