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Tratamiento ortodóncico en paciente clase ll con rehabilitación de tratamiento adamantino

Tratamiento ortodóncico en paciente clase ll con rehabilitación de tratamiento adamantino

Resumen


Se presenta un paciente de 14 años 4 meses de edad. Diagnosticado como: clase ll esquelética, hiperdivergente, con una maloclusión de clase l molar derecha, clase ll molar izquierda, clases caninas no determinadas (caninos retenidos), reabsorción radicular externa de órganos dentales de los incisivos 11, 12, 21, 22 mordida cruzada, con un overjet y un overbite disminuido, presencia de apiñamiento superior y moderado inferior, las líneas medias desviadas, caries en el 37. El tratamiento consistió con la fase de ortodoncia para la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular durante la alineación y nivelación, exodoncia de los incisivos 12 y 22, anclaje para tracción de caninos por medio de un arco transpalatino modificado con brazos. Uso de elásticos intermaxilares y el arco transpalatino modificado. Trasplante adamantino de corona del órgano 21 sobre el canino 23, rehabilitación con resina del órgano 37, máxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional con arcos de acero rectangulares dando de esta manera al tratamiento una estabilidad masticatoria, estética y funcional. La aparatología utilizada fue de brackets prescripción Roth 0.022 × 0.028, tubos punteables en primeros molares superiores derecho e izquierdo, tubos bondeables en segundos molares superiores derecho e izquierdo, arco lingual con brazos modificados. La retención a cargo de un circunferencial superior e inferior y un retenedor fijo superior e inferior, el tiempo de tratamiento activo duró 1 año y 3 meses.

Palabras claves: clase ll esquelética, dientes retenidos, apiñamiento, transplante adamantino.


Los caninos superiores quedan retenidos con alguna frecuencia y se considera que son los segundos después de los terceros molares en erupcionar.¹,² La impactación en la zona vestibular del maxilar generalmente tiene mejor pronóstico y el tratamiento se desarrolla con cierta facilidad; la retención en posición palatina, que es el de mayor porcentaje entre 50 y el 85%, según varios autores.³,

Diversos factores locales y generales están relacionados con la impactación de caninos superiores. Retención prolongada o pérdida prematura del canino primario, discrepancia dentoalveolar, posición anormal del germen dental, patología localizada como quistes, neoplasias, odontomas y supernumerarios, agenesia o alteración en la forma de incisivos laterales, presencia de hendidura alveolar, anquilosis, trauma, origen idiopático, iatrogénico, aberración en la formación de la lamina dental, problemas nasorespiratorios, variación en el tamaño de la raíz del diente, variación en el tiempo de formación radicular, secuencia de erupción anormal, exceso de espacio, cantidad de reabsorción del diente primario, forma de arco estrecha y herencia son los factores locales reconocidos.⁵-¹⁰

La incidencia de retenciones palatinas es de 2 a 3 veces más frecuente que las retenciones labiales; mientras que la incidencia de retención canina inferior es de 0.35%.¹⁴ Los caninos son considerados dientes importantes para el sistema estomatognático, siendo indispensables para los movimientos de lateralidad y vitales para la continuidad de los arcos dentarios, responsables para el funcionamiento y la armonía oclusal.¹¹ El manejo ortodóncico de caninos retenidos, requiere de una secuencia adecuada, con base en el diagnóstico. La biomecánica ortodóncica utilizada debe hacer un control de la zona de acción y de la zona de reacción; varias técnicas son empleadas para tal objetivo: arco completo, técnica segmentaria, ansas en caja, resorte tipo ballesta y magnetos. Lo más importante es que el diagnóstico conduzca a orientar las prioridades como guía para el adecuado manejo interdisciplinario¹² Kraus, Jordan y Abrams (1981) mencionan que los caninos son los dientes más estables en los arcos dentales; sus raíces, casi siempre son más largas y más gruesas que las de los demás dientes y, por tanto son dientes firmemente anclados en el hueso alveolar.¹³ El examen radiográfico debería ser esencial para establecer un diagnóstico y tratamiento adecuados, como son la extracción temprana de caninos o primeros premolares antes de que la reabsorción de los incisivos suceda.¹⁵ Llana Brin en un estudio con 20 pacientes, encontró 23 incisivos con reabsorción radicular, la edad promedio de estas reabsorciones fue a los 12.3 años con una desviación de los 11 a los 16 años de edad y sugiere que el fenómeno de reabsorción radicular de los incisivos laterales superiores, es un fenómeno que fue encontrado en el 12% de una muestra de pacientes con caninos retenidos, el 40% de estos pacientes tenían una reabsorción en dirección oblicua y que esta reabsorción se manifiesta de una manera rápida y severa.¹⁶

Caso clínico

Se presenta una paciente de 14 años y 4 meses, diagnosticada con clase ll esquelética, hiperdivergente, clase ll molar izquierda, clase l molar derecha, clases caninas no determinadas, apiñamiento severo superior y moderado inferior, líneas medias desviadas. Estudios iniciales en las fotografías extraorales en la Figura 1 se puede observar de frente con la línea media facial simétrica y en la Figura 2 de perfil con la línea estética de Ricketts con el labio superior a -1 mm, y el inferior a 0 mm.

Figura 1. Extraoral de frente.
Figura 1. Extraoral de frente.
Figura 2. Perfil.
Figura 2. Perfil.

Estudios intraorales iniciales en la Figura 3 tenemos la línea media facial coincidente con la línea media superior y la línea media dental inferior desviada 1 mm a la derecha con respecto a la línea media dental superior.

Figura 3. Intraoral de frente.
Figura 3. Intraoral de frente.

En las fotografías intraorales laterales la Figura 4 (lado derecho) y Figura 5 (lado izquierdo) nos muestran la clase canina no determinada y la clase molar derecha clase l, izquierda clase ll. En la oclusal superior Figura 6 se muestra el apiñamineto severo superior y una forma de arco oval.

Figura 4. Lateral derecha.
Figura 4 y 5. Lateral derecha e izquierda.
Figura 6. Intraoral oclusal superior.
Figura 6 y 7. Intraoral oclusal superior e inferior.

En las Figuras 6 y 7 apiñamiento moderado antero inferior, vista oclusal de la forma de arco oval.

Radiografía panorámica podemos observar 32 dientes permanentes presentes, los caninos 13 y 23 impactados. En la Figura 8, la reabsorción apical externa de los órganos dentales incisivos laterales superiores permanentes y los terceros molares en formación.

Figura 8. Radiografía panorámica.
Figura 8. Radiografía panorámica.

Los trazados cefalométricos en la Figura 9, la base de cráneo anterior silla-nasion, plano de Frankfort, plano nasion a punto A, plano nasion a punto B, plano nasion a punto D, plano oclusal, eje del incisivo superior e inferior, plano mandibular y eje Y; con lo que puede dar el diagnóstico de clase ll esquelética, hiperdivergente con el incisivo superior en norma en relación a su base ósea y el inferior proclinado en relación a su base ósea.

Figura 9. Radiografía lateral de cráneo.
Figura 9. Radiografía lateral de cráneo.

Tratamiento

Corrección del perfil facial, del apiñamiento maxilar y mandibular, mejorar las formas de arco, tracción de los caninos superiores permanentes en la posición de los órganos dentales incisivo lateral superior derecho y incisivo central superior izquierdo permanentes, mantener la clase l molar derecha, obtener la clase l molar izquierda, obtener la clase l bilateral (tomadas con los órganos dentales de los primeros premolares superiores permanentes), corregir el overjet y overbite, las líneas medias dentales, caracterización del canino 13 como incisivo lateral 12, del canino 23 como incisivo central 21, los primeros premolares 14 y 24 como caninos superiores. La ameloplastia del canino 13, de los primeros premolares 14, 24, trasplante adamantino de corona de órgano dental de incisivo central 21 sobre el canino 23, el 21 sobre incisivo lateral superior izquierdo permanente. Mantener las relaciones esqueléticas, mejorar el estado periodontal, funcional lograr correcta intercuspidación, lograr guía de desoclusión canina y lograr guía incisiva, corrección de hábitos.

Ventana quirúrgica para tracción de caninos superiores permanentes y tratamiento restaurador con resina en el 36, reconstrucción de borde incisal del canino 13. La fase de alineación fue con una secuencia de arcos de ni-ti, la fase de nivelación con una arcos de acero inoxidables superiores e inferiores, se realizó la exodoncia de los incisivos 12, el 21 para la integración de los caninos 13 y 23 mediante una ventana quirúrgica para abordaje del mismo.

Con la ayuda de una cadena elastomérica colocada del arco principal al bracket, se ubicó un arco transpalatino modificado con brazos como anclaje y para tracción de caninos. Para la corrección de líneas medias se usaron elásticos intermaxilares y cadenas elastoméricas. Se colocaron arcos de ni-ti 0.017 x 0.025, arcos de acero inoxidable 0.016, 0.018, 0.017 x 0.025 para una máxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional, tanto en maxilar como en mandíbula se procedió a realizar estabilidad postratamiento mediante retenedor circunferencial superior e inferior y fijo.

Estudio de progreso intraorales realizados a los 10 meses de iniciado el tratamiento; en la Figura 10, de frente observamos la mejoría del apiñamiento maxilar y mandibular, tracción de caninos superiores, con ayuda del arco principal con hooks crimpables y cadena elastomérica, Figura 11 la forma de arcos con el arco transpalatino modificado con brazos para la tracción de los caninos, las exodoncias de los premolares 34 y 44 para liberar el apiñamiento y la proclinación de los dientes anteroinferiores.

Figura 10. Intraoral de frente..
Figura 10. Intraoral de frente.
Figura 11a Figura 11b
Figura 11. Intraoral oclusal superior e inferior.

Resultados

Tenemos una relación molar y canina bilateral clase I Figura 12 así como el overjet y overbite adecuado, se logró la máxima intercuspidación, las líneas medias coincidentes, caracterización de órganos dentales en zona incisiva, manteniendo relaciones esqueléticas, mejoría del estado periodontal. Correcta intercuspidación, guía incisiva, desoclusión canina y adecuada relación de líneas medias.

Figura 12a Figura 12b Figura 12c
Figura 12. Intraorales derecha, Izquierda y frente.

Para la retención del tratamiento se recomendó utilizar retenedores tipo circunferencial superior e inferior, además retenedor fijo superior e inferior de 2 a 2 en superior y de 3 a 3 en inferior Figura 13.

Figura 13a Figura 13b Figura 13c Figura 13d
Figura 13. Retenedores circunferencial y fijo superior e inferior.

Discusión

Los caninos son considerados dientes importantes para el sistema estomatognático, siendo indispensables para los movimientos de lateralidad y vitales para la continuidad de los arcos dentarios, responsables para el funcionamiento y la armonía oclusal. ¹¹ Bishara² clasifica las causas que pueden retardar su erupción en generalizadas y localizadas, dentro de estas se encuentran las discrepancias de longitud de arco y tamaño dentario, la retención prolongada o pérdida temprana del canino temporal, la posición anormal del germen dentario, la presencia de hendiduras palatinas, anquilosis, formación de quistes o tumores, dilaceración de la raíz, malformación del diente, de dientes supernumerarios, encías fibrosas, iatrogenias o condiciones idiopáticas.⁸ Al realizar el autotransplante adamantino como el caso de este artículo se puede obsevar que es casi imposible notar los cambios anatómicos de el incisivo central superior izquierdo devolviendo la forma, función y estética al paciente.

Conclusión

Es muy importante la erupción de los caninos permanentes debido que estos nos proporcionan estabilidad a la arcada dentaria así como estética facial. El autotransplante adamantino es una gran opción de tratamiento en casos de que tengamos algún diente ausente, retenido, impactado o incluido sustituyendo la forma anatómica perfecta del diente a sustituir, a este diente faltante.

Referencias

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