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Terapia remineralizante y restauradora bajo los conceptos de mínima invasión en paciente pediátrico con síndrome de asperger

Terapia remineralizante y restauradora bajo los conceptos de mínima invasión en paciente pediátrico con síndrome de asperger

Resumen


El síndrome de Asperger es considerado un trastorno del espectro autista. Su prevalencia estimada es de 10 a 26 de cada 10 000 personas y se observa más en hombres que en mujeres. Los niños diagnosticados con este trastorno poseen características únicas, como deterioro social, dificultad en la comunicación, déficit de imaginación y un patrón de comportamiento e intereses repetitivos. No presentan características orales diferentes a las encontradas en pacientes sin esta patología, sin embargo, las dificultades presentes en este síndrome pueden aumentar severamente el índice de caries. El manejo odontológico de estos pacientes es complejo y demanda una adecuada interacción entre el paciente y el odontólogo. Se presenta el caso clínico de un paciente pediátrico con esta condición, al cual se realizó un plan de tratamiento de acuerdo con su edad y riesgo cariogénico.

Palabras clave: Asperger, caries, remineralización


El trastorno del espectro autista engloba una serie de trastornos del desarrollo cerebral que pueden causar problemas importantes a nivel de socialización, comunicación y conducta. Se consideran un conjunto de problemas vinculados al neurodesarrollo, con manifestaciones principalmente cognitivas y comportamentales, que ocasionan notables limitaciones en la autonomía personal y son una importante causa de estrés en la familia.¹

Se considera de etiología multifactorial; con interacción de factores genéticos y ambientales. En la actualidad se desconocen cuáles son y su interacción con los posibles elementos ambientales sobre la susceptibilidad genética.¹

El síndrome de Asperger es uno de los trastornos del espectro autista. Su prevalencia se estima que es de 10 a 26 de cada 10,000 personas y se observa más en hombres que en mujeres con una frecuencia de 4:1.³

Los niños que son diagnosticados con el trastorno poseen características únicas, las cuales van desde un deterioro social, dificultad en la comunicación, déficit de imaginación y un patrón de comportamiento e intereses repetitivos.³

Estos pacientes no presentan características orales diferentes a las encontradas en pacientes sin esta patología, no obstante, el riesgo es mayor debido a que su capacidad de comunicación está afectada, de igual manera no les es posible asumir la responsabilidad en la salud oral,¹ lo que impacta directamente en su cuidado dental, creando retos tanto para los padres como para los profesionales de la odontología.³ Además, se ha encontrado una mayor incidencia de hábitos parafuncionales y autolesiones.¹

El manejo odontológico de estos pacientes es complejo y demanda una adecuada interacción entre el paciente y el odontólogo. Debido a que son pacientes que requieren de una atención y seguimiento especializado, es imprescindible la formación adecuada de los profesionales.¹

Según Ramón Jimenez y cols., se considera a la caries dental como una enfermedad infecciosa que tiene como origen causas múltiples, tanto biológicas, sociales, económicas, culturales y ambientales. Su formación y desarrollo están condicionados por el modo y estilo de vida de las personas.⁴

Clínicamente, la caries puede manifestarse como mancha blanca, siendo resultado de la desmineralización del esmalte que precede a la cavitación real.²

Según Sergio Trejo y cols., para poder controlar la aparición de la enfermedad, se necesita adoptar medidas preventivas para poder diagnosticar e interferir en el proceso de caries antes que las cavidades aparezcan, tratando así la enfermedad y no los síntomas.²

En el trabajo de Sandra Prado y cols. se maneja el término “remineralización” utilizado originalmente para describir una reparación completa de la región dental que ha sido desmineralizada. Esta actúa por medio de dos procesos: el primero, mediante la reducción del tamaño de la lesión y el segundo debido el aumento de la resistencia a la progresión cariosa.⁵ Cuando el flúor se presenta en este proceso, los minerales depositados se vuelven más duros y ayudan a fortalecer los dientes.⁶

En la corteza terrestre podemos encontrar el flúor mezclado con otros elementos formando minerales. Juega un papel importante en la formación de dientes y huesos. Desde la década de 1930 se observaron beneficios del flúor como reductor de caries en personas que ingerían agua naturalmente fluorada.⁶

Cuando se concentra en los dientes fortalece el esmalte, tanto en los que se hallan en desarrollo como en los que ya han erupcionado. También trabaja en procesos de desmineralización y remineralización que ocurren naturalmente en la boca.⁶

El barniz de flúor para su aplicación de manera tópica ayuda a prevenir y/o controlar las caries. Este contiene altas concentraciones de fluoruro, y se encontró una revisión por Marinho y cols. en la que revisa que al aplicarse de 2 a 4 veces al año puede reducir considerablemente la caries dental en los niños, cuando se utiliza además una pasta dental fluorada para cepillarse los dientes.⁷

El barniz de flúor se considera superior a otras presentaciones y técnicas de aplicación por las siguientes razones:

  • Es más efectivo, pues reduce mayormente los niveles de caries dental.
  • Tiene mayor liberación de flúor además por períodos más prolongados de tiempo.
  • El tiempo de aplicación es corto y sencillo.
  • Presenta un sabor neutro, por lo que es más aceptado.
  • Además de prevenir la desmineralización, remineraliza las lesiones iniciales de caries.⁷

Los barnices fueron desarrollados como una alternativa a las aplicaciones tópicas convencionales, principalmente para prolongar el tiempo de contacto con el diente.⁸ La clorhexidina y su efecto antibacteriano junto con el potencial para remineralizar del flúor son utilizados en modelos de promoción de salud bucal, generando resultados optimistas en la salud bucal. El tratamiento simultáneo de barniz de flúor con el barniz de clorhexidina permite establecer un medio bucal considerado más saludable durante la fase inicial o preparatoria al tratamiento, en la fase de tratamiento y en la fase de mantenimiento, tanto en pacientes libres de caries como en aquellos con caries activa y en el que el control de la placa dental es factor fundamental para el éxito del tratamiento y el mantenimiento de la salud.⁹

La microflora patógena de las lesiones cariosas dentinales existe en un complejo ecosistema que se encuentra en un constante cambio, y puede ser clasificado en dos hábitats: la dentina suave, necrótica y altamente infectada e irreversiblemente desmineralizada zona superficial, y una zona más profunda, menos infectada, con daño reversible.¹⁰

En la actualidad, la filosofía de la intervención mínimamente invasiva promueve la remoción del tejido dental cariado estrictamente necesario; preservando el esmalte y la dentina con sus propiedades físicas, biológicas y estéticas que no pueden ser reemplazadas completamente por ninguno de los materiales de restauración que existen hoy en día.¹⁰

Cuando la dentina que esta infectada, afectada y que se encuentra desmineralizada es removida, va a implicar mayores cambios inflamatorios agudos en el tejido pulpar, si se tiene un mayor riesgo de una exposición pulpar, existe una mayor probabilidad de contaminación bacteriana y así la pérdida de la vitalidad del diente.¹¹

La International Caries Consensus Collaboration (ICCC-2016), definió los principios básicos a considerar para la remoción parcial de caries, en los cuales destaca: la preservación máxima del tejido dentario, mantener la vitalidad pulpar, evitar la exposición pulpar, disminuir y evitar la ansiedad del paciente, especialmente en el niño y permitir márgenes cavitarios sanos para asegurar un buen sellado periférico de la restauración.¹¹

El desarrollo de esta “nueva odontología” también ha sido favorecida por el advenimiento de nuevos biomateriales restauradores que han permitido que el diseño cavitario sea más conservador.¹² Entre los cuales destaca el EQUIA FORTE, ionómero de vidrio basado en la técnica de obturación en masa, que se caracteriza por endurecer más rápido, por liberar altas y sostenidas cantidades de fluoruros, así como por presentar mejores propiedades mecánicas, especialmente resistencia al desgaste y a la abrasión.¹²

Caso clínico

Se presenta a clínica multidisciplinaria del Instituto de Ciencias Biomédicas de la Universidad Autónoma de Ciudad Juárez un paciente pediátrico de 5 años 6 meses originario de Ciudad Juárez el día 20 de febrero del año 2018, el motivo de consulta que refiere la madre es que el paciente “tiene muchas caries y tiene miedo al dentista”.

Antecedentes Heredofamiliares:

  • Sin datos relevantes para el padecimiento actual
  • Antecedentes personales patológicos:
  • Autismo
  • Antecedentes personales no patológicos:
  • Mala higiene oral
  • Dieta alta en carbohidratos

Examen extraoral

Paciente tranquilo, consciente, asintomático, no presenta alteraciones en la marcha, sin facies de dolor, no hay asimetrías faciales relevantes, perfil levemente convexo y buena coloración de tegumentos.

Al momento de la inspección, dio doblemente positivo en la escala de Frankl. Se observa un comportamiento muy diferente a lo descrito en la literatura conforme al autismo, por lo que se indaga en cuanto al diagnóstico escrito en la historia clínica, por lo que la madre del paciente refiere haberlo llevado a un centro comunitario para terapia del habla, ya que cumplidos los 4 años de edad el paciente no era capaz de establecer una relación social con sus compañeros, no formaba oraciones de más de 3 palabras y tenía dificultad para expresar sus emociones; por lo que un psicólogo lo diagnostica con autismo.

Se refiere con especialista neuropediatra, en donde le dan un diagnóstico más acertado de síndrome de Asperger y se refiere a terapias para atenuar los síntomas característicos de esta condición (Figura 1).

Figura 1. Examen Extraoral.
Figura 1. Examen Extraoral.

Examen intraoral

El paciente presenta una higiene oral deficiente, buena pigmentación de mucosas, dentición temporal completa con múltiples lesiones por caries, cavitadas y no cavitadas (mancha blanca), no hay evidencia clínica de procesos infecciosos ni sintomatología de pulpitis irreversible (Figura 2).

Figura 2. Examen intraoral.
Figura 2. Examen intraoral.

Interpretación radiográfica

Ortopantomografía maxilomandibular, dentición temporal completa, dentición permanente completa presente en diferentes estadios de Nola, no hay evidencia de asimetrías o alteraciones en cuanto al cuerpo mandibular y rama ascendente. La articulación temporomandibular se encuentra en condiciones favorables, cornetes y senos maxilares radiolúcidos indicando presencia de aire, por lo cual se descarta patología u obstrucción de vías aéreas superiores (Figura 3).

Figura 3. Ortopantomografía inicial.
Figura 3. Ortopantomografía inicial.

Odontograma

De acuerdo con el sistema de detección y evaluación de caries (ICDAS) (Figura 4).

Figura 4.Odontograma (ICDAS).
Figura 4. Odontograma (ICDAS).

Plan de tratamiento:

  • Terapia de choque
  • Modificación de la dieta con ayuda de las terapias por parte de neuropediatra
  • Remoción selectiva de dentina infectada
  • Restauración con material bioactivo (EQUIA FORTE)
  • Citas de control y mantenimiento cada 3 meses

Terapia de choque

Se utilizaron barniz de flúor de primera generación Durashield de la casa comercial Sultán y barniz de clorhexidina Cervitec Plus de Ivoclar Vivadent una aplicación semanal de manera alternada entre ambos barnices durante un mes. Siguiendo las indicaciones establecidas en los instructivos antes y después de cada aplicación.

Durante esta fase se realizaron ajustes a su dieta, a los cuales el paciente se torna negativo, ya que prefiere los alimentos altos en carbohidratos fermentables como el yogur y las frituras de queso. Con ayuda de las terapias con la neuropediatra, logramos disminuir la ingesta de alimentos altos en carbohidratos y se incluyeron nuevos alimentos como carne blanca (pollo) y fruta (manzana). Se espera una mejor inclusión alimenticia conforme avance en las terapias.

Al cabo de un mes se obtienen resultados favorables en cuanto al cambio de aspecto de las manchas blancas, las lesiones cavitadas y la respuesta positiva por parte del paciente en cuanto a sus nuevos hábitos de higiene y la ayuda que le brinda su mamá (Figura 5).

Figura 5.Después de la terapia de choque.
Figura 5. Después de la terapia de choque.

Fase restauradora

En esta fase se trabajó bajo los conceptos de mínima invasión ya que el paciente se presentaba totalmente asintomático y sin presencia clínica o radiográfica de lesión pulpar. Se trabaja por cuadrantes, comenzando por inferior izquierdo, en cada cuadrante se infiltra poco menos de un cartucho de anestésico (articaína con epinefrina) en arcada superior únicamente técnica supraperióstica sin refuerzo palatino y en mandíbula dentario inferior. Se coloca aislamiento absoluto, con dique de hule, arco de Young y grapa universal atraumática. Se retira la dentina suave sobre todo de las paredes de la cavidad con ayuda de un instrumento manual y una bola de carburo #4 de baja velocidad con irrigación en órganos dentarios con lesiones cariosas profundas, dejando dentina firme únicamente en el piso de la cavidad, esto principalmente para disminuir el riesgo de una exposición pulpar. Una vez limpias las paredes de la cavidad se desproteiniza únicamente el esmalte con hipoclorito al 5.25% frotando firmemente durante 60 segundos en cada pieza a ser restaurada, se coloca el ácido poliacrílico 10 segundos y se remueve suavemente con el chorro de agua, se realiza el secado de la cavidad y se coloca Equia Forte, se da anatomía correspondiente a cada órgano dentario y finalmente se coloca la resina de nanorrelleno fotocurable: Equia Forte coat (Figura 6).

Figura 6. Después de la fase restauradora con Equia Forte.
Figura 6. Después de la fase restauradora con Equia Forte.

Se cita dentro de 3 meses para evaluación clínica y radiográfica, en donde podemos observar que las restauraciones siguen en excelentes condiciones, no hay signos ni síntomas de pulpitis irreversible o necrosis. Radiográficamente (Ortopantomografía maxilomandibular) no hay presencia de lesiones radiolúcidas que nos pudieran indicar infección en cuanto al tratamiento anteriormente realizado (Figura 7).

Figura 7. Ortopantomografía final.
Figura 7. Ortopantomografía final.

Conclusiones

En este caso clínico, el paciente presentaba alteraciones de comunicación, a pesar de tener antecedentes de fobia dental, se mostró cooperativo en todo momento, siempre y cuando las citas fueran cortas: otra razón más para realizar la terapia de choque como primera fase y así remineralizar y reducir los tiempos de trabajo operatorios en la fase restauradora.

Cabe mencionar que se hicieron mínimas pero significantes modificaciones en sus hábitos alimenticios, disminuyendo la ingesta de azúcares simples e incorporando proteínas animales y carbohidratos complejos, todo esto se logró con la ayuda de las terapias con especialista y sobre todo por la gran cooperación por parte de su madre.

La odontología con la que fuimos educados mantenía aún tratamientos más invasivos, la cual se enfocaba más a la disminución de los síntomas que a la enfermedad.

Actualmente nuestro principal objetivo como odontopediatras debe estar enfocado a disminuir en lo posible los factores que predisponen a que la caries se desarrolle desde etapas tempranas.

Los nuevos materiales remineralizantes y bioactivos juegan un papel importante en los conceptos de mínima invasión, sin embargo, no resultarán de una manera exitosa si no se retiran los factores de riesgo que se encuentren a nuestro alcance como profesionales de la salud oral, esto se logra cuando tanto el paciente como sus padres se muestran interesados y cooperadores al tratamiento. Un paciente con capacidades diferentes representa un reto para el odontopediatra ya que intervienen factores con los cuales no podemos interferir, tales como alteraciones en el habla, en la comunicación, en el desarrollo psicomotor, en la ingesta de medicamentos, etc., sin embargo, podemos minimizar los efectos y sobre todo motivar a los padres para crear conciencia de la importancia de la salud de cavidad oral, sea cual sea la condición del paciente.

Referencias

  1. Musa S., Mourelle M. & Real I., Perea I. (2016). Pacientes con trastorno del espectro autista en odontopediatría. cient. dent, 13, 123/128.
  2. Trejo S., Guerrero R. & Parra R. (Junio 2011). Comparación de la eficacia clínica del barniz de clorhexidina al 1% vs el barniz de fluoruro de sodio al 5% en la prevención de caries dental de primeros molares permanentes. Oral, 37, 702/706.
  3. Halenur G., Tosun Y. (Abril 2014). Dental Treatment in Asperger Syndrome . IOSR Journal of Dental and Medical Sciences (IOSR-JDMS), 13, 80/82.
  4. Ramón R., Castañeda M., Corona M., Estrada G, & Quinzán Aa. (2016). Factores de riesgo de caries dental en escolares de 5 a 11 años. MEDISAN, 20(5), 604-610.
  5. Prado S., Araiza M. & Valenzuela E. (2014). Eficiencia in vitro de compuestos fluorados en la remineralización de lesiones cariosas del esmalte bajo condiciones cíclicas de pH. Revista odontológica mexicana, 18(2), 96-104.
  6. Roque J., Zavala N. (Junio 2017). El flúor en los dientes, ¿perjuicio o beneficio?. Universitarios potosinos, 212, 24-29.
  7. Guido M., Aguilar D. &Torres C. (2013). Novedades en el uso del barniz de flúor. Reporte de caso. Revista de Odontopediatria Latinoamericana, 3.
  8. Herrera K., Ledesma L. (Agosto 2018). Terapia de choque con barnices de flúor y clorhexidina: revisión bibliográfica. Dentista y paciente, 120, 22-31.
  9. Cancado M., Kalil S., Mota, L., Cardoso C. & Zambrano, O. (2007). Barniz de fluoruro y clorhexidina en el control de la caries dental: Presentación de un protocolo. Ciencia Odontológica, 4 (2), 115-121.
  10. Barniz de fluoruro y clorhexidina en el control de la caries dental: Presentación de un protocolo, Cancado M, et. Al., Ciencia Odontológica, 2007
  11. Zambrano O., Lozano M., Nailet L.,Aguilera L. & Glenis Ch. (2013). Tratamiento ultraconservador en la remoción de caries dental:evaluación microbiológica. Rev Venez Invest Odont IADR, 1, 3-15.
  12. Díaz J., Jans A. & Zaror C. (2017). Efectividad de la Remoción Parcial de Caries en Molares Primarios con Lesiones de Caries Profunda. Ensayo Clínico Aleatorizado. International journal of odontostomatology, 11(4), 443-449.
  13. José de Jesús Cedillo Valencia, Alejandra Herrera Almanza, Víctor Manuel Cedillo Félix. (Enero- Abril 2017). Equia forte. Innovación del futuro en obturación de cavidades.. Revista de operatoria dental y biomateriales, VI. Numero I, 2-11.