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Consideraciones para conseguir una cementacion adhesiva simplificada

Considerations to achieve a Simplified Adhesive Cementation

Consideraciones para conseguir una cementacion adhesiva simplificada

Resumen


El cemento es un compuesto que relaciona dos o más materiales para que queden juntos en una relación específica. Incorporados como si fuesen una sola unidad. En odontología existen una variedad de materiales para cementar, algunos de los cuales han sido usados por muchas décadas y otros que han sido desarrollados hasta hace poco tiempo.


Los cementos más antiguos y tradicionales solían ser materiales de fijación que dependían de una retención mecánica que requería:

  1. largas paredes axiales del pilar
  2. preparación gradualmente cónica del diente
  3. un ajuste preciso de la corona o del puente indirecto

Estos cementos convencionales básicamente se limitaban a rellenar el espacio físico entre la restauración y las piezas dentales. En cambio, los cementos adhesivos más recientes estabilizan el sistema completo de componentes uniéndose con adhesivos tanto al diente como a la restauración creando un monobloque.1-3 Asimismo, los cementos adhesivos tienen propiedades necesarias adicionales: deben de ser funcionales, poseer el color adecuado y ser biocompatibles.4

El cemento es elegido según el procedimiento y los materiales que se utilizan, por lo tanto no existe un cemento ideal para todos los procesos odontológicos. En la práctica dental, la elección de un cemento especifico debe ser basada según su resistencia, fiabilidad, previsibilidad, estética y su facilidad de manejo. En las últimas dos décadas, los cementos de resina adhesiva se han vuelto cada vez más populares entre los dentistas. Después de todo, los cementos de resina se fijan al esmalte y a la dentina pudiendo desarrollar uniones micromecánicas con algunas cerámicas restaurativas y posiblemente con metales. Por otro lado, los cementos de fosfato de zinc y policarboxilato no se adhieren o se fijan al esmalte, dentina, metal o a la cerámica.

Mientras que las propiedades de los cementos adhesivos actuales son por lo general mucho mejores que sus antecesores, el uso de cementos de resina ha sido entorpecido por la confusión que rodea sus usos e indicaciones. La razón principal para esta incertidumbre puede ser fácilmente identificada como su difícil manejo: el número de pasos que típicamente son parte del procedimiento de cementación y los desafíos clínicos asociados que se necesitan para un protocolo restaurativo largo y complejo en la consulta odontológica.

Idealmente, un cemento debe de funcionar sencilla y efectivamente:

  1. Adhiriéndose a toda superficie dental y restaurativa (esmalte y dentina, metal y porcelana)
  2. implica poca o ninguna técnica sensible (como por ejemplo mezclado en el operatorio, múltiples aplicaciones de capas consecutivas, necesidad de secar o humedecer o bien, un largo tiempo de autocurado).
  3. Siendo fácilmente ejecutado tanto por el dentista como por su asistente o bien solamente por el dentista.

Existen tres categorías principales de cementos de resina y se diferencian por su modalidad de polimerización.

Los cementos de fotopolimerizado generalmente son utilizados en restauraciones delgadas libres de metal tales como las carillas de porcelana, retenedores de ortodoncia hechos sin metal y férulas periodontales. Para estos cementos es esencial que la luz fotopolimerizadora llegue a cada parte del adhesivo para garantizar la polimerización completa. Si la resina es muy profunda o la cerámica muy gruesa y no llega suficiente luz a los foto iniciadores, el material de fijación no se endurecerá completamente. En última instancia ocurrirá un fallo tanto en la adhesión como en la restauración.

Los cementos resinosos duales pueden ser utilizados en restauraciones libres de metal como incrustaciones intra y extracoronarias, coronas y puentes y donde haya suficientes iniciadores de autocurado incluidos. Además, se pueden usar en restauraciones de metal y metal porcelana. En estas aplicaciones el rayo de la lámpara de fotocurado podría alcanzar solamente una pequeña parte del cemento de resina. Típicamente, una vez que la resina de curado dual se ha fotoiniciado el cemento que se encuentra al lado de la luz curará en cuestión de segundos mientras que, simultáneamente, iniciará una reacción de autocurado en el cemento que queda sin iluminar. Esta modalidad garantiza al dentista que el cemento se endurecerá en ambas áreas, tanto en la que es accesible a la luz como en la que no lo es.

Los cementos de autocurado son utilizados para incrustaciones intra y extracoronarias metálicas, coronas y puentes de metal y de metal porcelana, además de postes radiculares. Estos cementos no reaccionan a la luz y sólo se polimerizan por reacción química cuando los componentes por separado son físicamente mezclados justo antes de ser utilizados para la cementación. El cemento se aplica en la restauración y sobre la preparación. Para esto el dentista tiene un tiempo limitado (de 15 a 30 segundos) para asentar la restauración, así como para verificar su ajuste antes de que el cemento polimerizado elimine la posibilidad adicional de reposicionarla.

Algunos de los parámetros importantes que deben ser tomados en cuenta cuando se selecciona el cemento de resina son los siguientes:

El grosor de la película. Ésta es una medida del mínimo grosor que un producto particular puede asumir bajo la presión funcional y de carga mientras mantiene su fortaleza y otras propiedades. La mayoría de los cementos de resina tienen un grosor de película que va desde 10 a 50 μ. A primera vista puede parecer que esto podría dificultar el asentamiento completo de la restauración. Sin embargo, el típico espacio diente-restauración que es observado por un buen técnico dental es alrededor de 50μ y frecuentemente se observa mucho más espacio. Las restauraciones que son fresadas o impresas pueden tener su espacio de interface establecido (El fosfato de zinc tiene un grosor de película de 25 μ)5

Radiopacidad. La visibilidad del cemento en radiografías de control es muy importante. Esto es lo que le permite al dentista distinguir entre las líneas de cemento interfaciales y la caries recurrente.

Consistencia. Los cementos cubren todo el espectro; desde muy viscosos hasta los muy fluidos. La elección es un asunto de preferencia personal. Algunas de las resinas que son bastante espesas requieren vibración ultrasónica durante el cementado de la restauración. Esto incrementa la cantidad de equipo, el tiempo y la sensibilidad técnica. Algunos cementos son tan líquidos que fluyen fuera del espacio diente-restauración antes de polimerizar dejando un área que puede recoger restos de comida, placa y bacterias, volviendo el margen restaurativo susceptible a caries y fallo funcional.

Tiempo de trabajo extraoral. Generalmente este no es un problema para los materiales de cemento más nuevos de automezclado. Asimismo, los dentistas que cuentan con asistentes tienen pocos problemas relacionados con el tiempo de trabajo de estos materiales. Si el dentista está trabajando solo o tratando de cementar múltiples restauraciones simultáneamente entonces es apropiado un tiempo de trabajo más prolongado. No obstante, en la mayoría de consultorios en donde se trabaja a cuatro manos y se usan cartuchos de automezclado o dispositivos que lo realizan, es apropiado un tiempo de trabajo extraoral más corto.

Tiempo de endurecimiento. Conforme el cemento está endureciendo, es importante mantener una presión continua y constante con el dedo o con la oclusión para prevenir su desalojo pasivo del pilar. La presión del fluido del cemento que no ha endurecido, tiende a expulsar la corona, el puente o la incrustación extracoronaria fuera del diente quedando así en hiperoclusión. Cuando el cemento endurece, no se requiere más la presión.

Expansión. Los cementos resinosos no experimentan un grado significativo de expansión por polimerización. Los cementes de Ionomero de vidrio modificado con resina generalmente se expanden cuando polimerizan. Es poco probable que la expansión por cementación de los cementos de resina afecte las coronas o puentes de metal o metal cerámicos, pero puede causar fracturas restaurativas en restauraciones cerámicas si el grado de expansión es muy grande o si ocurre de manera rápida. Generalmente, es aceptado que los cementos que tienen menos de 4% de expansión linear sea poco probable que puedan causar un fallo restaurativo.

Translucidez. Mientras los cementos vienen en una variedad de colores y opacidades, la mayoría de las veces los mejores resultados estéticos son logrados con resinas translucidas o relativamente translucidas. En la interface marginal, muchas veces existe una discrepancia de color entre la restauración y el diente. Una gradiente estética, o transición de color, se obtiene de mejor forma por un cemento adhesivo que cause un ensamblado entre los dos y que produzca una transición del cambio cromático gradualmente.

Habiendo considerado los parámetros clínicos y funcionales de los cementos, el siguiente problema de mayor preocupación es la facilidad de uso. ¿Cuántos pasos están involucrados cuando se alista la pieza dental preparada para la cementación? ¿Cuántos pasos están involucrados en la preparación de la superficie interna de la corona? Y finalmente, ¿cuántos pasos por separado se requieren para preparar los componentes del cemento para rellenar la corona con cemento?

Técnica de cementación de un paso

Hay diferentes pasos de preparación que son comunes en todos los procedimientos de cementación: remover la corona provisional, remover todos los restos de cemento temporal (trabajando preferiblemente con aumento), utilización de piedra pómez o aire abrasivo en la superficie preparada, microabrasión o silanización de la superficie interna de la corona, etc. Todos los tipos de cementación requieren que se mantenga la pieza preparada sin saliva u otro tipo de contaminaciones.

También son comunes los procesos de post-asentamiento de cada una de las técnicas de cementación: los márgenes son fotocurados parcialmente y el exceso de cemento es removido. Luego, cuando el cemento ha endurecido, los márgenes son curados completamente y pulidos.

El protocolo de cementación está bien documentado: (Tabla 1)

  1. Las superficies del diente y la restauración son preparadas para el cemento.
  2. El cemento es mezclado.
  3. El cemento es distribuido dentro de la corona.
  4. La corona es asentada sobre el diente preparado.
  5. El exceso de cemento es removido luego de endurecer.
Tabla 1
Cemento de resina de 1 paso Cemento de resina de varios pasos
Preparacion de la superficie dental Humedecer
  • Grabar
  • Lavar
  • Desensibilizar
  • Acondicionar
  • Aplicación de adhesivo
Preparacion de la restauración
  • Acondicionar
  • Aplicación de adhesivo
  • Mezclado del cemento
  • Distribuir cemento dentro de la corona
Rellenar la corona con el automezclado
  • Distrir cemento en la hoja de mezclado
  • Mezclado sobre la hoja
  • Llenar la corona con cemento
Acentamiento de la corona Acentar Acentar
Remocion de exceso de cemento Remover exceso Remover exceso

Las ventajas clínicas de la cementación de un paso (automezclado del cemento de resina directamente en la corona) son un hecho evidente. La cementación de varios pasos incluye muchos pasos compuestos y pueden requerir seis manos (al dentista más dos auxiliares) para mayor eficiencia. La mayoría de dentistas practican en un ambiente a cuatro manos, por eso la cementación de varios pasos no es realista.

Figura 1. Cemento de resina Shofu BeautiCem de 1 paso.
Figura 1. Cemento de resina Shofu BeautiCem de 1 paso.

Técnica de cementación de 1 paso

  1. Cemento de 1 paso (Figura 1).
  2. Humedecer la superficie del diente (Figura 2).
  3. Rellenar la corona con el automezclado (Figura 3).
  4. Asentar la corona sobre el pilar (Figura 4).
Figura 2. Humedezca la superficie del diente.
Figura 2. Humedezca la superficie del diente.
Figura 3. Mezcle el cemento automáticamente en la corona.
Figura 3. Mezcle el cemento automáticamente en la corona.
Figura 4. Asiente la corona sobre el pilar.
Figura 4. Asiente la corona sobre el pilar.

Técnica de varios pasos:

  1. Grabar la superficie dental (Figura 5).
  2. Lavar la superficie dental.
  3. Desensibilizar la superficie dental (Fig. 6).
  4. Acondicionar la superficie dental.
  5. Aplicar y curar adhesivo sobre el diente (Figura 7).
  6. Acondicionar la superficie interna de la corona (Figura 8).
  7. Aplicar adhesivo sobre la superficie interna de la corona (Figura 9).
  8. Distribuir el cemento sobre la hoja de mezclado (Figura 10).
  9. Mezclar cemento en la hoja de mezclado (Figura 11).
  10. Aplicar cemento dentro de la corona (Figura 12).
  11. Asentar la corona sobre el pilar (Figura 13).
Figura 5. Grabado y aclarado de la superficie del diente.
Figura 5. Grabado y aclarado de la superficie del diente.
Figura 6. Desensibilice la superficie del diente.
Figura 6. Desensibilice la superficie del diente.
Figura 7. Condición y luego unir la superficie del diente.
Figura 7. Condición y luego unir la superficie del diente.
Figura 8. Condición de la superficie interna de la corona.
Figura 8. Condición de la superficie interna de la corona.
Figura 9. Superficie interna de la corona de Bond.
Figura 9. Superficie interna de la corona de Bond.
Figura 10. Distribuir los componentes de cemento en la almohadilla.
Figura 10. Distribuir los componentes de cemento en la almohadilla.
Figura 11. Mezcle el cemento en la almohadilla.
Figura 11. Mezcle el cemento en la almohadilla.
Figura 12. Cargue el cemento en la corona (PFM o cerámica).
Figura 12. Cargue el cemento en la corona (PFM o cerámica).
Figura 13. Asiente la corona en el pilar (PFM o cerámica).
Figura 13. Asiente la corona en el pilar (PFM o cerámica).

La práctica odontológica es estresante. Los procedimientos técnicamente sensibles y clínicamente difíciles complican aún más la situación. Entre más fácil y rápido es un procedimiento, se adapta más rápidamente a la rutina clínica diaria. Cada paso adicional (particularmente en procesos largos, complejos, y multifacéticos) traen consigo riegos añadidos para que ocurran errores clínicos, por eso a mayor número de pasos mayor riesgo.

La eficiencia técnica es también una consideración importante. El único lujo que el dentista puede ofrecer es la reducción del tiempo de tratamiento. En general el gasto de la práctica es alto. Por lo tanto, los procedimientos de cementación más eficientes para el doctor son de gran valor (asumiendo que otros parámetros clínicos se mantengan sin ser cambiados).

Avances significativos en las técnicas de cementación resinosa de un paso incluyen:

  1. La eliminación de todos los pasos de preparación del diente (Grabar, acondicionar, adherir, desensibilizar, etc.).
  2. Automezclado con jeringa de doble cilindro (a través de una punta para mezclar), eliminando la necesidad de mezclar cementos manualmente.
  3. Distribuir los cementos directamente en la corona.
  4. Previsibilidad y facilidad de uso clínico.
  5. Adhesión a la dentina y al esmalte; adhesión a las cerámicas y los metales.

Después del endurecimiento de cada una de las técnicas de cementación descritas, los márgenes deben de estar parcialmente fotocurados y el exceso de cemento, removido. Después los márgenes pueden ser fotocurados completamente y pulidos una vez que el cemento endurezca.

Luego de la cementación, la relación entre el diente y la restauración son tan efectivos que funcionan juntos como un monobloque, similar a el diente original. Con la simplificación del protocolo de cementación, la confusión clínica ha sido reemplazada por predictibilidad y facilidad de uso.

Los cementos de resina de hoy en día ofrecen variedad de opciones clínicas. Clínicamente son predecibles y fáciles de usar. También, continúan desarrollando regularmente procesos simplificados. Los cementos resinosos se adhieren a las superficies dentales (dentina y esmalte) y se adhieren a los materiales restauradores que utilizamos comúnmente (metales y cerámicas). Ellos relacionan estos sustratos tan efectivamente que por todos los intentos y propósitos se comportan como un monobloque, formando una unidad funcional única.

Referencias

  1. Freedman, G.; Adhesive Cementation: One Step and Predictable, Oral Health – April 2006 44–48
  2. Freedman, G.; Simplified Adhesive Cementation What Where and How – Dentistry Today – March 2005 24:3 80–85
  3. Freedman, G.; Contemporary Esthetic Dentistry, Elsevier Publishing. St. Louis Missouri 2011, ISBN: 978–0–323–06895–6, 537-559
  4. Freedman, G., Glazer, H.; Cement with self–adhesive single–step resin cements – Dental Tribune US Edition – October 2006 1:6 16–17
  5. Freedman, G.: Predictable One–Step Adhesive Cementation – Dentistry Today – December 2008 27:12 14–15
  6. CRA Newsletter; Cement Use, Single Tooth Fixed Transitional – October 2004 28:10 1