Paciente con hipoplasia maxilar severa con fisura de labio y paladar unilateral. Manejo con un dispositivo de distracción osteogénica

por Stefanny Espinosa Holguin.¹ Dra. Beatriz Gurrola Martínez.² Dr. Adán Casasa Araujo.³ Noviembre 2017

¹ Residente del segundo año de la Maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en el Centro de Estudios Superiores en Ortodoncia (CESO). ² Profesora de la maestría del CESO y profesora de tiempo completo Titular "C" de la carrera de Cirujano Dentista en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM. ³ Director del CESO.

Paciente con hipoplasia maxilar severa con fisura de labio y paladar unilateral. Manejo con un dispositivo de distracción osteogénica

Resumen

Se presenta un paciente de 11 años y 3 meses de edad, quien en la valoración clínica y radiográfica se diagnosticó como clase III esquelética, hiperdivergente, clase III molar y canina bilateral, con agenesia de los OD 12 y 22, con apiñamiento leve superior e inferior. Muestra fisura de labio palatina unilateral derecha. El tratamiento se dividió en tres fases: la prequirúrgica, con expansión maxilar, apertura de espacio, alineación, nivelación, exposición quirúrgica y tracción para el canino 13; la fase quirúrgica, con distracción osteogénica, y la fase posquirúrgica, con detallado y retención. La aparatología utilizada fueron brackets prescripción Roth 0.022×0.028, tubos bondeables en 6's y 7's superiores e inferiores y open coil de NiTi. La retención estuvo a cargo de circunferencial superior, termoformado inferior y fijo de 33-43. El tiempo de tratamiento activo fue de 2 años y 3 meses.

Palabras clave: clase III esquelética, distracción osteogénica, hipoplasia maxilar.

En la actualidad la distracción osteogénica del maxilar superior es una buena alternativa para el tratamiento de pacientes fisurados labiopalatinos con hipoplasia maxilar severa. Desde 1992 han sido publicados diversos articulos sobre tratamientos de distracción osteogénica maxilar en deformidades craneofaciales, como lo describen Martínez, Menéndez y Fernández.1 En México hoy en día las malformaciones congénitas en los pacientes con problemas de labio y paladar hendidos ocupan el primer lugar, entre otras.2,3

Estos pacientes pueden haber sido sometidos a múltiples intervenciones previas, realizadas por un equipo multidisciplinario con distintas técnicas quirúrgicas, efectuadas en diferentes edades y con diversas expresiones por la severidad de las fisuras. Una vez operados empiezan a manifestarse todas las deficiencias funcionales. Los niños que tienen paladar fisurado presentan alteraciones fisiopatológicas, como la imposibilidad para succionar por la comunicación permanente de la cavidad nasal con la oral; la función muscular también puede verse reducida a causa de la abertura del techo de la boca y del labio, lo que origina un retardo en el habla o un habla anormal.4

Las anomalías del desarrollo dentario aumentan en los pacientes con labio y paladar hendido cuyas características incluyen alteraciones en la forma y anatomía de algunas piezas, la ausencia de algunos dientes o la presencia de dientes supernumerarios.

Diferentes estudios señalan que las piezas que generalmente están ausentes en los pacientes con labio y paladar hendido son los segundos premolares y los incisivos laterales superiores permanentes.5 Además de problemas físicos y cosméticos, los pacientes con labio y paladar hendido pueden presentar problemas fonéticos, auditivos, maloclusiones, anomalías y ausencias dentarias, colapso transversal del maxilar, problemas emocionales y psicológicos. Por otro lado, respecto a las dimensiones del arco, la literatura señala la frecuente contracción de la arcada dentaria superior después de los procedimientos quirúrgicos; es por ello que la expansión maxilar suele ser necesaria en el tratamiento de estos pacientes. El paciente con este padecimiento requiere de múltiples intervenciones quirúrgicas para reparar el labio, el paladar o ambos.

La cirugía del labio puede dar lugar a una rápida reducción del arco anterior mediante la aproximación de los segmentos divididos. Luego de la cirugía del paladar puede aumentar la tendencia a mordida cruzada posterior de dientes primarios y permanentes si el tejido cicatrizal inhibe la ampliación de la arcada superior.6

Clínicamente, los pacientes presentan un perfil cóncavo y una depresión en el tercio medio; el labio superior puede ser corto y retruido, y hay protuberancia del labio inferior con la barbilla, lo que da un aspecto de agresividad al gesto facial.7

Generalmente los pacientes con labio leporino y paladar hendido e hipoplasia del maxilar se presentan con deficiencia en el crecimiento anteroposterior del maxilar superior como resultado de la reducción en el crecimiento del tercio medio facial.8 En estos pacientes se observa el ángulo SNA disminuido, lo que se debe a la falta de crecimiento anteroposterior del maxilar superior. Por otro lado, el ángulo SNB aumentado se debe a un crecimiento mandibular aumentado, y hay un ángulo ANB negativo por la relación anteroposterior del maxilar superior respecto al inferior.9,10

Estos problemas a menudo requieren el tratamiento ortodóntico quirúrgico, donde en la fase quirúrgica podría realizarse la osteotomía Le Fort I o distracción osteogénica (DO). El principio de distracción osteogénica fue inicialmente descrito por Codivilla en 1905, y citado por Illizarov para cirugía ortopédica;11 sin embargo, es precisamente Illizarov quien mediante meticulosos experimentos en huesos largos a lo largo de 35 años de estudios clínicos, sistematiza los efectos del crecimiento e hiperplasia ósea en respuesta a la tensión.11,12 Señala que los principios de distracción osteogénica se basan en tres fases: latencia, activación y consolidación. La latencia se define como el periodo inmediatamente posterior a la osteotomía, generalmente considerado de 5 a 7 días. Continúa con la fase de activación, en la cual se manipula el dispositivo de distracción, generalmente a la velocidad de 1 mm al día, hasta lograr la distancia requerida. La tercera fase es la consolidación, que se caracteriza por el mantenimento de la separación; en esta fase el callo óseo se mineraliza, se osifica y es reemplazado por hueso nuevo.11,12 Entre los dispositivos de distracción osteogénica encontramos el Blue Device; éste es usado en pacientes que no son adecuados para la cirugía ortognática convencional. Incluso deformidades agudas pueden ser tratadas sin necesidad de injerto óseo o fijación interna.

Caso clínico

Se reporta un paciente masculino de 11 años y 3 meses de edad. Su madre refiere que acude a consulta para alineación de los dientes.

Estudios de inicio

En la radiografía lateral de inicio se observa la clase III esquelética e hiperdivergencia. En la fotografía de perfil, el paciente presenta hipoplasia del tercio medio –línea roja– (Figuras 1 y 2). En las fotografías intraorales se muestran las relaciones molares clase III molar y canina izquierda, clase canina derecha, canino 13 retenido, apiñamiento leve superior e inferior, labio y paladar fisurados con fístula entre los dientes 11 y 13, overbite y overjet negativos, y líneas medias dentales no coincidentes. (Figuras 3-5)

Figura 1. Radiografía lateral inicial.
Figura 1. Radiografía lateral inicial.
Figura 2. Perfil cóncavo inicial.
Figura 2. Perfil cóncavo inicial.
Figura 3. Intraoral derecha inicial.
Figura 3. Intraoral derecha inicial.
Figura 4. Intraoral izquierda inicial.
Figura 4. Intraoral izquierda inicial.
Figura 5. Intraoral de frente inicial.
Figura 5. Intraoral de frente inicial.

El paciente presenta el arco superior cuadrado y el inferior oval, donde se observa apiñamiento leve. (Figuras 6 y 7)

Figura 6. Oclusal superior inicial.
Figura 6. Oclusal superior inicial.
Figura 7. Oclusal inferior inicial.
Figura 7. Oclusal inferior inicial.

En la radiografía panorámica se observan 27 dientes permanentes presentes, con los cuatro gérmenes dentarios de los terceros molares en formación, el canino superior derecho 13 impactado y la agenesia de los incisivos laterales superiores. (Figura 8)

Figura 8. Radiografía panorámica inicial
Figura 8. Radiografía panorámica inicial.

Tratamiento

Se realizó la fase prequirúrgica, que consistió en la alineación y nivelación mediante brackets prescripción Roth 0.022×0.028, con tubos bondeables colocados en 6's y 7's, open coil de NiTi y secuencia de arcos NiTi 0.012, 0.014,0.016, 0.018 y 0.018×0.025 superior e inferior, acero 0.018 superior e inferior, expansión maxilar con arcos rectos de NiTi dobles de 0.014 y 0.016, tracción del OD 13 mediante bondeado e incorporación con cadenas elastoméricas, cadena elástica y elásticos intermaxilares. (Figura 9)

Figura 9. Tracción del OD 13
Figura 9. Tracción del OD 13.

La fase quirúrgica se llevó a cabo mediante la distracción osteogénica del maxilar con el distractor Blue Device, cadenas intramaxilares y elásticos intermaxilares. (Figuras 10 y 11)

Figura 10. Vista frontal del Blue Device
Figura 10. Vista frontal del Blue Device.
Figura 11. Vista lateral del Blue Device.
Figura 11. Vista lateral del Blue Device.

En la fase postquirúrgica se realizó la corrección de líneas medias dentales y obtención de adecuado overjet y overbite mediante stripping, cadenas intramaxilares y elásticos intermaxilares. Se obtuvo la máxima intercuspidación, paralelismo radicular y oclusión funcional mediante arcos de acero 0.018×0.025 superior e inferior, dobleces de segundo orden, así como estabilidad postratamiento con retenedores circunferencial superior, termoformado inferior y retenedor fijo de 33 a 43.

Estudios de progreso

En las fotografías intraorales se aprecia una mejoría en la alineación y nivelación dental, con parte de la aparatología utilizada. (Figuras 12-14)

Figura 12. Intraoral derecha de progreso.
Figura 12. Intraoral derecha de progreso.
Figura 13. Intraoral izquierda de progreso.
Figura 13. Intraoral izquierda de progreso.
Figura 14. Intraoral de frente de progreso.
Figura 14. Intraoral de frente de progreso.

También se observa el cambio en la forma de las arcadas superior e inferior. Estos estudios fueron tomados previos a la realización de la distracción osteogénica con el Blue Device. (Figuras 15 y 16)

Figura 15. Vista oclusal superior de progreso.
Figura 15. Vista oclusal superior de progreso.
Figura 16. Vista oclusal inferior de progreso.
Figura 16. Vista oclusal inferior de progreso.

Estudios finales

En la radiografía lateral de cráneo y la fotografía de perfil se observa el cambio en éste, el cual ya se ve armónico. (Figuras 17 y 18)

Figura 17. Radiografía lateral de cráneo final.
Figura 17. Radiografía lateral de cráneo final.
Figura 18. Perfil final.
Figura 18. Perfil final.

En las Figuras 19-21 se muestra la clase II molar funcional y la clase I canina bilateral, overjet y overbite adecuados, y líneas dentales coincidentes.

Figura 19.
Figura 20. Perfil final.
Figura 21.
Figuras 19-21. Fotografías intraorales finales .

En la vista oclusal se aprecia la corrección del apiñamiento leve superior e inferior y las formas de arco adecuadas. (Figuras 22 y 23)

Figura 22. Vista oclusal superior final.
Figura 22. Vista oclusal superior final.
Figura 23. Vista oclusal inferior final.
Figura 23. Vista oclusal inferior final.

En la radiografía panorámica final se ve el correcto paralelismo radicular, con 26 dientes permanentes erupcionados, y continúa la formación de los terceros molares y la agenesia de los órganos incisivos laterales superiores. (Figura 24)

Figura 24. Radiografía panorámica final.
Figura 24. Radiografía panorámica final.

Resultados

El tiempo total de tratamiento fue de 2 años. Se lograron los objetivos planteados: la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, la corrección de la mordida cruzada posterior bilateral y la incorporación del canino 13 a la arcada dental superior mediante tracción, dejándolo en posición del lateral 12. Se llevó a clase I canina bilateral (con los premolares) y se obtuvo la corrección de la mordida cruzada anterior, de las líneas medias dentales, del overbite y del overjet, así como la corrección de la clase III esquelética y del perfil facial. (Figuras 25 y 26)

Figura 25a.
Figura 25b.
Figura 25. Comparativa de intraoral de frente inicial y final.
Figura 26a.
Figura 26b.
Figura 26. Comparativa de perfil inicial y final.

Finalmente fueron indicados los retenedores circunferencial superior y termoformado inferior y fijo del canino 33 al canino 43. (Figuras 27-29)

Figura 27. Retenedor superior
Figura 27. Retenedor superior.
Figura 28. Retenedor inferior.
Figura 28. Retenedor inferior.
Figura 29. Intraoral de frente con retenedor.
Figura 29. Intraoral de frente con retenedor.

Discusión

La distracción osteogénica es un tratamiento esencial para pacientes con anomalías craneofaciales, sobre todo en los que presentan una hipoplasia del maxilar o severa deficiencia del maxilar acompañado de labio y paladar hendido. En el caso presentado se muestra la corrección de la retrusión severa del maxilar mediante la distracción osteogénica con Blue Device, esto por medio del tratamiento combinado ortodóntico quirúrgico. La mayoría de los cirujanos aceptan que el avance de más de 6 mm en pacientes con labio y paladar fisurado y más de 10 mm en pacientes sin fisura de labio y paladar está más allá del límite actual de la cirugía ortognática y sólo se puede tratar mediante distracción osteogénica.13,14

La distracción osteogénica aumenta la cantidad del maxilar superior e induce la extensión de la mucosa, lo que la hace una mejor técnica para la corrección de la hipoplasia maxilar.15,16 En el paciente se logró la corrección del perfil facial y avance maxilar de 9 mm mediante la distracción osteogénica con Blue Device, además de la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, así como de la mordida cruzada posterior.

Conclusión

Una excelente alternativa de tratamiento en pacientes con labio y paladar hendido con retrusión severa del maxilar es la distracción osteogénica maxilar con aparatos como el Blue Device en los casos donde la corrección excede los límites del avance del maxilar superior. En este caso se llevó al paciente a una oclusión funcionalmente estable, preservando la integridad del periodonto y ofreciéndole buenos resultados estéticos, como la mejora del perfil facial.

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