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Manejo ortodóntico de paciente comprometido periodontalmente

Manejo ortodóntico de paciente comprometido periodontalmente

Resumen


Se presenta una paciente de 37 años 5 meses de edad. Se diagnosticó como: Clase II esquelética, hiperdivergente, clase I molar y canina bilateral, con mordida profunda, el overjet aumentado, con apiñamiento leve anteroinferior, presentaba periodontitis del adulto ligera inferior y moderada en la arcada superior y localizada en inferior por distal de: los molares inferiores 37, 36 y 47, incisivo inferior 42 y canino inferior 43. El tratamiento consistió en una fase periodontal donde se le realizó tratamiento activo y estabilización periodontal por 3 meses seguido de la fase ortodóntica que consistió en alineación, nivelación, corrección de la mordida profunda, detallado y retención, continuando el tratamiento periodontal. La aparatología utilizada brackets prescripción Roth .022×.028, tubos bondeables en 6's y 7's superiores e inferiores. La retención a cargo de un termoformado superior e inferior y fijo de 33 a 43 y de 13 a 23, tiempo de tratamiento activo un año 11 meses.

Palabras claves: Clase II, compromiso periodontal, periodontitis.


Las maloclusiones clase II es una de las principales razones por la que los pacientes buscan o acuden a un tratamiento de ortodoncia. Las combinaciones de factores dentales y esqueléticos que van de leves a severas proporcionan múltiples discrepancias.1,2

Actualmente, los ortodoncistas están tratando a pacientes más adultos. El porcentaje de adultos en algunas consultas es más del 40%. Muchos de estos pacientes tienen problemas periodontales subyacentes que podrían empeorar durante la terapia de ortodoncia. Es importante que los ortodoncistas identifiquen los problemas periodontales antes del tratamiento de ortodoncia, determinen el plan de tratamiento correcto para mejorar estos problemas y realicen correctamente la terapia de ortodoncia y periodoncia para mejorar la salud periodontal del paciente.3

Las áreas comunes para la enfermedad periodontal en adultos se encuentran en las regiones interproximales de molares superiores, bifurcaciones bucales y en los caninos, especialmente en pacientes con apiñamiento.4 Los adultos pueden acudir a consultas con enfermedades periodontales como procesos infecciosos de la encía y del aparato de inserción adyacente, producido por diversos microorganismos y determinadas bacterias que colonizan el área supra y subgingival, se caracteriza por una pérdida estructural del aparato de inserción. Es por ello que estos pacientes deben ser remitidos con periodoncistas para realizar la terapia periodontal pre-ortodoncia que está dirigida a los factores etiológicos que incluyen placa, cálculo subgingival y trauma oclusal. La fase inicial del tratamiento periodontal implica técnicas de higiene oral, limpieza por parte del profesional y controles donde será evaluado la respuesta de los tejidos periodontales.5-7

El protocolo de tratamiento ortodóntico puede variar mucho dependiendo de la capacidad profesional, la gravedad de la maloclusión y el cumplimiento o colaboración del paciente.8,9

Las indicaciones de realizar el tratamiento ortodóntico en pacientes con enfermedad periodontal por lo regular se realiza en pacientes que presenten mordidas cruzadas anteriores, mordidas profundas, malposiciones dentales con defectos mucogingivales y pacientes que presenten empaquetamiento de alimentos; entre las contrainciaciones están movilidad dental tipo III, pérdida ósea mayor al 85%, raíces cortas, lesión de furca tipo III, abscesos y tabaquismo.10-13 El tratamiento mal ejecutado puede contribuir a agravar la destrucción del tejido periodontal. En particular, la combinación de inflamación, fuerzas ortodóncicas y trauma oclusal.

Sin embargo, cuando el tratamiento se realiza en forma correcta, se puede efectuar un tratamiento ortodóncico en el adulto con periodonto reducido pero sano sin deterioro periodontal adicional. Estudios confirmaron que las evidencias de destrucción de tejido periodontal previas al tratamiento no constituyen una contraindicación para el tratamiento, la terapia ortodóncica aumenta las posibilidades de preservar y restaurar la dentadura deteriorada y el riesgo de recurrencia de un proceso patológico activo no aumenta durante la terapia con aparatos, muchas veces los movimientos ortodónticos ayudan a mejorar la arquitectura ósea, la estética y mejora la oclusión dental, ya que por la periodontitis muchos dientes pueden verse extruidos generando un mayor trauma oclusal, dientes rotados, tipeado o con torques inadecuado que favorecen a que la enfermedad periodontal progrese.14-16

Reporte del caso

Se reporta el caso clínico de una paciente de 37 años 5 meses de edad, refiere acudir al CESO porque no le gusta su sonrisa. Radiográficamente figura 1 se observa clase II esquelética, hiperdivergente, en las radiografías periapicales iniciales la periodontitis ligera inferior y moderada en la arcada superior y localizada inferior en distal de los molares inferiores 37, 36 y 47, en el incisivo inferior 42 y en el canino inferior 43.

Figura 1. Radiografía lateral de cráneo.
Figura 1. Radiografía lateral de cráneo.
Figura 2. Radiografías periapicales de inicio.
Figura 2. Radiografías periapicales de inicio.

Estudios de inicio

En las fotografías intraorales se muestran las relaciones caninas y molares clases I bilateral en la figuras 3 y 4, en la de frente el apiñamiento, overbite y overjet aumentados figura 5.

Figura 3. Intraoral derecha.
Figura 3. Intraoral derecha.
Figura 4. Intraoral izquierda.
Figura 4. Intraoral izquierda.
Figura 5. Intraoral de frente.
Figura 5. Intraoral de frente.

La paciente presenta las formas de arco cuadrada superior e inferior y los espacios de la arcada superior y el apiñamiento leve anteroinferior figura 6 y 7.

Figura 6. Oclusal superior.
Figura 6. Oclusal superior.
Figura 7. Oclusal inferior.
Figura 7. Oclusal inferior.

En la radiografía panorámica figura 8 se observan 28 dientes permanentes presentes, con una perdida ósea horizontal general y vertical superior generalizada e inferior distal de las piezas dentales 37, 36, 42, 43 y 47.

Figura 8. Radiografía panorámica
Figura 8. Radiografía panorámica

Tratamiento

El tratamiento consistió en una fase periodontal donde se le realizo tratamiento activo y estabilización periodontal por 3 meses seguido de la fase ortodóntica que consistió en alineación, nivelación, corrección de la mordida profunda, detallado y retención, continuando el tratamiento periodontal, mediante brackets prescripción Roth 0.022×0.028, tubos bondeables en 6's y 7's y secuencia de arcos Niti 0.012,0.014, 0.016, 0.018 y 0.017×0.025 y 0.019×0.025 y acero 0.016 y 0.018 superior e inferior; se corrigió el overbite aumentados mediante la intrusión del sector anterosuperior, anteroinferior y extrusión del sector posteroinferior, la corrección del overjet con proclinación y protrusión anteroinferior, cadenas intramaxilares. Se mantuvo las clases I molar y canina bilateral por medio de la mecánica de elásticos en triángulo y en delta, Se obtuvo la máxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional mediante arcos de titanio molibdeno 0.017×0.025 superior e inferior, dobleces de primer y segundo orden y elásticos de asentamiento; la estabilidad postratamiento con retenedor termoformado superior e inferior y un retenedor fijo de 33 a 43 y de 13 a 23.

Estudios de progreso

Tenemos en las fotografías intraorales la mejoría de la alineación y nivelación dental y como se mantuvieron las relaciones caninas y molares bilaterales figuras 9, 10 y 11; también el cambio en las formas de arco superior e inferior figuras 12 y 13.

Figura 9. Lateral derecha.
Figura 9. Lateral derecha.
Figura 10. Lateral izquierda.
Figura 10. Lateral izquierda.
Figura 11. Frente.
Figura 11. Frente.
Figura 12. Oclusal superior.
Figura 12. Oclusal superior.
Figura 13. Oclusal inferior.
Figura 13. Oclusal inferior.

Estudios finales

En la radiografía lateral de cráneo figura 14 y la tomografía final de la paciente observamos una mejor posición de los incisivos en la figura 15 en la tomografía que hubo aposición ósea.

Figura 14. Rx lateral de cráneo.
Figura 14. Rx lateral de cráneo.
Figura 15. Tomografía final.
Figura 15. Tomografía final.

En sus fotografías intraorales nos muestran la clase I molar y canina bilateral figuras 16 y 17. El overjet y overbite adecuado y la corrección de la línea media dental inferior y comparación inicio final figura 18. En la vista oclusal podemos ver la corrección del apiñamiento severo superior y moderado inferior; y las adecuadas formas de arco, figuras 19 y 20.

Figura 16. Intraoral derecha.
Figura 16. Intraoral derecha.
Figura 17. Izquierda.
Figura 17. Izquierda.
Figura 18. Intraoral de frente.
Figura 18. Intraoral de frente.
Figura 19. Oclusal superior.
Figura 19. Oclusal superior.
Figura 20. Oclusal inferior.
Figura 20. Oclusal inferior.

En la radiografía panorámica, tenemos el correcto paralelismo radicular y 28 dientes permanentes presentes, la pérdida ósea horizontal generalizada y vertical superior generalizada e inferior distal del segundo molares izquierdo y derecho 37, 47, el primer molar izquierdo 36, el incisivo lateral inferior derecho 42 y el canino inferior derecho 43 y figura 21.

Figura 21. Rx panorámica.
Figura 21. Rx panorámica.

Resultados

El tiempo total de tratamiento fue de un año 11 meses, se lograron los objetivos planteados: con la corrección del espaciamiento maxilar, el apiñamiento mandibular, se mantuvieron las relaciones clase I canina y molar bilateral, la corrección del overbite y overjet como vemos en la figura 22. Finalmente se indicó el uso de los retenedores termoformados superior e inferior y retenedor fijo de 33 a 43 y de 13 a 23 figura 23.

Figura 22. Comparaciones inicio y final fotografía intraoral de frente.
Figura 22. Comparaciones inicio y final fotografía intraoral de frente.
Figura 23a Figura 23b Figura 23c
Figura 23. Retenedor superior e inferior y vista de frente.

Discusión

Lindhe, Svanberg y Nyman mencionan que es importante el diagnóstico inicial de los problemas periodontales que presente el paciente y realizar la interconsulta para estabilizarlo.6,7 Ledergerber, Bolleny Berglundh hablan de acerca de el tratamiento de ortodoncia en pacientes adultos con secuelas de enfermedad periodontal es limitado pero ayuda significativamente a conseguir mejor función, estética, integridad de los tejidos periodontales y facilita el manejo de una futura rehabilitación protésica en caso de que se requiera.14-16 Estos pacientes deben tener un constante monitoreo periodontal y mantener bajo control la placa dentobacteriana. La relación ortodoncia-periodoncia debe mantenerse en todas las etapas del tratamiento ortodóncico.

Conclusión

La colaboración y el compromiso del paciente es muy importante en los casos comprometidos periodontalmente ya que deben mejorar sus hábitos de higiene oral, para alcanzar excelentes resultados. En el CESO el tratamiento de estos pacientes, es llevado a cabo por parondoncistas quienes acompañan de terapia de estabilización periodontal lo cual resulta una excelente alternativa para alcanzar los objetivos estético y funcionales, con el adecuado posicionamiento de los dientes mejora la infraestructura ósea y la corrección de las mal posiciones ayuda a disminuir el trauma oclusal.

Referencias

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  2. Baccetti T, Franchi L, Stahl F. Comparison of 2 comprehensive Class II treatment protocols including the bonded Herbst and headgear appliances: a double-blind study of consecutively treated patients at puberty. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009;135:698.e1-10; 698-9.
  3. David P, Kokich M, Kokich V. Managing Treatment for the Orthodontic Patient With Periodontal Problems. Seminar in orthodontics. 1997; 3 (1): 21-38.
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  7. Lindhe J, Nyman S. Iong term maintenance of patients treated for advanced periodontal disease..] Clin Periodon- to11984;11:504-514.
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