La ansiedad se define como la anticipación de una futura amenaza. Se distingue del miedo, el responsable emocional de una inminente amenaza real o percibida.¹
La ansiedad dental puede describirse como un estado emocional aversivo de aprensión o preocupación en anticipación del temido estímulo del tratamiento dental.² Puede afectar directamente la salud oral e incrementar la carga del tratamiento dental. Varios estudios han reportado un nivel de prevalencia relacionado con la ansiedad dental del 5 al 60% en todo el mundo entre adultos.³
La variación reportada en los datos de prevalencia pueden deberse a la severidad de la ansiedad dental. La más mínima sensación de ansiedad puede resultar en la disrupción de la asistencia regular, mientras que una forma más severa podría darse en pacientes que jamás han visitado a un dentista.⁴ Un estudio reciente confirmó que aquellos que tienen altos niveles de miedo dental tienen malos hábitos de salud bucal (cepillado dental poco frecuente, uso de tabaco, hábitos alimentarios no saludables) que aumentan la necesidad de tratamiento en los chequeos.⁵
El miedo o ansiedad dental puede tener un impacto negativo en la vida de una persona.⁶ Los impactos psicológicos incluyen respuestas de susto, y sentimientos exhaustivos después de las citas dentales, mientras que los impactos en el comportamiento incluyen la evasión dental. Es bien sabido que las personas ansiosas frecuentemente evitan los tratamientos odontológicos, también suelen incumplir con sus citas, o retrasan las citas por largos periodos de tiempo.⁷ Las personas con alto miedo dental, niños y adultos, pueden resultar difíciles de tratar, requieren más tiempo y presentan problemas de conducta que pueden resultar en una experiencia estresante y desagradable tanto para el paciente como para el odontólogo tratante. Las investigaciones indican que tratar de controlar a los pacientes con miedo dental es una fuente de estrés considerable para muchos odontólogos.⁸
Existen varios tipos de trastornos de ansiedad, cada uno con características específicas. Sin embargo, todos comparten los signos y síntomas de ansiedad. Los trastornos de ansiedad a menudo se acompañan de otras afecciones psicológicas, particularmente del trastorno depresivo mayor.⁹
Existe una estrecha relación entre ansiedad y salud oral, considerando el valor emocional que tienen los dientes y la boca en el individuo desde un punto de vista sensorial, sensual, estético y nutricional, y que para mantener la salud de estos órganos en general se requieren maniobras odontológicas consideradas la mayoría de las veces como traumáticas e invasivas, realizadas con instrumental amenazante, ruidos y vibraciones que se transmiten al macizo craneal. Finalmente, el dolor en muchas ocasiones es exacerbado o inducido por los tratamientos dentales. Estos factores conllevan a que la práctica odontológica en sí determine una experiencia con mayores o menores grados de estrés que favorecen este estado de ansiedad.¹⁰
El objetivo de este artículo es identificar qué pacientes son propensos a sentir ansiedad durante la consulta odontológica mediante signos y síntomas característicos, conocer las posibles causas o factores que llevaron a la persona a sentirse de ese modo, y presentar terapéutica psicológica y farmacológica que un odontólogo puede llegar a utilizar.
Materiales y Métodos
Para realizar la siguiente revisión de la literatura se consultaron 50 artículos de la base de datos “PubMed”, utilizando las palabras clave: ansiedad dental (dental anxiety), ansiedad (anxiety), psicología (psychology), paciente adulto (adult patient), mecanismo de acción (mechanism of action), benzodiacepinas (benzodiazepines), entre otros. De estos, se descartaron 28 y se analizaron 22, utilizando como criterios de inclusión artículos que hablan de pacientes ansiosos en la consulta dental, clasificación de pacientes ansiosos, y mecanismo de acción de las benzodiazepinas, técnicas de relajamiento en el consultorio dental utilizando como criterios de exclusión artículos que no dejaban claro la ansiedad en la consulta dental y que se enfocarán a niños, adolescentes o animales.
Clasificación
Para evaluar la ansiedad de los pacientes en consultorios dentales, los investigadores y psicólogos han desarrollado medidas y escalas para identificar y establecer los grados de ansiedad. Estas medidas fueron medidas biológicas o escalas de evaluación del comportamiento. Escala principal de adultos: Escala de Ansiedad Dental de Corah (DAS), Encuesta Sobre el Miedo Dental de Kleinknecht (DFS), Formulario Corto del Inventario de Ansiedad Dental de Stouthard (DAI-S), Escala de Ansiedad Dental Modificada (MDAS), Cuestionario de Ansiedad Jerárquica (HAQ ).¹¹
Existen criterios universales para los Trastornos de Ansiedad (TA), los cuales se encuentran recogidos en las 2 clasificaciones de trastornos mentales más importantes: el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Cuarta Edición Revisada (DSM-IV-TR) de la Asociación Americana de Psiquiatría y la Clasificación Internacional de las Enfermedades, décima versión (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud. El DSM-IV-TR enumera 12 TA y en la CIE-10 los trastornos neuróticos (ansiedad) se agrupan en los trastornos relacionados con el estrés y somatomorfos.
Clasificación de los Trastornos de Ansiedad según el DSM-IV-TR-AP
- Trastorno por ansiedad debido a ... (indicar enfermedad)
- Trastorno por ansiedad inducido por alcohol
- Trastorno por ansiedad inducido por otras sustancias
- Trastorno de angustia con agorafobia
- Trastorno de angustia sin agorafobia
- Fobia social
- Fobia específica
- Agorafobia sin historia de trastorno de angustia
- Trastorno de ansiedad por separación
- Trastorno obsesivo-compulsivo
- Trastorno por estrés postraumático
- Trastorno de ansiedad generalizada
- Trastorno adaptativo con ansiedad
- Trastorno de ansiedad no especificado.¹²
Fobias específicas (aisladas) Fobias restringidas a situaciones muy específicas tales como a la proximidad de animales determinados, las alturas, los truenos, la oscuridad, a viajar en avión, a los espacios cerrados, a tener que utilizar urinarios públicos, a ingerir ciertos alimentos, a acudir al dentista, a la visión de sangre o de heridas o al contagio de enfermedades concretas. Aunque la situación desencadenante sea muy específica y concreta, su presencia puede producir pánico como en la agorafobia y en las fobias sociales. Las fobias específicas suelen presentarse por primera vez en la infancia o al comienzo de la vida adulta y, si no son tratadas, pueden persistir durante décadas. El grado de incapacidad que producen depende de lo fácil que sea para el enfermo evitar la situación fóbica.¹³
Epidemiología
Los estudios epidemiológicos realizados en las últimas 2 décadas en todo el mundo han demostrado que los trastornos de ansiedad son los trastornos mentales más comunes en la población general. La prevalencia de 12 meses de los trastornos de ansiedad en diferentes regiones varió del 6.4% en las naciones europeas ¹⁴ a 14.4 y 18.1% en Australia¹⁵ y Estados Unidos¹⁶ respectivamente. La mayoría de los trastornos de ansiedad son más frecuentes entre las mujeres¹⁷ y en los países desarrollados en comparación con los países en desarrollo.¹⁸
La ansiedad dental está relacionada con la ansiedad general y los niveles elevados de temor general. En una población de adultos jóvenes, se vio que altas tasas de trastornos psicológicos fueron característicos de las personas con alta niveles de ansiedad dental y que el trastorno psicológico se relacionó con el mantenimiento de la ansiedad dental a lo largo del tiempo.¹⁹
Etiología
La etiopatogenia de los TA (trastornos de ansiedad) constituye un modelo complejo, donde interactúan múltiples factores: biológicos, psicodinámicos, sociales, traumáticos y de aprendizaje. Dentro de esta etiología multifactorial se menciona la presencia de factores de riesgo y factores protectores que median en la expresión de este trastorno. Desde el punto de vista neurobiológico, la ansiedad tiene su base en ciertas zonas del tallo cerebral (núcleos del Rafé, locus ceruleus) que están involucradas en el desarrollo y transmisión de la angustia, y el hipocampo y la amígdala pertenecientes al sistema límbico. El sistema GABA es el neurotransmisor de acción inhibitoria más importante. A veces funciona como ansiolítico y otras como generador de angustia. También el sistema serotoninérgico es importante, pues en estrecha interacción con la adrenalina y la dopamina juega un papel tranquilizante o lo contrario. Ciertas hormonas tienen un rol destacado en todo lo relativo al estrés (cortisol, ACTH, etc.) y en la ansiedad.²⁰
Entre los factores biológicos, se han encontrado determinantes genéticos que incluyen genes que regulan el neurotransmisor y la señalización de citoquinas neurotróficas e inflamatorias. Entre los factores de riesgo ambientales se encuentran el estrés psicosocial, especialmente cuando es continuo, y la enfermedad en general que, en individuos vulnerables, promueve cambios en la sensibilidad de los receptores de glucocorticoides en el sistema nervioso y otros órganos, disfunción del eje hipotálamo-pituitaria-suprarrenal, alteraciones en las funciones autonómicas y aumento en la producción y liberación de citoquinas proinflamatorias; todos los cuales convergen para formar variaciones estructurales y funcionales en el sistema nervioso. La vía patofisiológica común implica alteraciones en el apoyo neurotrófico y la interacción neurona-glía, que causan un fenómeno de sensibilización central al dolor, asociado a través de la misma vía con manifestaciones depresivas y de ansiedad y trastornos del sueño. La concomitancia de los cuatro componentes clínicos adquiere un carácter biológico sinérgico que se asocia con la naturaleza progresiva de estos trastornos y su tendencia a perpetuarse, especialmente cuando no se tratan adecuadamente.²¹
La naturaleza del miedo dental
Antes de tomar una decisión con respecto al uso de enfoques específicos para el manejo de la ansiedad, es importante estar consciente de la naturaleza de la ansiedad y el miedo dental de una persona, ya que esto puede ser un factor determinante en la gestión del problema. Si bien generalmente se ha considerado que la causa subyacente de la ansiedad es el resultado de experiencias dentales negativas directas, la naturaleza de la ansiedad dental es más complicada de lo que comúnmente se presume. Por ejemplo, se ha propuesto, y la evidencia sugiere, que la forma en que una persona percibe el entorno dental es un determinante considerablemente más importante del temor y la evitación dental que haber tenido una experiencia angustiosa en una visita dental.
La evasión de la atención dental puede ser también un aspecto de la condición de las personas, como el miedo a una evaluación social, estar en contacto con gérmenes o miedo a estar lejos de la seguridad de casa. Otras condiciones psicológicas, como la depresión, pueden estar relacionado con el aumento o disminución de necesidad odontológica.
La evidencia actual indica que las personas consideradas con ansiedad dental también son mucho más propensas a tener otras afecciones psicológicas concomitantes. Los odontólogos deben ser conscientes de que el proceso de proporcionar un examen dental y llevar a cabo un tratamiento combina una gran cantidad de situaciones potencialmente aversivas. Los pacientes generalmente se colocan en una posición reclinada, lo que aumenta su sensación de impotencia, y se les otorga poco control sobre la situación. A menudo, el sondeo, el raspado y la perforación del médico son impredecibles desde la perspectiva del paciente, quienes no pueden ver en su propia boca, y esto puede aumentar su percepción de falta de control. Además, el odontólogo está literalmente dentro de la cavidad bucal del paciente, lo que representa tanto una intrusión en el espacio personal del paciente como una preocupación importante para las personas con mayor sensibilidad al disgusto. Y, a pesar de los considerables avances en las técnicas dentales y la idea moderna de la odontología sin dolor, un reciente estudio australiano descubrió que el 85% de la población adulta todavía está un poco ansiosa por los procedimientos dolorosos o incómodos cuando realiza una visita al dentista.²²
Relación con otras ramas de la salud
La ansiedad dental también puede afectar la salud general al desencadenar síntomas emocionales y físicos que incluyen: pensamientos y sentimientos negativos, ansiedad y depresión general, uso excesivo de medicamentos, trastornos recurrentes del sueño, dolor inexplicable y funcionamiento social y ocupacional deficiente.
Las personas que evitan la atención dental también pueden tener un mayor riesgo de enfermedades sistémicas, como diabetes y enfermedades cardiovasculares.²³.
La ansiedad dental se relaciona con ramas del área de la salud como la psicología, principalmente, cardiología, neurología, endocrinología, entre otros, ya que es un proceso en el cual interactúan varios órganos a la vez, a forma de protección de la persona ante una amenaza irreal.
Desencadenantes de la ansiedad
La ansiedad dental puede ser causada por ciertos estímulos dentales (extracciones, sonidos, emociones, etc.), dos o más anteriores experiencias dentales traumáticas y las experiencias transmitidas de otros.
Las ansiedades dentales también se pueden desencadenar antes o durante una cita de higiene dental. Se sabe que los procedimientos que incluyen pulido, sondaje periodontal, descamación manual y ultrasónica, y anestesia local desencadenan AD (ansiedad dental)²³ (Cuadro 1 y 2).
Manifestaciones en cavidad oral
Los pacientes que evaden totalmente los tratamientos odontológicos son quienes presentan una salud periodontal deficiente.²⁶
Es posible que estos pacientes lleguen a visitar una clínica o consultorio odontológico solo cuando llegan a sentir dolor insoportable que requiera procedimientos complicados, como tratamiento de conductos o extracción de órganos dentarios. Este círculo vicioso hace compleja la relación paciente-odontólogo.²⁶ (Figuras 1-3).
Abordaje en el consultorio dental
Casi dos tercios de los dentistas creen que tratar a pacientes ansiosos les presenta un reto en la práctica diaria. Es por ello esencial la identificación de estos pacientes y la puesta en práctica de las medidas apropiadas. Los pacientes con comportamientos que muestran cancelaciones frecuentes, tardanzas o reprogramación de citas, pueden bien estarlo haciendo debido a temor y ansiedad dental. Luego de identificar a un paciente ansioso o temeroso, puede ponerse en funcionamiento una serie de medidas, por ejemplo:
- Dar suficiente tiempo para la cita dental.
- Minimizar los factores provocadores, siguiendo el principio de las “4 S”:
- Sentido de la vista (ej.: agujas, fresas).
- Sentido del oído (o sonidos como excavación).
- Sensaciones (vibraciones de alta frecuencia – con un alto factor de molestia).
- Sentido del olfato (olores clínicos, como el eugenol y agentes adhesivos) usando métodos alternativos tal como la técnica restaurativa atraumática; corte de ultrabaja velocidad; corte de fresas de polímero; remoción quimiomecánica de caries, instrumentos de ultrasonido con puntas revestidas de diamante).
- Introducir métodos de relajamiento
- Proveer de control adicional durante el procedimiento.
- Usar técnicas de distracción, como música con audífonos, anteojos de video, y anteojos de realidad virtual (especialmente para adultos).
- Dar anestesia más eficiente o usar métodos complementarios, como inyectores peristálticos, cremas tópicas, y estimulación nerviosa transcutánea.
- Remitir a especialistas cognitivos, de comportamiento o psicólogos para manejo de ansiedad y terapia de comportamiento
- Dar sedación consciente usando agentes farmacológicos.²⁷
- Edad del paciente.
- Tratamiento previo.
- Riesgo de intento suicida o abuso.
- Tolerancia.
- Posibles interacciones con otros medicamentos.
- Posibilidad de estar embarazada.
- Preferencia del paciente.
- Costos.³⁴
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La ansiedad preoperatoria generalmente indica con precisión el nivel de dolor y recuperación postoperatorios. Los métodos dirigidos a los 4 principales desencadenantes de la ansiedad sensorial, como la vista, el olfato y el sonido junto con las sensaciones, se han utilizado para reducir el miedo dental. Los olores agradables con aromas de naranja, manzana y lavanda han demostrado tener un efecto ansiolítico en los pacientes con un efecto profundo durante la espera de tratamiento dental.²⁸
Al usar una estrategia multifacética en lugar de confiarse en una sola, se mejora la posibilidad del éxito. El manejo de pacientes con ansiedad variará dependiendo de factores tales como edad de los pacientes, grado previsto de cooperación, y su historia médica y/o dental. El proceder del dentista dirigido a reducir la ansiedad (como mantener maneras calmadas, ser amistoso, dar apoyo moral, ser reconfortante respecto al dolor, prevenir el dolor, y trabajar eficientemente) ha probado reducir la ansiedad.²⁷
Terapias de relajamiento
Las terapias de relajamiento pueden aumentar el nivel de confianza y dar a los pacientes la sensación de control sobre su propio estado psicológico. Estos métodos pueden ser muy efectivos en pacientes motivados y cooperativos, y puede ser usado antes y durante una cita de tratamiento. Estas técnicas son seguras, no tienen efectos secundarios y dan a los pacientes mayor control sobre sus niveles de ansiedad²⁷ (Cuadro 3).
Con la práctica repetida, los pacientes pueden pasar más rápidamente a un estado relajado.
Las técnicas de relajamiento y respiración se han usado con éxito en pacientes que temen recibir tratamiento dental; se les puede enseñar fácilmente y pueden ser aplicadas rápidamente en un ambiente dental.²⁷
La bibliografía internacional reporta que las personas con trastornos emocionales, principalmente depresión o ansiedad, presentan un uso elevado de las medicinas alternativas y/o complementarias.
Las alternativas mencionadas con alta recurrencia son: las técnicas de relajación, las terapias físicas, la herbolaria, quiropraxis y sanación espiritual.
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, en los países latinoamericanos también es frecuente el uso de las MCA (medicinas alternativas y/o complementarias), en Chile el 71% de la población ha utilizado alguna vez este tipo de medicinas; el 40% de la población colombiana y entre el 15% y 20% de la mexicana.²⁹
Medicamentos para la ansiedad
La sedación farmacológica ha sido muy usada en las últimas ante casos de ansiedad ante tratamientos odontológicos. Esta consiste en una depresión mínima de la consciencia, que mantiene la habilidad del paciente para respirar de manera independiente y responder de forma apropiada a estimulaciones físicas y verbales.³⁰
Las benzodiacepinas como familia farmacológica son las más defendidas porque son bastantes seguras, causan pocos efectos colaterales y pueden presentar efectos amnésicos favorables. Debido a su eficacia y seguridad clínica se han tornado las drogas de primera elección para controlar la ansiedad durante el tratamiento estomatológico.³¹
El diazepam es el medicamento prototipo de las benzodiacepinas y es uno de los más prescritos.³²
En cuanto al mecanismo de acción del diazepam facilitará la unión del GABA (neurotransmisor del sistema nervioso central que inhibe sustancias que alteran al cuerpo humano) a su receptor (ácido aminobutirico) y de esta forma aumenta su actividad, el diazepam es uno de los medicamentos que inhiben la mayor parte del sistema nervioso central³³ (Cuadro 4).
Considerar antes de prescribir el tratamiento farmacológico:
Discusión
La ansiedad es un estado emocional que nos mantiene alertas ante posibles amenazas, es un factor que afecta a la práctica odontológica de manera cotidiana a pacientes de casi cualquier edad, pero sobre todo, en aquellos quienes han tenido alguna experiencia previa poco grata en el consultorio dental.
Esto nos afecta de manera directa a todos, porque, si bien el odontólogo es partícipe del área de la salud, como tal, debería fomentar la prevención, tarea que nos resulta compleja cuando los pacientes viven experiencias traumantes, y sobre todo, que involucren dolor.
El paciente que acude a consulta dental por primera vez, desconoce los procedimientos a seguir, si estos resultan desagradables para él puede ir generando ansiedad a través de sus siguientes citas, así como el paciente que ya ha tenido malas experiencias en sus consultas. Por esta razón es importante la comunicación odontólogo-paciente para estar al pendiente de cómo se siente a lo largo de su tratamiento y saber identificar aquellos signos y síntomas, así como recopilar la información adecuada en la historia clínica para poder saber si existe relación con algún trastorno de ansiedad generalizado o por enfermedad que dificulte la atención al paciente ya que la misma también puede provocar estrés al odontólogo.
Factores como la personalidad del paciente, la relación con el odontólogo, el ambiente en el que se encuentra y el personal de recepción son otros factores que pueden contribuir a que desencadene la ansiedad.
A partir del momento en que el paciente se siente imposibilitado de apartarse de la experiencia desagradable, en muchas personas da inicio el hábito de no acudir a consulta dental, ya sea porque el sonido de la pieza de alta velocidad, o el olor a óxido de zinc y eugenol (olor a “dentista”), les recuerda el dolor que sintieron y que no pudieron controlar por sí mismos.
Este hecho genera un retroceso en cuanto a la educación y salud médico-odontológica, ya que da pauta a que el paciente se ausente de chequeos rutinarios, que no continúe con los planes de tratamiento, o que no atienda las indicaciones para su mejoría. Es importante ya que la deficiencia de Salud bucodental está íntimamente relacionada con padecer enfermedades sistémicas.
Respecto a la epidemiología es importante recalcar que estudios mencionaron que los trastornos de ansiedad son de los trastornos más comunes en la población general sin embargo eso fue entre 1989 al 2009 en la actualidad no sabemos con determinación si aún sigue siendo así, falta hacer una investigación más minuciosa sobre dicho tema para seguir teniendo en cuenta el dato anterior.
Diferimos con la técnica de la realidad virtual ya que al colocar los anteojos de color para observar imágenes tridimensionales durante el tratamiento al momento de infiltrar el anestésico es importante observar la pupila del paciente y de esta forma asegurarnos que se encuentre estable. Lo ideal desde nuestro punto de vista dependerá del tipo de paciente que tengamos ya que si tiene alguna afección del sistema músculoesquelético la técnica más factible es la respiración rítmica, sin embargo la técnica de relajación progresiva de Jacobsen es la más común, no tienen efectos secundarios, es segura y hace a los pacientes más conscientes de su estado de estrés.
Con este artículo se espera concientizar más sobre el manejo de los pacientes ansiosos, puesto que tiene consigo demasiadas consecuencias que afectarán tanto al odontólogo como al paciente debido a la falta de información que hay en México. Aún falta la realización de investigaciones en relación con diferentes tipos de trastornos de ansiedad que se pueden presentar en el consultorio dental. Se espera que este artículo llegue a la vista de odontólogos que quieran conocer y dar una mejor atención a sus pacientes con ansiedad dental.
Conclusión
Se debe identificar cuando un paciente se encuentra en un estado de ansiedad que se pueda controlar para evitar complicaciones, de ser necesario deberá ser remitido a un especialista. Hay que poner atención si los episodios son repetidos, si son de alta intensidad o duración prolongada, que cause reacciones inesperadas o que puedan interferir en la vida cotidiana de los pacientes. Por esto es importante hacer una correcta historia clínica para saber si la ansiedad se está manifestando como síntoma de una condición médica, por consumo de alguna sustancia o si en efecto es a causa de la visita al consultorio dental.
Nuestra principal tarea es hacer énfasis en tratar esta situación a través de las diversas técnicas de relajación y del abordaje de la ansiedad dental. Al prevenir traumas psicológicos, podríamos mejorar la calidad de salud de nuestros pacientes, ya que esto hará que regresen a consulta y sigan las indicaciones y recomendaciones que el profesional sugiere, no olvidando que también debemos generar conciencia en nuestros pacientes del daño que podrían provocarse a sí mismos si abandonan el consultorio o no finalizan los tratamientos.