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Maltrato infantil y la odontología

Maltrato infantil y la odontología

Resumen


El maltrato infantil es un problema en la sociedad que va en aumento y afecta a los niños de manera física, psicológica y social, de tal forma que no sólo repercute en su futuro sino en todo su entorno y desempeño a lo largo de su vida, afortunadamente este problema ya no sólo se limita a las profesiones legales o de servicio social sino también a la odontología.

Este artículo pretende dar las bases necesarias al odontólogo para que sea capaz de detectar e informar sobre estos abusos a las autoridades correspondientes y de esta manera prevenir un futuro episodio de maltrato.

Palabras clave: abuso infantil, dentista, signos orales.


El abuso infantil es un problema frecuente en todo el mundo que supera la etnicidad, religión, cultura, clases económicas y sociales.¹


Existe una gran variedad de definiciones para el abuso o maltrato infantil, dependiendo la fuente de información consultada.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, el maltrato y abandono infantil es todo tipo de abuso físico, sexual, emocional, negligente, comercial o de otra índole que resulta en un daño real o potencial para la salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del niño en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder.²

Es importante que todos los proveedores de atención médica, incluidos los proveedores dentales, estén atentos y conozcan los signos y síntomas de maltrato y negligencia infantil y sepan cómo responder.³ Múltiples lesiones, lesiones en diferentes etapas de la curación o una discrepancia en la historia clínica debe despertar sospechas de abuso.³ El objetivo principal en la detección del maltrato infantil es evitar que el niño sufra más lesiones al brindar los servicios sociales necesarios a la familia.⁴

Las regiones corporales más frecuentemente afectadas por el abuso físico, son el cráneo, el cuello y la región orofacial, de hecho, alrededor del 50% de las lesiones que surgen del abuso infantil ocurren en la región orofacial. Estos datos colocan al dentista en una posición privilegiada para realizar la detección, y el diagnóstico del abuso infantil.¹

Un dentista puede desempeñar un papel primordial en la detección de evidencia de abuso infantil, documentar dicha evidencia y reportar todos los hallazgos al personal médico y de servicios sociales apropiado.⁵ Un examen intraoral y perioral cuidadoso y completo es necesario en todos los casos de sospecha de abuso y negligencia.⁶ Las lesiones orales se pueden infligir con instrumentos como utensilios para comer o un biberón durante las alimentaciones forzadas, las manos, los dedos o líquidos hirvientes o sustancias cáusticas.⁷

Materiales y métodos

Este artículo fue realizado con base en la revisión de artículos seleccionados que atañen al mismo tema, utilizando palabras claves como: abuso infantil, abuso infantil y sus características clínicas, el odontólogo en el abuso infantil, características odontológicas del abuso infantil; dando el total de 36 artículos, de los cuales se tomó como criterio el año de la publicación, referencias presentes en los artículos y que contengan la información que le es útil al odontólogo para poder contribuir a detectar y a combatir esta problemática.

Resultados

Esta investigación tuvo como resultado un total de 28 artículos utilizados como compilación para este artículo.

Tipos de maltrato

El abuso infantil puede ser clasificado como físico, emocional, abusos sexuales, falta de desarrollo, drogadicción o envenenamiento intencional y síndrome de Munchausen por poder⁸ (consiste en fabricar, inducir o exagerar deliberadamente una enfermedad, con mayor frecuencia por parte de la madre).⁹,¹⁰

Este artículo se enfoca principalmente en los siguientes tipos:

Abuso físico

La violencia física se puede clasificar de la siguiente manera:

  1. Leve (pocas equimosis y abrasiones)
  2. Moderada (equimosis moderadas, quemaduras y una sola fractura de hueso)
  3. Severa (quemaduras grandes, fracturas de huesos múltiples y otras lesiones potencialmente mortales).¹¹

Abuso sexual

Según CAPTA,¹² el abuso sexual es definido como el empleo, el uso, la persuasión, el incentivo, la incitación o la coerción de cualquier niño para participar, o ayudar a cualquier otra persona, en cualquier conducta sexualmente explícita o simulación de tal conducta para el propósito de producir una representación visual de tal conducta; o la violación, y en los casos de cuidadores o relaciones interfamiliares, violación legal, abuso sexual, la prostitución u otra forma de explotación sexual de niños o incesto con niños.

Con respecto al abuso sexual infantil, aunque la boca es un sitio frecuente para este tipo de abuso, las lesiones orales visibles o las infecciones se consideran raras.¹¹,¹³

Cuando se sospecha contacto orogenital, como en casos de gonorrea oral/ perioral o verrugas del virus del papiloma humano, se recomienda la derivación a un entorno clínico especializado y bien equipado para realizar exámenes exhaustivos (según la AAPD, gonorrea oral en niños prepúberes es patognomónico del abuso sexual).¹¹,¹⁴,¹⁵ Sin embargo, otras infecciones relacionadas también pueden producir verrugas orales. De manera similar, las lesiones o petequias inexplicables en el paladar, particularmente en la unión de los paladares duros y blandos, pueden ser evidencia de sexo oral forzado⁷,¹⁶ (Figura 1).

Figura 1. Petequias en el paladar en caso de abuso sexual (Doria A.M,2016).
Figura 1. Petequias en el paladar en caso de abuso sexual (Doria A.M,2016).

Las marcas de mordeduras con equimosis, abrasiones o laceraciones en un patrón ovoide también pueden estar relacionadas con el abuso físico o sexual.¹⁵,¹⁷

Recurrencia

La lesión por empalamiento orofaríngeo representa el 1-2% de todos los traumatismos pediátricos.⁷ Los traumas intraorales y faciales se reportan en hasta el 49% de los bebés y el 38% de los niños pequeños que sufren abuso físico.¹⁸ Los mecanismos de lesión propuestos incluyen alimentación forzada, arcadas o golpe directo al área.¹⁸ Los niños menores de 2 años corren el mayor riesgo de lesiones orales y faciales debido al abuso, incluida la hemorragia retiniana, los moretones y las quemaduras faciales, los dientes fracturados o avulsionados, las fracturas de la mandíbula o el maxilar y las laceraciones de los labios, el frenillo y la lengua.¹⁹

En una revisión de los casos de abuso infantil vistos en el Hospital Addington, en Durban durante un período de 4 años, Winship informó que los padres tienen más probabilidades de ser abusadores, con la madre implicada en el 50% de los casos. Sin embargo, los padrastros, padres adoptivos, parientes e incluso hermanos pueden ser delincuentes. Kenney y Clark declararon que las madres y los padres biológicos estaban implicados casi por igual en casos de abuso físico, pero rara vez colaboró en tales actos. Gallo encontró que un padre suele ser el abusador, mientras que el otro padre toma una posición pasiva, lo que permite que el abuso continúe. Los factores que contribuyen al abuso incluyen el abuso de drogas y alcohol, estrés financiero o pobreza, desempleo y problemas conyugales.¹⁹

Manejo de la conducta del paciente

El odontólogo debe primero efectuar una breve inspección desde el momento que el menor entra a consulta. Se fijará en aspectos como limitación de movimientos, la indumentaria (por ejemplo, ropa que no corresponde a la temporada, como camiseta manga larga en pleno verano), y signos de malnutrición. Realizará un examen minucioso, para observar las área craneal, facial y bucal, pasando por una breve mirada a las extremidades. Durante la entrevista se registrarán todos los antecedentes, hallazgos, apoyos diagnósticos (radiografías, fotografías y dibujos anatómicos) en la historia clínica y las respuestas que reciban al indagar sobre la causa de las lesiones.¹⁶ Es importante recalcar que el odontólogo debe realizar una consulta lo menos traumática posible, para no agravar el problema del posible maltrato al que han sido víctimas los niños.²⁰,²¹

El segundo paso es remitir el caso a otros profesionales de la salud (médico, psicólogos, trabajadores sociales, etc.), advirtiéndoles de la sospecha de maltrato, quienes a su vez tienen la obligación como profesionales de la salud de denunciar o llenar formularios donde manifieste la sospecha de maltrato. Después se remitirá a la autoridad correspondiente, quien será la responsable de iniciar la investigación, asignándola al médico u odontólogo forense para evaluar y certificar las lesiones encontradas.¹⁶

Entre las principales señales de alerta que debe tener el especialista a la hora de realizar el examen físico y la anamnesis se encuentran:

  1. El aspecto físico, si el niño se presenta en la consulta con características que indiquen carencia de cuidados o falta de higiene. De igual forma puede ser un signo de alerta el que el niño sea vestido con ropa muy abrigada en estaciones o temporadas de calor; esto sirve a los padres para esconder lesiones o hematomas.²²,²³
  2. Es de vital importancia observar que los datos emitidos por el paciente y los padres o responsables coincidan; por esta razón es aconsejable hacer las entrevistas por separado para evitar el temor de los niños a represalias de los padres.²²,²⁴
  3. En cuanto a la conducta psicológica del paciente, este presenta por lo general síntomas de intrusión, ansiedad, indiferencia, miedo, cara triste, gestos de defensa al intentar aproximarse a él, así como llanto débil, pero sin habla.²⁵

En el abuso infantil hay algunos marcadores de comportamiento, que son de particular importancia, por ejemplo, conducta sexual explícita impropia, comportamiento defensivo excesivo, porque el niño puede sentirse amenazado por el contacto físico excesivo o incluso por una conversación o una historia contada.²⁶

Croll y cols. describieron una evaluación neurológica rápida, sistemática y significativa para dentistas que es esencial en estos casos. Esta evaluación incluye: observar la comunicación y las habilidades motoras del niño; permeabilidad de la vía aérea; obtención de un historial de pérdida de conciencia, cianosis o actividad convulsiva; obtención de signos vitales; observación de signos de rinorrea u otorrea; prueba rápida de los nervios craneales; y alertar a los padres sobre los posibles signos de daño neurológico.⁴

Las lesiones orofaciales iniciales que acompañan a estos signos y síntomas deben tratarse, las derivaciones deben hacerse y llevarse a cabo antes de discutir el tema del abuso infantil con los padres o tutores, ya que las recomendaciones de remisión y el seguimiento pueden ponerse en peligro si los padres o tutores se sienten amenazados.⁴

Lesiones principales

Generales

Las lesiones orales pueden ser infligidas con instrumentos tales como utensilios para comer o una botella durante las alimentaciones forzadas; manos; dedos; o líquidos de escaldado o sustancias cáusticas²⁷,²⁸ (Figura 2).

Figura 2. Lesiones ulcerativas en encía y mucosa labial secundarias a uso de sustancias calientes; costras en tejidos periorales (borde bermellón) provocadas por enterramiento de uñas (Pacheco R., 2014).
Figura 2. Lesiones ulcerativas en encía y mucosa labial secundarias a uso de sustancias calientes; costras en tejidos periorales (borde bermellón) provocadas por enterramiento de uñas (Pacheco R., 2014).

Lesiones bucales y peribucales

El abuso físico puede provocar contusiones, hematomas o laceraciones de tejidos blandos, más comúnmente en los labios, seguidos de las mejillas, la mucosa bucal, el paladar blando y duro, la encía, la mucosa alveolar y el frenillo labial maxilar; adicionalmente, también son frecuentes los dientes descoloridos, fracturados, desplazados (con compromiso de la pulpa) o avulsionados, huesos faciales o fracturas de la mandíbula.³,⁶

En la Tabla 1 se describen los lugares en donde se evidencian las principales lesiones con la posible razón por la cual fue infligido.¹⁶

Ubicación Posible causa
Mejilla Bofetada
Periórbitas bilaterales Golpe a la altura de los ojos con la mano abierta o cerrada
Lóbulos de la oreja Pellizcos o tironeado de esta zona
Labio superior, frenillo labial o piso de boca Alimentación al niño de forma forzada o impaciente
Comisura labial Amordazamiento o quemadura por cuchara caliente
Cuello Estrangulación con la mano o con algún objeto
Brazos y hombros Compresión al agarrar y sacudir a los niños con fuerza
Muñecas y tobillos Aplicación de ataduras

Diagnóstico diferencial

Es indispensable considerar la posibilidad de que las lesiones observadas sean causadas por algún padecimiento médico no relacionado con el maltrato infantil.²⁸ Para evitar dichos errores, es importante realizar algunas valoraciones cuando se crean necesarias para descartar alguna otra enfermedad. Los estudios que nos pueden auxiliar en el diagnóstico son: evaluación oftalmológica, tomografía computarizada de cabeza, radiografías de diferentes áreas del cuerpo y exámenes de laboratorio que incluyan biometría hemática, química sanguínea y exámenes toxicológicos.²⁹

Aspectos legales

Según definición federal como Delimitado en la Prevención del Abuso Infantil y Ley de Tratamiento (CAPTA)¹² como fue enmendada por P.L. 111-320, la Ley de Reautorización de CAPTA de 2010 el término “abuso y negligencia infantil” significa, como mínimo, cualquier acto reciente o el hecho de no actuar por parte de un padre o cuidador, lo que resulta en muerte, daño físico o emocional grave, abuso o explotación sexual, o un acto o falta de acción que presenta un riesgo inminente de daño grave.

El abuso infantil se considera una preocupación grave que ha ganado una atención creciente entre los pediatras, los dentistas pediátricos y otros profesionales de la salud. Por lo tanto, en los últimos años, muchos países han implementado leyes, políticas y procedimientos integrales con el propósito de proteger y proteger a los niños de cualquier tipo de abuso.

Discusión

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, el maltrato y abandono infantil es todo tipo de abuso físico, sexual, emocional, negligente, comercial o de otra índole, lo que resulta en un daño real o potencial para la salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del niño en el contexto de una relación de responsabilidad, confianza o poder.²

Los odontólogos están en una posición un tanto privilegiada con respecto a la detección oportuna del abuso, ya que la mayoría de las lesiones de maltrato infantil ocurren en la región de cabeza y cuello.

Teniendo en cuenta que el abuso más frecuente que se presenta es de tipo sexual y físico, no se tiene que descartar cualquier tipo adicional de violencia, así mismo se hace énfasis en que el perpetrador casi siempre es una o un miembro de la familia (siendo padres, padrastros, tíos, hermanos, etc.), eso no implica que otra persona cercana a la familia o un simple desconocido pueda ser el causante de tales actos hacia el niño en cuestión. Por lo que es imperativo que en un inicio se tenga una interacción con el niño de manera que los adultos a cargo queden estratégicamente aparte, para poder conciliar un poco de la atmósfera que rodea a ambos individuos y se pueda proseguir de la manera más adecuada para el beneficio del infante. Cabe destacar que una vez que se tenga una sospecha de cualquier tipo de abuso es una obligación moral y ética alertar a las autoridades, para el posterior manejo interdisciplinario y legal de la situación que presenta el paciente.

Se dice que el abuso infantil es un problema frecuente en todo el mundo que supera etnicidad, religión, cultura, clases económicas y sociales,¹ con todo lo ya dicho se comprueba que todo individuo está propenso a ser víctima del abuso, en este artículo hablamos sobre el abuso sexual y físico que sufre el infante, ayudando a percibir señales que nos permitan saber si el menor es víctima ya que el objetivo principal en la detección del maltrato infantil es evitar que el niño sufra más lesiones al brindar los servicios sociales necesarios a la familia,⁴ en caso de los estomatólogos es primordial hacer una historia clínica la cual nos ayuda a detectar alguna parámetro que nos indique algún peligro que pueda poner en riesgo al infante, así como un examen intraoral y perioral cuidadoso y completo es necesario en todos los casos de sospecha de abuso y negligencia.⁶

Es necesario que el odontólogo tenga la bases para poder identificar la problemática del abuso, que si bien puede ser solo una sospecha, es mejor tratarlo a tiempo que dejar pasar un asunto de tal magnitud; por otra parte también se tiene que entender que se debe realizar diagnósticos diferenciales (con ayuda de estudios de laboratorio, con médicos interdisciplinarios, entre otros), ya que un falso positivo en estos caso sería perjudicial tanto para el paciente como hacia nosotros.

De este artículo esperamos poder informar a la comunidad odontológica al igual que a la población sobre el tema, puesto que es de gran relevancia al momento de hacer una consulta y poder ayudar al infante en caso de sufrir a causa de esta problemática, ya que por miedo o por no tener mayor grado de consciencia es difícil que el infante nos hable de alguna situación de esta índole.

Conclusión

El odontólogo puede ser de gran ayuda a la hora de identificar el maltrato infantil por medio de hallazgos de lesiones bucales y peribucales. Este deberá comenzar con la elaboración de una historia clínica completa que le pueda dar un panorama de cómo es el entorno que rodea al infante y así pueda detectar con mayor facilidad si sufre algún tipo de maltrato al momento de realizar la exploración física.

Consideramos que el odontólogo debe tener las herramientas y bases necesarias para darle a esta problemática la importancia que merece, y que de esta manera pueda ayudar al infante a tener una mejor calidad de vida.

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