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Cierre ortódoncico de diastemas en paciente adulto

Cierre ortódoncico de diastemas en paciente adulto

Marzo 1, 2020.

Leonardo Tirado Guzmán. Residente de la Maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO).

Beatriz Gurrola Martínez. Profesor del CESO y profesor titular C en la carrera de Cirujano Dentista de la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza de la UNAM.

Adán Casasa Araujo. Director del CESO.

Resumen

El diastema medio interincisal es una característica normal en la dentición decidua y mixta, la cual tiende a desaparecer posteriormente con la erupción de los caninos y segundas molares superiores permanentes, el frenillo labial superior anómalo puede ser un importante factor etiológico en casos de diastemas patológicos. Se presenta un paciente de 39 años de edad. Diagnosticada con clase I esquelética, normodivergente, clase I molar bilateral, clase I canina bilateral, diastema en los centrales 11 y 21 y múltiples espacios anterosuperiores y anteroinferiores. El tratamiento se basó en: alineación, nivelación, cierre de espacios, detallado y retención. La aparatología utilizada fue: brackets prescripción Roth .022 x .028, tubos bondeables en molares 6’s y 7’s superiores e inferiores. La retención estuvo a cargo de un circunferencial superior circunferencial inferior y fijo de canino a canino superior e inferior, tiempo del tratamiento activo 1 año 3 meses.

Palabras clave: diastema, frenillo, desequilibrio muscular, hábitos.

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Graber1 señala que los diastemas se presentan en el desarrollo. Barrancos2 los clasifica por tamaño: pequeños cuando la separación es igual o menor a 2 mm; medianos cuando la separación está entre 2 y 6 mm; y grandes cuando excede los 6 mm. Por su localización, 1 o 2 diastemas en toda la arcada o generalizados, se confirma midiendo el tamaño de los dientes sobre modelos de estudio: anteriores, posteriores: pueden ser simétricos espacios iguales por mesial o distal; o asimétricos: los que por tener dientes de diferentes tamaños, movilidad, trauma u otras causas, tienen espacios de separación desiguales.2,3,4

A lo largo de los años al diastema medio interincisal (DMI) le han dado diferentes denominaciones, tales como “espacio de los incisivos centrales superiores”, “espacio de la línea media”, “diastema maxilar”, “diastema maxilar de la línea media”, “diastema maxilar interincisal”, “diastema medio o mediano”, “diastema anterior” o simplemente “diastema”, al de la línea media superior se le define como el espacio que existe entre los incisivos centrales superiores, normalmente, se presenta en dentición decidua y mixta, pero en la mayoría de los casos disminuye su tamaño luego de la erupción de los caninos permanentes y segundos molares hasta cerrarse por completo como resultado de la erupción, migración y ajuste fisiológico de los dientes.5 Definidos por Keene como “un espacio mayor a 0.5 mm entre las superficies proximales de los dientes.6

Las fibras transeptales pueden sufrir alteraciones que provoquen la formación del diastema, sin embargo, clínicamente, es difícil comprobar las alteraciones de estas fibras ya que se trata de entidades histológicas.7,8 Attia considera los diastemas de la línea media como espacios que varían en magnitud entre los incisivos centrales maxilares o mandibulares en órganos dentales totalmente erupcionados.9

En ortodoncia, el conocimiento de los tamaños de los dientes, expresado por su diámetro mesiodistal, nos permite saber el espacio que necesita cada uno de ellos para poder alinearse correctamente en su arcada. La discrepancia entre el espacio disponible y el tamaño de los dientes es probablemente una de las apreciaciones más difíciles e importantes dentro del diagnóstico ortodóncico ya que nos puede referir que el paciente presente diastemas. El método de Bolton es considerado como un procedimiento altamente eficaz al momento de diagnosticar discrepancias de masa dental en dentición permanente.10

Una vez realizado el tratamiento, lo más importante es la etapa de retención, ya que si no se elimina la causa (hábitos, frenillo etc) es difícil mantener el espacio cerrado. Así, en pacientes jóvenes se deben usar recordatorios para la actividad lingual. En adultos es más difícil y deben colocarse retenedores inmediatos al tratamiento, de uso permanente, tal como un retenedor fijo que abarque de canino a canino uniendo los seis dientes anteriores.11 El diagnóstico definitivo de la fusión imperfecta de la sutura intermaxilar debe ser basado en análisis radiográfico,12 es muy importante que el rayo central este perpendicular al proceso alveolar para un correcto diagnóstico13 Stubley, define que la mayoría de los diastemas de línea media se deben a alteraciones en la labilidad de las fibras transeptales, y la clasificándola en fibras de labilidad simple y fibras de labilidad persistente.14

Caso clínico

Se presenta una paciente de 39 años de edad, en los estudios de inicio extraorales se ve en las fotografía de frente la sonrisa (Figura 1) la línea media dental superior coincidente con respecto a la línea media facial de frente (Figura 2) y el perfil de inicio (Figura 3).

Figura 1. Frente.
Figura 1. Frente.
Figura 2. Reposo.
Figura 2. Reposo.
Figura 3. Perfil.
Figura 3. Perfil.

Estudios de inicio, en las fotografías intraorales en la Figura 4 vemos las arcadas superior e inferior con forma oval (Figura 5).

Figura 4. Intraoral oclusal.
Figura 4. Intraoral oclusal.
Figura 5. Inferior oval.
Figura 5. Inferior oval.

En la lateral derecha e izquierda tenemos las relaciones molares y caninas clase I (Figura 6 y 7).

Figura 6. Intraoral derecha.
Figura 6. Intraoral derecha.
Figura 7. Izquierda clase canina y molar.
Figura 7. Izquierda clase canina y molar.

En la intraoral de frente el diastema (Figura 8) y en la Figura 9 vemos el progreso con el cierre del diastema.

Figura 8. Frente diastema.
Figura 8. Frente diastema.
Figura 9. Progreso de frente.
Figura 9. Progreso de frente.

En la radiografía panorámica nos muestra los 28 dientes presentes (Figura 10).

Figura 10. Radiografía panorámica.
Figura 10. Radiografía panorámica.

Tratamiento

Los objetivos fueron: corrección del espaciamiento maxilar y mandibular mediante la alineación, secuencia de arcos Nitinol 0.014, 0.016, 0.018 superior e inferior acero 0.018, la corrección de las líneas medias dentales: mediante cadenas intramaxilares, los elásticos en triangulo bilateral. Para la máxima intercuspidación, paralelismo radicular, estabilidad postratamiento fue mediante la retención con los retenedores circunferencial superior e inferior y fijos de 3 a 3 superior e inferior para la oclusión funcional (Figura 11) oclusal inferior con retenedor circunferencial y el fijo de canino 3 a 3 superior e inferior (Figura 12), paciente con los retenedores de frente (Figura 13).

Figura 11. Vista oclusal superior.
Figura 11. Vista oclusal superior.
Figura 12. Oclusal inferior con retenedor.
Figura 12. Oclusal inferior con retenedor.
Figura 13. Frente con retención.
Figura 13. Frente con retención.

Resultados

El tiempo del tratamiento fue de 1 año 3 meses, se mantuvo el perfil facial, la clase I molar y canina, las relaciones esqueléticas, así como el estado periodontal. Se cerró el espacio del diastema de los órganos dentarios 11 y 21, en las Figuras 13 y 14 intraorales de frente final se ve la comparación del cierre de los espacios.

Figura 14. Frente.
Figura 14. Inicio.
Figura 15. Frente.
Figura 15. Final.

Discusión

Los diastemas resultan antiestéticos para los pacientes adultos; sin embargo, aunque parezcan ser normales. Son de una gran importancia en la dentición temporal, en ella se conocen como “espacios del crecimiento” generalmente pueden presentarse durante la dentición temporal en donde ayudan a mantener el espacio para los dientes permanentes, durante la dentición mixta, representan una forma normal del desarrollo dental y pueden cerrarse espontáneamente al erupcionar los caninos. Cuando se presentan entre los incisivos y como “espacios primates” localizados entre laterales y caninos superiores o entre caninos y primeros molares inferiores.15 En la dentición permanente, se deben identificar los factores etiológicos si estos diastemas persisten después de la erupción de los caninos permanentes.16 En el caso de la paciente del CESO se logró cerrar el diastema con mecánica de cadenas elastoméricas, devolviendo a la paciente función y brindándole una sonrisa estética. Cabe señalar que es muy importante la retención para prever posibles recidivas.

Conclusiones

La etiología de los diastemas no tiene relevancia cuando se presentan en adultos suelen detectarse como una patología y como un índice de poca estética facial. Al paciente no le gusta su sonrisa por el espacio. El diagnóstico juga en estos casos un papel fundamental y clave para cumplir con las expectativas del paciente.

Referencias

  1. Graber y Swain. Ortodoncia conceptos y técnicas. Capítulo 5 Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, 1979 pp. 1075
  2. Barrancos Money. Operatoria dental. Capítulo 2, 3 era edición. Editorial Médica Panamericana. Argentina, 1999 pp. 913-921.
  3. Spiro J. Chaconas. Ortodoncia. Editorial El Manual Moderno. México, 1982 pp. 215-216
  4. Díaz ME. Diastema medio interincisal y su relación con el frenillo labial superior revisión. Rev Estomatol Herediana 2004;14(1-2) : 95 - 100.
  5. Keene HJ. Distribution of diastemas in the dentition of man. Am J Phys Anthropol. 1963;21 (4):437 441.
  6. Nikolaos, G.: Differential diagnosis and combined treatment of maxillary midline diastema cause by labial fraenum and/or intermaxilary suture. Balkam Journal of Stomatology Balk J Stoma, 2008; 12:81-88
  7. Popovich, F., Thompson, G.W., and Main, P.A. Persisting maxillary diastema: Differential diagnosis and treatment. J. Can. Dent. Assoc. 1977; 43: 330–333.
  8. Attia y Midline Diastemas: Closure and stability. Angle Ortod. 1993; 63(3): 209-212.
  9. Yves A. Midline diastemas: Closure and stability. The Angle Orthodontist [en Internet]. 1993 consultado en octubre 2017 http://www.angle.org/doi/abs/10.1043/0003-3219 (1993)0630209:mdcas2.0.CO;2
  10. Campbell PM, Moore JW, Matthews JL. Orthodontically corrected mid- line diastemas. a histologic study and surgical procedure. Am J Orthod 1975; 67(2):139-158.
  11. Nikolaos, G.: (2008) Differential diagnosis and combined treatment of maxillary midline diastema cause by labial fraenum and/or intermaxilary suture. Balkam Journal of Stomatology. Balkam Journal of Stomatology Balk J Stoma, 2008; 12:81-88
  12. Popovich F Thompson GW Main PA. The maxillary intersticial diastema and its relationship to the superior labial frenum and intermaxillary suture. Angle Orthod 1979. Vol 3 Pp:61:86
  13. Martínez, L. Macroglosia: Etiología multifactorial, manejo múltiple (2006). Vol 37, núm. 3: 209–212.
  14. González V D, González F M, Marín M G. Prevalencia de diastemas en la dentición temporal. Revista Cubana Ortod. 1999;14 (1) 22-26