Suscríbete

Tratamiento ortodóncico compensatorio de la clase III. Reporte de caso clínico


Tratamiento ortodóncico compensatorio de la clase III. Reporte de caso clínico

Resumen


En nuestra práctica diaria, tratamos un gran porcentaje de discrepancias esqueléticas. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) las maloclusiones ocupan el tercer lugar de prevalencia de patologías en salud bucodental. Latinoamérica presenta altos niveles de incidencia y prevalencia que superan el 85% de la población. Existen diferentes alternativas de tratamiento para este tipo de pacientes, desde la ortopedia, si es detectado a edad temprana, así como el compensatorio (camuflaje) y el quirúrgico (cirugía ortognática). El objetivo de este artículo es presentar un caso clínico de una maloclusión esquelética clase III, en el cual se realizó un camuflaje. Este caso fue tratado en el Instituto Mexicano de Ortodoncia en León, Guanajuato, México.

Palabras clave: camuflaje, clase III esquelética


Los dientes apiñados, irregulares y protruidos han supuesto un problema para muchos individuos desde tiempos inmemoriales y los intentos para corregir esta alteración se remontan como mínimo 1 000 años a.C. 1 Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las maloclusiones ocupan el tercer lugar de prevalencia de patologías en salud bucodental, luego de la caries dental y de la enfermedad periodontal. Latinoamérica no es la excepción, ya que la región presenta altos niveles de incidencia y prevalencia de maloclusiones que superan el 85% de la población.2

La clase III se describe como una combinación de cambios dentoalveolares y esqueléticos en los 3 planos del espacio: transversal, vertical y sagital.3 La maloclusión de clase III se caracteriza por una deficiencia (o posición retrasada) del maxilar, o por prognatismo de la mandíbula, aunque en la mayoría de las ocasiones se dan ambas situaciones de forma conjunta.4 Su etiología es multifactorial, aunque presentan una fuerte base genética. Puede deberse a causas congénitas o a causas adquiridas.3

Estas últimas pueden ser generales (producidas por ciertos tipos de síndromes, como por ejemplo acromegalia, síndrome de Marfan, síndrome androgenital), causas proximales (como amigdalitis de repetición, lo cual condiciona una posición baja de la lengua) o causas locales, como interferencias oclusales que provocan una Clase III funcional, la pérdida prematura múltiple de molares primarios,5 o agenesia de dientes maxilares que puede condicionar la hipoplasia maxilar y la clase III, así como dientes supernumerarios mandibulares, lo que aumentaría el tamaño del arco dentario, condicionando una mordida cruzada anterior.3

Diversos autores han referido que una mordida cruzada anterior de tipo dental o funcional, puede conllevar al desarrollo de una maloclusión clase III de tipo esquelética, si no es corregida a tiempo.6

Existen diferentes alternativas de tratamiento para este tipo de pacientes, desde la ortopedia si es detectado a edad temprana, como el compensatorio (camuflaje) y el quirúrgico (cirugía ortognática).

La técnica para camuflar una maloclusión esquelética se desarrolló como un tratamiento con extracciones en los años 1930 y 1940. Durante esa época, este tipo de tratamiento se hizo popular debido a que los tratamientos ortopédicos encaminados a la modificación del crecimiento habían sido rechazados o resultado ineficaces, y la corrección quirúrgica apenas se había comenzado a desarrollar.7,8

Caso clínico

Se presenta el caso de un paciente de sexo femenino de 12 años raza latina, que acude al Instituto Mexicano de Ortodoncia (IMO) en la ciudad de León, Gto., México, con motivo de consulta “tengo mis dientes chuecos”. En el interrogatorio realizado refiere morderse las uñas y chuparse los dedos, antecedentes de salud no refiere ninguna enfermedad y sin datos patológicos en la alteración de la articulación temporomandibular.

Al examen físico de la cara se observó asimetría facial, el tercio inferior aumentado, la implantación de la oreja derecha ligeramente más baja que la izquierda, mentón ligeramente desviado a la izquierda (Figura 1).

Figura 1
Figura 1. Fotografías extraorales, frontal y lateral del paciente.

En el análisis de perfil se observó un perfil recto con patrón de crecimiento horizontal un ángulo nasofacial cerrado, nasomentoniano abierto y adecuada distancia mento-cervical. En el análisis de sonrisa muestra un 80% de corona clínica, tipo de sonrisa no consonante, la fonación es normal y la respiración es nasal. En las líneas medias, la superior se encuentra centrada con la línea media facial y la inferior presenta una desviación de 1mm hacia la derecha.

En el examen bucal presenta un biotipo periodontal delgado sin presencia de inflamación y una higiene bucal adecuada. Presenta mordida cruzada anterior, mordida cruzada posterior izquierda, y borde a borde derecha. Se encuentran presentes todos los órganos dentales con dentición permanente los frenillos con inserción normal, en el resalte se encontró que presenta una sobremordida horizontal de -1 mm y una sobremordida vertical de 1.5 mm.

En la fotografía oclusal superior observamos dentición permanente, forma del arco en “U” con un apiñamiento severo, giroversiones de órgano dental 12, 22, 23, 24 y 25; así OD 13 en erupción y sin presencia de segundos y terceros molares.

En la fotografía oclusal inferior observamos dentición permanente, forma de arco “U” simétrico, presenta giroversión de órgano dental 35, y se encuentran ausentes los terceros molares. En la fotografía laterales se observó clase III bilateral molar y canina, mordida cruzada posterior izquierda y borde a borde derecha (Figura 2).

Figura 2
Figura 2. Fotografías intraorales.

Se realizó trazado cefalométrico de Ricketts, Steiner, McNamara, Björk-Jarabak en la radiografía lateral de cráneo (Figura 4), coincidiendo todos en un diagnóstico de biotipo dolicofacial severo, presenta una relación intermaxilar clase III por retrognatismo maxilar, perfil recto, asimetría facial y dirección de crecimiento horizontal.

Figura 3
Figura 3. Radiografía panorámica.

Como plan de tratamiento se indicó la extracción de órganos dentales (34-44), así como la utilización de un tornillo Hyrax con pistas, se utilizó como anclaje un arco lingual. La mecánica se llevó a cabo con brackets Roth slot 22 (Figura 5). Los objetivos del tratamiento fueron camuflaje de clase III esquelética, corrección de mordida cruzada anterior y posterior, alineación de líneas medias, y mejorar la sonrisa del paciente.

Figura 4
Figura 4. Radiografía lateral de cráneo.
Figura 5
Figura 5. Inicio de tratamiento.

Como resultados finales se centraron líneas medias, se logró acople de dientes anteriores y posteriores descruzando la mordida, oclusión mutuamente protegida y se consiguió alineación y nivelación de los dientes para una sonrisa óptima. (Figura 7).

Figura 6
Figura 6. Estudios intermedios.
Figura 7a Figura 7b
Figura 7. Fotografías finales.
Figura 8
Figura 8. Comparación fotografía de inicio con fotografía final.

Discusión

La corrección de la maloclusión clase III es de las más difíciles sobre todo utilizando únicamente medios ortodóncicos. Se cree que el tratamiento es exitoso cuando se puede lograr proclinación de los incisivos superiores, retrusión de los incisivos inferiores, y rotación hacia abajo y hacia atrás de la mandíbula.7

Echeverría, Graber y MacNamara coinciden en que ante toda discrepancia ósea maxilomandibular de los pacientes es necesario considerar y explicar los beneficios, ventajas y desventajas del tratamiento al que será sometido para tratar de modificar el crecimiento craneofacial ya sea que se realice un tratamiento de ortopedia en pacientes en crecimiento, o se efectúé un camuflaje en pacientes que ya cumplieron su pico de crecimiento, o se combine el tratamiento de ortodoncia con cirugía ortognática es decir, dental y esquelético.9

Un aparato fijo en combinación con extracciones podría ser considerado para la realización de un tratamiento conservador de este tipo de maloclusión en la dentición permanente. Una opción para este tratamiento es la extracción de primeros premolares inferiores lo que ayuda a la corrección de la clase III esquelética y dental con apiñamiento, protrusión dentoalveolar y en ocasiones con mordida cruzada anterior.7

Estas extracciones tienen un impacto significativo en el perfil, ya que aplanan la cara y la vuelven cóncava con un mentón prominente por la pérdida de soporte del labio inferior, se aumenta el ángulo labio mentoniano, y se disminuye la altura facial inferior, efecto que es indeseable ya que se empeora la clase III, y que puede ser contrarrestado con el uso de elásticos intermaxilares de clase III; la diferencia intermaxilar (Wits) mejora, situación que podría explicarse por una remodelación del punto B como resultado de la retracción anterior al espacio de extracción. Al finalizar el tratamiento el paciente queda en clase III molar funcional, clase I canina bilateral y buen acople anterior.7

Conclusión

A raíz de lo expuesto en este artículo, concluimos que el camuflaje ortodóncico es una alternativa para aquellos pacientes con maloclusión que no quieren ser sometidos a un tratamiento quirúrgico y no recibieron atención ortopédica temprana, siendo esta compensación el método de elección ideal. En este caso anteriormente presentado se realizó de manera exitosa mediante el uso de aparatología y extracción de órganos dentales inferiores.


Referencias

  1. Avalos-González G, Paz Cristobal A. Maloclusion clase III. Revista Tame. 2014; 8.
  2. González Perez G, Marrero Fuenmayor L. Mordida cruzada anterior. Revisión Bibliográfica. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría. 2012.
  3. Espinar Escalona E, Ruíz Navarro M, Ortega Rivera H, al. e. Tratamiento temprano de las clases III. Rev Esp Ortod. 2011; 41: p. 79-89.
  4. Toffol L, Pavon C, Baccetti T, Franchi L, Cozza P. Orthopedic treatment out- comes in Class III malocclusion. A systematic review. Angle Orthod. 2008; 78(3): p. 561-73.
  5. Graber T, Rakosi T, Petrovic A. Ortopedia dentofacial con aparatos funcio- nales España: Harcourt Brace; 1998.
  6. Hernández J. Un método de tratamiento para la mordida cruzada anterior a la dentición primaria. Revista estomatologica. 1997;(7): p. 58-51.
  7. Gualan L:SV, Bravo E. Maloclusion de clase III, tratamiento ortodoncico. Revisión de la literatura. Revista latinoamericana de ortodoncia y odontopediatría. 2015.
  8. Chung K, Kim S, Choo H, Kook Y, Cope J. Distalization of the mandibular dentition with mini-implants to correct a Class III malocclusion with a midline deviation. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics. 2010; 137(1): p. 135-146.
  9. Gomez F, Huanca H. Tratamiento Ortodoncico En Paciente Varón De Clase Iii Esquetal Realizando Camuflaje Compensatorio Excluyendo La Cirugía Ortognatica Reporte Clínico En La Práctica Privada En Puno, Perú. Revista Científica “Investigación Andina”. 2015 julio-dieciembre; 15(2): p. 157-170.
  10. Perez J, Feliu J, G. G. Camuflaje en clases II esqueléticas. Rev Esp Ortod. 2000;(30): p. 373-378.