Adolescente con anclaje máximo. Tratamiento con extracciones y transpalanance. Caso clínico

El apiñamiento dental en adolescentes es muy frecuente en todas las poblaciones y es de gran interés debido a que provoca una baja autoestima en los jóvenes, quienes buscan ayuda en los ortodoncistas para mejorar la forma de su sonrisa; el tratamiento a seguir dependerá del diagnóstico del paciente.¹

Sin duda alguna, en varios de los casos se tendrá que recurrir a las exodoncias de una y hasta cuatro piezas dentales, que suelen ser casi siempre los primeros premolares, más aún cuando nos encontramos con apiñamientos severos.²,³ No siempre se realizarán las extracciones de dichos dientes; ello dependerá mucho del tipo de crecimiento del paciente, de su clase esquelética, de su perfil, y del motivo de consulta del mismo.⁴ Es por esto que las exodoncias serán una decisión muy importante, ya que las extracciones dentales en todas las ocasiones provocarán cambios faciales.⁵

Ya siendo la opción de tratamiento las extracciones de los primeros premolares superiores y/o inferiores, como en el caso que se presentará, es muy importante cuidar los espacios de extracción para poder tener mejor control de los movimientos dentarios por medio de diferentes sistemas de anclaje, ya sea mínimo (migración mesial del molar 70%, anclaje 30%), moderado (migración mesial del molar 50%, anclaje 50%), máximo (migración mesial del molar 30%, anclaje 70%) o absoluto (anclaje 100%),⁶ siendo esto determinado por la cantidad de migración dental que se dé al momento de realizar movimientos, sobre todo en sitios de extracción. Podemos valernos de varios sitios anatómicos para la colocación del anclaje, como los dientes, el paladar duro, el hueso alveolar y zonas extraorales como el cuello y la cabeza, pero para esto el paciente deberá tener un buen soporte de hueso y no tener movilidad dental, lo cual tendrá que ser constatado mediante una radiografía panorámica antes de empezar el tratamiento.⁷

Reporte del caso

Paciente de 14 años y 2 meses de edad acude a consulta para tratamiento de ortodoncia. Su motivo de consulta fue: “no me gusta mi sonrisa porque tengo los dientes muy chuecos”.

Estudios de inicio

Al examen clínico extraoral, en las fotografías de frente, de sonrisa y de perfil se muestra un paciente aparentemente simétrico y mesofacial, con un perfil convexo. (Figuras 1-3)

Al análisis intraoral, en la fotografía de frente se observa que la línea media superior se encuentra coincidente con la línea media facial, y la línea media inferior desviada 3 mm hacia la derecha con respecto a la línea media superior. (Figuras 4 y 5)

En las fotografías intraorales laterales se ratifica la clase I molar bilateral y la clase III canina bilateral. También se muestra el apiñamiento severo superior e inferior con formas de arco cuadradas. (Figuras 5-8)

En la radiografía lateral de cráneo se puede observar que el paciente tiene un patrón de crecimiento de tipo normodivergente, clase II esquelética, con los incisivos superiores en norma con el plano palatal y los incisivos inferiores proclinados con respecto al plano mandibular. (Figura 9, Tablas 1 y 2)

En la radiografía panorámica se muestran 32 dientes con los gérmenes dentarios de los terceros molares 18, 28, 38 y 48 en formación, sin lesiones aparentes, raíces en buen estado y buena calidad de hueso alveolar.(Figura 10)

Plan de tratamiento

Éste consistió en la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular por medio de las exodoncias de los OD 14, 24, 34 y 44 (primer premolar superior derecho, primer premolar superior izquierdo, primer premolar inferior izquierdo y primer premolar inferior derecho respectivamente) y secuencia de arcos NiTi 0.012, 0.014, 0.016, 0.018. Al mismo tiempo se colocó un transpalanance en la arcada superior, nombre que se le ha atribuido en el CESO por ser la combinación de un ATP con un botón de Nance para aumentar la eficacia del anclaje; en la radiografía panorámica de progreso, la sombra lineal radiopaca pertenece a dicho aparato. También se empleó un arco lingual como anclaje para mantener la clase molar; la nivelación se realizó con arco rectangular NiTi 0.017x0.025 superior e inferior, se colocó acero 0.018 y 0.017x0.025 para la corrección de líneas medias con el uso de elásticos intermaxilares y elásticos vector clase II para ayudar a consolidar la clase canina bilateral; adicionalmente, se realizaron las ameloplastias del incisivo central superior derecho e izquierdo 11 y 21 respectivamente debido a sus bordes irregulares. (Figuras 11 y 12)

En el detallado se colocaron arcos rectangulares 0.017×0.025 y 0.019×0.025 superior e inferior con dobleces de primer y tercer orden, elásticos en delta y triángulo. Finalmente, se colocaron retenedores circunferenciales superior e inferior con cinturón vestibular. (Figuras 13 y 14)

Resultados del tratamiento

Es posible ver en las fotos finales extraorales de sonrisa cómo se mantiene la armonía facial y una sonrisa estética, en conjunto con la mejora en el perfil. (Figuras 15 y 16)

En las fotografías inferiores se puede observar que la línea media dental superior finaliza ligeramente desviada 1 mm hacia la izquierda con respecto a la línea media dental superior; en la lateral derecha e izquierda se muestra que se mantiene la relación clase I molar y la obtención de la clase I canina bilateral. (Figuras 17-19)

En la radiografía lateral de cráneo se ven los valores cefalométricos esqueléticos finales y dentales finales obtenidos al término del tratamiento; el paciente mantuvo su crecimiento de tipo normodivergente y pasó de ser un paciente clase II esquelética a un clase I con un SNA de 4°. (Figura 20, Tablas 1 y 2)

Los incisivos superiores terminaron ligeramente retroclinados con respecto a plano palatal y los incisivos inferiores proclinados con respecto al plano mandibular.

En la radiografía panorámica final se encuentran 28 dientes presentes con terceros molares ya para erupcionar y con los espacios de los segundos premolares extraídos cerrados. Existe un correcto paralelismo radicular sin reabsorciones radiculares. (Figura 21)

Discusión

Las extracciones de primeros premolares son una opción de tratamiento cuando existe apiñamiento en el sector anterior; retrayendo el frente incisivo se producirá un ligero cambio en la posición del labio superior,⁸-¹⁰ como ocurrió en este caso. Para aliviar el apiñamiento hacia el sitio de extracción, es necesario el uso de un anclaje medio tanto en superior como en inferior si se quiere que ese anclaje recorra por lo menos el 50% del espacio de extracción, siendo el otro 50% pérdida de anclaje.¹¹ El arco transpalatino, botón de Nance y arco lingual prestan este tipo de anclaje; sin embargo, Ebrahim¹² menciona que combinando el botón de Nance con el arco transpalatino se puede conseguir un anclaje máximo manteniendo un 70% anclaje y una migración mesial del 30%.¹³-¹⁵ Este estudio coincide con los autores mencionados en cuanto a la eficacia del movimiento dental controlado con anclaje después de la extracción de premolares, ya que se mantuvo la clase I molar de inicio a final.

Conclusión

La combinación de un arco transpalatino con un botón de Nance (transpalanance) es un método de anclaje efectivo, ya que se suman las ventajas de cada uno de ellos por separado al momento se servir como anclaje en pacientes con extracciones de primeros premolares, como sucedió en el caso clínico presentado. Esto se debe a que el transpalanance brinda mayor apoyo por medio del arco transpalatino a nivel de los molares y en la mucosa del paladar duro con el botón de Nance.

Referencias

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3. Uribe Restrepo G. Ortodoncia Teoría y Clínica. 2ª ed. Medellín: Editorial CIB. 2010.
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5. Nanda R. Biomecánica en ortodoncia. Montevideo: Editorial Panamericana. 1997.
6. Rathod AB, Araujo E, Vaden JL, Behrents RG, Oliver DR. Extraction vs no treatment: Long-term facial profile changes. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015 May;147(5):596-603.
7. Viglianisi A. Effects of lingual arch used as space maintainer on mandibular arch dimension: A systematic review. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010 Oct;138(4):382.
8. Sandler J, Murray A, Gutierrez T, Speight P, O’Brien K. Effectiveness of 3 methods of anchorage reinforcement for maximum anchorage in adolescents: A 3-arm multicenter randomized clinical trial. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2014;146(1):10-20.
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