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Manejo odontológico de paciente pediátrico con púrpura trombocitopénica idiopática (PTI). Reporte de caso clínico

Manejo odontológico de paciente pediátrico con púrpura trombocitopénica idiopática (PTI). Reporte de caso clínico

Resumen


El presente artículo analiza el manejo odontológico de paciente con Púrpura Trombocitopénica Idiopática (PTI) con el fin de que el cirujano dentista realice un abordaje con seguridad y conocimientos concretos. Paciente masculino de 4 años de edad, su madre expone que el menor presentaba PTI diagnosticada a los dos meses de edad y un soplo inocente detectado a los 3 años. Previa valoración de los médicos general y especialista, exámenes de laboratorio, estudio radiográfico y exploración clínica del paciente, se rehabilitó con los cuidados y precauciones necesarias. Resulta impresindible mantener un vínculo estrecho con el equipo medico tratante del paciente.


La púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), también denominada púrpura trombocitopenia idiopática e inmune, es una alteración hemorrágica caracterizada por la presencia baja de plaquetas, el recuentro normal se encuentra en un rango que va desde 150 000 hasta 450 000 células. Es importante considerar para el diagnóstico de la enfermedad la sintomatología, la evolución de la misma y datos clínicos asociados. La forma aguda de la enfermedad es característica en los niños a diferencia de los adultos en quienes tiene un inicio insidioso y habitualmente no le precede una infección viral u otra enfermedad infecciosa. Los signos y síntomas son muy variables y puede ir desde presentaciones asintomática y pacientes con hemorragias mucocutáneas hasta pacientes con hemorragias activas en cualquier sitio.1

Los pacientes con PTI por excelencia presentan datos clínicos específicos como petequias (Figura 1), equimosis (Figura 2), epistaxis (Figura 3), metrorragias (Figura 4) y gingivorragias (Figura 5). 3% de los pacientes presentan hemorragia del sistema nervioso.2 Al existir una ligera sospecha debe de confirmarse por medio de biometría hemática con revisión del frotis de la sangre periférica.3 En boca se puede diagnosticar por medio de alteraciones en labios, mucosa, lengua y paladar.4

Figura 1. Petequias (diagnóstico y tratamiento de púrpura trombocitopenica inmunológica: guía de práctica clínica. Instituto Mexicano del Seguro Social 143-08).
Figura 1. Petequias (diagnóstico y tratamiento de púrpura trombocitopenica inmunológica: guía de práctica clínica. Instituto Mexicano del Seguro Social 143-08).
Figura 2. Equimosis (diagnóstico y tratamiento de púrpura trombocitopenica inmunológica: guía de práctica clínica. Instituto Mexicano del Seguro Social 143-08).
Figura 2. Equimosis (diagnóstico y tratamiento de púrpura trombocitopenica inmunológica: guía de práctica clínica. Instituto Mexicano del Seguro Social 143-08).
Figura 3. Epistacis (diagnóstico y tratamiento de púrpura trombocitopenica inmunológica: guía de práctica clínica. Instituto Mexicano del Seguro Social 143-08).
Figura 3. Epistacis (diagnóstico y tratamiento de púrpura trombocitopenica inmunológica: guía de práctica clínica. Instituto Mexicano del Seguro Social 143-08).
Figura 4. Metrorragia (diagnóstico y tratamiento de púrpura trombocitopenica inmunológica: guía de práctica clínica. Instituto Mexicano del Seguro Social 143-08).
Figura 4. Metrorragia (diagnóstico y tratamiento de púrpura trombocitopenica inmunológica: guía de práctica clínica. Instituto Mexicano del Seguro Social 143-08).
Figura 5. Gingivorragias (Echenagusia G. Julexis V. Purpura trombocitopenica idiopática y sangramiento gingival. Presentación de un caso. Gaceta médica espirituana. 2008. 102.
Figura 5. Gingivorragias (Echenagusia G. Julexis V. Purpura trombocitopenica idiopática y sangramiento gingival. Presentación de un caso. Gaceta médica espirituana. 2008. 102.

La incidencia general de la púrpura trombocitopénica se calcula entre 1 a 12.5 por 100 000 personas. Otras estadísticas informan 100 casos por 1 millón de individuos por año y en los niños se informa de 4 a 5.3 por 100 000 con prevalencia de 2 a 5 años de edad y en adultos de 15 a 40 años de edad.1

Manejo y tratamiento

Es importante destacar que los pacientes que presentan sangrado se encuentran en riesgo de muerte y en algunas ocasiones requieren de hospitalización inmediata. En algunos casos la atención dental se debe realizar en un hospital para evitar cualquier complicación. La atencion preventiva es de suma importancia con el fin de evitar cualquier tipo de tratamiento invasivo.

Entre las acciones necesarias figuran:

  • Técnica de cepillado, en caso de enfermedad aguda, utilizar cepillo de cerdas muy suaves o gasa húmeda.
  • Uso de enjuague bucal sin alcohol tres veces al día.
  • Aplicación tópica de flúor.
  • Sellador de fosetas y fisuras.5

Es vital destacar algunas medidas generales que se deben de tomar en un paciente con PTI :

  • Citas cortas para evitar que el paciente se desespere o se canse.
  • Se debe de solicitar la biometría hemática y tiempos de coagulación.
  • Anestesia con vasoconstrictor de una sola intención para evitar lesionar pequeños vasos, y se debe evitar la anestesia troncular por el peligro de las hemorragias profundas.
  • Uso de grapas atraumáticas para evitar lesionar la encía y provocar sangrado.
  • En caso de extracción es necesario realizar presión sostenida, evitar el uso de sutura, y si es necesario se debe de emplear una sutura no reabsorbible para prevenir la respuesta inflamatoria, la cual tiene acción fibrinolítica y colocar un agente hemostático como el gelfoam.
  • Si se requiere de alguna prótesis debe de estar bien pulida para evitar zonas rugosas o filosas.
  • Evitar traumatismos que puedan inducir sangrado: cepillado dental agresivo, hilo dental mal utilizado, palillos dentales, alimentos de consistencia dura, etc.
  • En tratamientos enodónticos se debe cuidar de no sobrepasar el límite apical.
  • Se debe evitar fármacos antiagregantes como los derivados del ácido acetilsalicílico y medicamentos intramusculares que puedan inhibir la producción de las plaquetas, por lo cual producir sangrado, en su lugar se puede utilizar el acetaminofén.4

Caso Clínico

Paciente masculino de 4 años de edad con dentición temporal completa (Figura 6) se presenta a consulta dental a centro de atención primaria con su tutora quien externa el padecimiento del menor (PTI) diagnosticada a los 2 meses de edad. Se detectan problemas bucales requiriendo atención con carácter de urgencia (Figuras 7 y 8), por temor al tratamiento la madre se niega a proceder. Se decide interconsulta con médico general confirmandose el diagnóstico y una mínima insuficiencia vascular pulmonar y tricúspidea, sin datos de repercusión hemodinámica. Se remite al paciente al Posgrado de Odontopeditría de la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez (UACJ).

Figura 6. Dentición temporal vista frontal.
Figura 6. Dentición temporal vista frontal.
Figura 7. Arcada dental superior.
Figura 7. Arcada dental superior.
Figura 8. Arcada dental inferior.
Figura 8. Arcada dental inferior.

Primer cita

Se detectaron ligeros hematomas en la pierna derecha por una caída y algunas petequias en el labio inferior. Se realizo historia clínica detallada y radiografías. Se inicio con manejo de la conducta mediante la tecnica decir, mostrar, hacer.

Segunda Cita

Se realizó operatoria en las piezas 74 y 75, anestesia topica y la técnica del dentario inferior con mepivacaina con vasoconstrictor (epinefrina) con el proposito de evitar movimientos bruscos de apertura o cierre bucal se empleo abrebocas pediátrico (Figura 9). Se colocó un aislamiento absoluto con dique de hule grapa #14 atraumática como lo refiere la literatura (Figura 10), se procedió a retirar el tejido cariado, se realizó el protocolo de adhesión, colocando acido grabador (ácido fosfórico 30-37%) aprox. 15 segundos. Se lavó y se colocó consepsis (gluconato de clorhexidina al 2%) seguido de adhesivo, foto polimerizando 20 segundos, por último se aplicó resina condensable en capas.

Figura 9. Procedimiento de anestesia bloqueo regional.
Figura 9. Procedimiento de anestesia bloqueo regional.
Figura 10. Procedimiento de aislamiento absoluto.
Figura 10. Procedimiento de aislamiento absoluto.

Tercer cita

Se realizó la pieza 85 bajo el mismo protocolo antes mencionado.

Cuarta cita

Se procedió a tratamiento de operatoria en órganos 61, 62 y 65 con anestesia supraperiostica en zona del 65, de manera preventiva se realiza profilaxis y aplicación tópica de flúor y se da de alta al paciente indicandole medidas terapéuticas y revisiones contínuas. Figura 11, 12 y 13 posteriores a las restauraciones.

Figura 11. Vista frontal en oclusión, imagen final.
Figura 11. Vista frontal en oclusión, imagen final.
Figura 12. Arcada inferior, imagen final.
Figura 12. Arcada inferior, imagen final.
Figura 13. Arcada superior, imagen final.
Figura 13. Arcada superior, imagen final.

Conclusiones

El presente trabajo busca concientizar a los profesionales de la salud sobre la importancia de alteraciones y enfermedades hematológicas. La PTI constituye la causa más común de las enfermedades hemorrágicas de cuidado odontológico, ya que la cavidad bucal, la pulpa dental, y el alveolo son altamente vascularizados. La historia clínica es el pilar básico para un buen diagnóstico, incluyendo información desde el estado personal, familiar, social y escolar o laboral del paciente. Se debe contar con todos los elementos de diagnóstico que permitan tomar acciones preventivas y oportunas evitando la complicación más grave que pudiera ocurrir en este tipo de pacientes, como la hemorragia. Resaltando la importancia del manejo multidisciplinario, el odontólogo debe mantener una adecuada actualización de dicha enfermedad.

Referencias

  1. Bombolla j. Lopez.M. Hematologia algoritmos diagnosticos. Mc graw hill. 2004.
  2. Isla granados. Ma r. Teja angeles e. Hinojosa aguirre a. Manejo estomatologico del paciente con purpura trombocitopenica idiopatica (pti) reporte de un caso. Revista odontologica mexicana. 2012. Vol. 16. N.1
  3. Guia de practica clinica diagnostico y tratamiento de purpura trombocitopenica inmunologica, mexico, secretaria de salud. Guia de referencia rapida.
  4. Guía de práctica clínica diagnóstico y tratamiento de purpura trombocitopenica inmunológica, méxico, secretaria de salud, 2009. 17
  5. Ley general de salud 51 y 89 disponible en http://www.Salud.Gob.Mx/unidades/cdi/legis/lgs/ley_general_de_salud.Pdf