Suscríbete

Tratamiento de recesión gingival asociada a una lesión cervical no cariosa: reporte de caso

Tratamiento de recesión gingival asociada a una lesión cervical no cariosa: reporte de caso

Resumen


Objetivos: Las recesiones gingivales son uno de los motivos crecientes de consulta en la clínica dental debido primordialmente a dos razones para el paciente, hipersensibilidad dentinaria y problema estético. Se define como una migración apical del margen gingival con respecto a la unión cemento-esmalte. Se considera como una alteración mucogingival o del desarrollo del tejido blando, que por ser una alteración periodontal requiere de un tratamiento periodontal para su resolución, muchas veces se acompaña de alteraciones en el tejido duro como las lesiones cervicales no cariosas que requerirán de una tratamiento restaurador. Métodos: Se identifica la presencia de una lesión cervical no cariosa en combinación de una recesión gingival RT1 de 3 mm sin pérdida de la cresta ósea interproximal, el límite amelocementario proximal no es visible. Se anestesia con 1 cartucho de 1.8 ml que contiene clorhidrato de articaína al 4% y epinefrina 1:200,000 y se realiza raspado y alisado de la superficie radicular expuesta. Resultados: Se logró una cobertura radicular completa del diente 13 y una eliminación completa de la lesión cervical no cariosa. El resultado estético es favorable y la apariencia del tejido está en armonía con los tejidos adyacentes. Se observa una ganancia de 2 mm de encía queratinizada debido a la reubicación del margen gingival. Conclusión: Todos los procedimientos de cirugía plástica periodontal mejoran la profundidad de la recesión, los niveles de inserción clínica y el ancho de encía queratinizada . Se debe utilizar un abordaje combinado debido al origen combinado del defecto en tejido blando como tejido duro. La selección de la técnica quirúrgica debe estar basada en la condición individual del paciente y la mejor evidencia científica disponible. Se puede requerir de un abordaje combinado quirúrgico restaurador para la cobertura radicular completa y la resolución de la lesión cervical no cariosa para llenar las expectativas del paciente y lograr el objetivo clínico.

Palabras claves: recesión gingival, lesión cervical no cariosa, cobertura radicular, cirugía mucogingival.


La cirugía plástica periodontal se define como el conjunto de procedimientos de cirugía plástica destinados a corregir defectos en la morfología, posición y/o cantidad de encía en torno a los dientes cirugía.

Las recesiones gingivales son uno de los motivos crecientes de consulta en la clínica dental debido primordialmente por dos razones para el paciente, hipersensibilidad dentinaria y problema estético. Se define como una migración apical del margen gingival con respecto a la unión cemento-esmalte. La recesión gingival ocurre frecuentemente en adultos, tiene una tendencia a incrementar con la edad, y ocurre en poblaciones con estándares de higiene oral alto o bajos. Su etiología hoy en día es aceptada como multifactorial y se han propuesto algunos factores asociados como el fenotipo periodontal, cantidad de encía insertada, cepillado traumático, márgenes de restauraciones a nivel cervical y la terapia ortodóntica, entre otros.

Se considera como una alteración mucogingival o del desarrollo de el tejido blando que por ser una alteración periodontal requiere de un tratamiento periodontal para su resolución, muchas veces se acompaña de alteraciones en el tejido duro como las lesiones cervicales no cariosas que requerirán de una tratamiento restaurador. El éxito de su tratamiento, además de tomar en cuenta todos los factores antes mencionados, es el apropiado diagnóstico de la recesión en base al nivel de inserción clínica interdental en la que propone tres tipos de recesiones:

  • R1- recesión gingival sin pérdida de unión interproximal, el límite amelocementario (CEJ) proximal no es visible;
  • R2- recesión gingival con pérdida de unión interproximal. La pérdida proximal es menor o igual que la vestibular, medida del límite amelocementario (proximal y vestibular) hasta el fondo de la bolsa;
  • R3- La pérdida proximal es mayor que la vestibular, medidas del CEJ al fondo de bolsa. Esta clasificación utiliza como parámetro fundamental el nivel de inserción proximal.

R1 se asocia a pacientes sanos; R2 y R3 se asocian a patología periodontal. No toma en cuenta la cantidad de tejido queratinizado.

Las lesiones cervicales no cariosas involucran la pérdida de tejido duro a nivel del tercio cervical de la corona y la superficie radicular adyacente por medio de procesos no relacionados a caries dental. La prevalencia de LCCN varía desde 5% a 85% y en aumento con los años especialmente en premolares y en la población.

Es importante considerar la condición de la superficie radicular para poder determinar el nivel máximo de cobertura y de esta forma establecer hasta dónde se realizará la restauración de acuerdo a la posición de la unión cemento-esmalte.

Las recesiones gingivales en muchas ocasiones se presentan acompañadas de lesiones cervicales no cariosas por lo cual se hace necesario el diagnóstico preciso para poder identificar el tratamiento ideal que puede ser periodontal, restaurador o combinado.

Materiales y métodos

Paciente de masculino de 35 años de edad se presenta a la clínica de periodoncia de la Universidad Nacional Autónoma De Honduras con el motivo principal de la consulta de hipersensibilidad dentinaria asociada al diente 23, comenta acumular restos de alimentos en este sitio y no le gusta la apariencia de ese diente al sonreír. El paciente no refiere antecedentes sistémicos personales ni hereditarios al momento de la anamnesis. Se obtiene consentimiento informado del paciente después de explicarle los riesgos y beneficios del procedimiento planeado. Para el diagnóstico y plan de tratamiento se complementa el interrogatorio inicial con control de placa, periodontograma completo, radiografía panorámica y radiografías periapicales. El tratamiento está enfocado en la devolución del margen gingival a nivel o 1 mm más allá de la unión cemento esmalte para lograr satisfacer las demandas del paciente.

En esta caso, se logra identificar la presencia de una lesión cervical no cariosa (LCCN) (Figura 1) en combinación de una recesión gingival RT1 de 3 mm sin pérdida de unión interproximal, el límite amelocementario (CEJ) proximal es visible (Figura 2). Con la existencia de una LCCN se identifica en nivel máximo de cobertura y además se analiza la necesidad de efectuar un tratamiento restaurador adicional.

Figura 1. Situación inicial recesión gingival asociada a una lesión cervical no cariosa.
Figura 1. Situación inicial recesión gingival asociada a una lesión cervical no cariosa.
Figura 2. Recesión gingival RT1 y LCCN.
Figura 2. Recesión gingival RT1 y LCCN.

Previo al tratamiento quirúrgico, se le instruye al paciente instrucciones para un control de placa adecuado, se realiza una profilaxis periodontal para asegurar una condición libre de inflamación e irritantes locales y se controlan los factores que puedan causar trauma adicional en la zona a tratar.

Se anestesia con 1 cartucho de 1.8 ml que contiene clorhidrato de articaína al 4% y epinefrina 1:200,000 y se realiza raspado y alisado de la superficie radicular expuesta con curetas e irrigación salina abundante. Se procede a realizar una odontoplastia de la zona con alta velocidad y una fresa de grano fino para eliminar el ángulo agudo del defecto a nivel cervical. Se realizan dos incisiones oblicuas a nivel de la UCE seguidas por dos incisiones verticales divergentes con una hoja de bisturí no.15c y se eleva un colgajo de espesor total parcial total (Figura 3). Se libera el periostio para favorecer la movilidad del colgajo con incisiones paralelas al diente. Se preparan las papilas anatómicas para crear el lecho receptor de tejido conectivo y se reposiciona coronalmente el colgajo 2mm por arriba de la UCE y se fija por medio de suturas interrumpidas en combinación con puntos suspensorios (Ethicon , Sutura absorbible, 5-0, Vycril) (Figura 4).

Figura 3. Reflexión del colgajo de espesor parcial-total-parcial.
Figura 3. Reflexión del colgajo de espesor parcial-total-parcial.
Figura 4. Colgajo desplazado coronal y fijación con suturas simples y suspensorios alrededor del diente.
Figura 4. Colgajo desplazado coronal y fijación con suturas simples y suspensorios alrededor del diente.

Se le instruye al paciente que se abstenga de la limpieza mecánica de la zona por dos semanas, se le indica analgésicos, ibuprofeno 600 mg t.i.d. y enjuague de clorhexidina 0.12% t.i.d. (Periogard, Colgate) una hora después del cepillado dental por 3 semanas. La dieta indicada es blanda y fría por tres días y se recomienda el uso de compresas frías en la zona intervenida. Se removieron la suturas a los 14 días (Figura 5).

Figura 5. Cicatrización postoperatoria a los 14 días.
Figura 5. Cicatrización postoperatoria a los 14 días.

El paciente se mantiene en controles cada 3 meses con una eliminación de placa bacteriana profesional y se observa la cicatrización en armonía con los tejidos adyacentes. El paciente refiere su satisfacción estética con el procedimiento realizado (Figura 6).

Figura 6. Imagen postoperatoria a 1 año.
Figura 6. Imagen postoperatoria a 1 año.

Resultados

Se logró una cobertura radicular completa del diente 13 y una eliminación completa de la lesión cervical no cariosa. El resultado estético es favorable y la apariencia del tejido está en armonía con los tejidos adyacentes. Se observa una ganancia de 2 mm de encía queratinizada debido a la reubicación del margen gingival.

Figura 1 Figura 7
Figura 7. Fotografías comparativas inicial y final.

Discusión

Se han propuesto diferentes sistemas de clasificación para el tratamiento de recesiones gingivales, dentro de estas una de las más usada hasta la fecha ha sido la clasificación de recesiones de Miller. Con base en la nueva clasificación de enfermedades periodontales, se propone el uso de la clasificación de Cairo para diagnosticar y pronosticar el éxito de tratamiento de cobertura radicular y se considera a la vez otros factores como; severidad de la recesión, fenotipo periodontal, presencia o ausencia de caries o lesión cervical no cariosa, presencia o ausencia de hipersensibilidad dentinaria, y consideraciones estéticas por parte del paciente.

Es importante considerar además del tipo de recesión el estado del tejido dental a nivel cervical para determinar el nivel máximo de cobertura y determinar el nivel máximo de la restauración.

Conclusiones

Todos los procedimientos de cirugía plástica periodontal mejoran la profundidad de la recesión, los niveles de inserción clínica y el ancho de encía queratinizada. Se debe utilizar un abordaje combinado debido al origen combinado del defecto en tejido blando como tejido duro. La selección de la técnica quirúrgica debe estar basada en la condición individual del paciente y la mejor evidencia científica disponible. Se puede requerir de un abordaje combinado quirúrgico restaurador para la cobertura radicular completa y la resolución de la lesión cervical no cariosa para llenar las expectativas del paciente y lograr el objetivo clínico.

Agradecimientos

Con profundo agradecimiento a la Facultad de Odontología de la UNAH por el apoyo para poder llevar acabo el procedimiento quirúrgico y los controles postoperatorios del paciente en sus instalaciones y a sus alumnos por su colaboración.