Camuflaje clase III en paciente con labio y paladar hendido, mordida abierta anterior

por Ana Fabiola Casasa Del Real.¹ Dra. Beatriz Gurrola Martínez.² Dr. Adán Casasa Araujo.³ Diciembre 2017

¹ Residente de segundo año de la Maestría de Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial del Centro de Estudios Superiores de Ortodoncia (CESO). ² Profesora del CESO y profesora de tiempo completo “Titular C” de la carrera de Cirujano Dentista en la Facultad de Estudios Superiores Zaragoza, UNAM. ³ Director del CESO.

Camuflaje clase III en paciente con labio y paladar hendido, mordida abierta anterior

Resumen

Se presenta un paciente de 13 años y 10 meses de edad, diagnosticado como clase III esquelética; es hiperdivergente, con clase II molar derecha, clase III molar izquierda, clase II canina bilateral; presenta apiñamiento leve superior y moderado inferior, mordida abierta anterior y posterior derecha, mordida cruzada anterior en OD 15-23 y 26-27. El diagnóstico fue labio hendido unilateral derecho completo y paladar hendido completo. El paciente tiene el hábito de interposición lingual. El tratamiento consistió en alineación, nivelación, tracción de canino, stripping inferior, detallado y retención. La aparatología utilizada fueron brackets prescripción Roth 0.022×0.028, bandas en 6’s superiores e inferiores, tubos punteables en 6’s superiores e inferiores, tubos bondeables en 7’s superiores y botones bondeables. La retención estuvo a cargo de un circunferencial superior modificado con perla de Tucat y cinturón vestibular, termoformado inferior y retenedores fijos superior e inferior.

La fisura labiopalatina es una de las malformaciones congénitas más frecuentes y se produce por una alteración en la fusión de los tejidos que darán origen al labio superior y al paladar durante el desarrollo embrionario.1,2

Se han postulado dos teorías que tratan de explicar la formación de las hendiduras faciales. La primera se considera como clásica; propone la existencia de un error en la fusión de los extremos libres de los procesos que forman la cara y sugiere como mecanismos patogénicos un retardo o restricción de sus movimientos que evitan que estos procesos se pongan en contacto.9-11 La segunda teoría es la de la penetración mesodérmica; ésta fue propuesta inicialmente por Stark, quien sugiere que no existen los extremos libres de los procesos faciales, sino que el centro de la cara está formado por una copa bilamelar de ectodermo, por el interior de la cual migra el mesodermo, y si esta migración no ocurre, la débil pared ectodérmica se rompe y origina una hendidura facial, cuya extensión es inversamente proporcional a la cantidad de mesodermo existente.9-11

El labio hendido con o sin paladar hendido (más común en el sexo masculino) ocurre en 1 de cada 1000 nacidos, mientras que el paladar hendido (más común en el sexo femenino) sólo ocurre en aproximadamente 1 de cada 2500 nacidos.3 El tratamiento de pacientes con esta malformación es un proceso que se extiende durante muchos años y cuyo fin debe ser la completa rehabilitación anatómica y funcional del paciente. La cirugía maxilofacial y la ortodoncia soportan el peso principal de la completa y satisfactoria rehabilitación.4-6 Los pacientes con labio y paladar hendido también pueden tener otras características, como el tercio medio facial deficiente, desarrollo que resulta en una tendencia de clase III severa, deficiencia maxilar transversal, ángulo ANB más pequeño, hendidura alveolar e hipodoncia. La estética facial y dental disminuye, lo que conlleva a una baja autoestima; esto a su vez propicia dificultades en las interacciones sociales.7, 8

El desarrollo del complejo craneofacial en pacientes con labio leporino y paladar hendido ha sido estudiado en un intento de establecer los mecanismos y factores determinantes del desarrollo facial en tales individuos. Varios estudios indican que la base del cráneo es intrínsecamente diferente en forma y tamaño en pacientes con labio leporino y paladar hendido.12,13 Esta diferencia puede afectar el crecimiento y el posicionamiento de las estructuras faciales, con un aumento en la flexión de la base del cráneo, lo que favorece el desarrollo de una relación esquelética clase III; sin embargo, otros estudios informan que las personas con labio leporino y paladar hendido no presentan diferencias significativas en la base del cráneo, cuyo desarrollo es normal.14-16

Las anomalías en las relaciones sagitales intermaxilar e interalveolar en tales pacientes pueden derivarse principalmente de una reducción en la profundidad del maxilar superior, sin cambios en la rotación o longitud de la rama de la mandíbula.17 Por lo tanto, las deformidades anteroposteriores que a menudo se encuentran en tales individuos pueden en realidad resultar de trauma quirúrgico, cambios adaptativos o una combinación de ambos.

Caso clínico

Se presenta un paciente masculino de 13 años y 10 meses de edad, quien acude a consulta porque quiere que le pongan brackets. En los estudios intraorales de inicio se muestran la mordida abierta anterior, la presencia del paladar hendido completo, la clase II molar derecha y la clase III molar izquierda. (Figuras 1-4)

Figura 1. Frente inicial.
Figura 1. Frente inicial.
Figura 2. Oclusal superior inicial.
Figura 2. Oclusal superior inicial.
Figura 3. Derecha inicial.
Figura 3. Derecha inicial.
Figura 4. Izquierda inicial.
Figura 4. Izquierda inicial.

En la radiografía panorámica inicial se observan los 31 dientes presentes con terceros molares (18, 38 y 48) en formación, así como radiolucidez entre el canino 13 y el incisivo central superior derecho 11 compatible con ausencia ósea debido al paladar hendido (Figura 5). En la radiografía lateral de cráneo se muestra la clase III esquelética y la hiperdivergencia que presenta el paciente. En la fotografía extraoral de perfil se observa el perfil cóncavo del paciente. (Figuras 6 y 7)

Figura 5. Radiografía panorámica inicial.
Figura 5. Radiografía panorámica inicial.
Figura 6. Radiografía lateral de cráneo inicial.
Figura 6. Radiografía lateral de cráneo inicial.
Figura 7. Extraoral de perfil inicial.
Figura 7. Extraoral de perfil inicial.

Objetivos generales

Se planea la mejora del perfil facial del paciente, la corrección del apiñamiento maxilar y mandibular, la tracción del órgano dentario 13, la corrección de la mordida cruzada anterior, la obtención de clase II molar funcional bilateral y clase I canina bilateral, la corrección del overjet, del overbite y de la línea media dental inferior.

Tratamiento

Consistió en la corrección del apiñamiento maxilar, mandibular y de las formas de arco mediante la alineación y nivelación con secuencia de arcos nitinol 0.014, 0.016, 0.018, 0.017×0.025 superior e inferior, con acero 0.018 superior e inferior, y la tracción del canino 13; la corrección de la mordida cruzada anterior mediante la proclinación y protrusión del sector anterosuperior y retroclinación anteroinferior, utilizando arco adelantado en superior y cadenas intramaxilares en inferior. Para corregir la mordida abierta anterior se realizó stripping inferior y se utilizaron elásticos Kobayashi en OD 11, 21, 32 y 42, elásticos en caja 5/16, 3.5 oz By Pass en los OD 14,13 y 11, elásticos clase III 1/8, 6.5 oz. Se realizaron las restauraciones estéticas de los dientes anteriores. (Figuras 8 y 9)

Figura 8. Intraoral de frente.
Figura 8. Intraoral de frente.
Figura 9. Intraoral de frente después de las restauraciones.
Figura 9. Intraoral de frente después de las restauraciones.

Resultados

El tiempo total de tratamiento fue de 2 años y 9 meses; se lograron todos los objetivos y se corrigió el perfil facial. (Figuras 10 y 11)

Figura 10. Perfil inicial.
Figura 10. Perfil inicial.
Figura 11. Perfil final.
Figura 11. Perfil final.

Se observa la obtención de la clase II molar funcional y la clase I canina bilateral, así como el canino 13 en correcta posición. Se corrigió la mordida cruzada anterior y el overjet y overbite, al igual que la coincidencia de las líneas medias. (Figuras 12-14)

Figura 12. Intraoral derecha final.
Figura 12. Intraoral derecha final.
Figura 13. Intraoral izquierda final.
Figura 13. Intraoral izquierda final.
Figura 14. Intraoral de frente final.
Figura 14. Intraoral de frente final.

Finalmente se colocaron retenedores fijos de 2-2 en la arcada superior y de 3-3 en la arcada inferior, así como un retenedor circunferencial modificado con una perla de Tucat en la arcada superior debido al hábito de interposición lingual que presentaba el paciente. (Figuras 15-17)

Figura 15. Oclusal superior final.
Figura 15. Oclusal superior final.
Figura 16. Oclusal inferior final.
Figura 16. Oclusal inferior final.
Figura 17. Oclusal superior (retenedor).
Figura 17. Oclusal superior (retenedor).

En la Figura 18 se observan los termoformados modificados de uso nocturno con unos puntos de resina para que el paciente pudiera seguir con el uso de elásticos en caja.

Figura 18. Termoformados modificados.
Figura 18. Termoformados modificados.

Discusión

Los pacientes con labio y paladar hendido tienen varias características, como la deficiencia del tercio medio que resulta en una maloclusión de clase III, deficiencia maxilar transversal, hendidura alveolar y anomalías dentales.18,19

La combinación de maloclusiones dentales y esqueléticas desafía el tratamiento de pacientes con labio y paladar hendido y requiere enfoques interdisciplinarios para obtener los resultados estéticos y funcionales ideales.20 La literatura plantea diferentes opciones de cómo llevar el tratamiento en estos pacientes, así como la necesidad de intervención quirúrgica presente desde los primeros meses de vida. Aun cuando este paciente presentaba una clase III esquelética, se decidió llevar el tratamiento de ortodoncia como camuflaje clase III.

Conclusiones

Los pacientes con labio y paladar hendido presentan un gran reto para el ortodoncista y el cirujano maxilofacial; es importante tomar decisiones correctas de cómo se tratará al paciente y llevar un tratamiento multidisciplinario desde edades tempranas para brindarle una mejor calidad de vida.

Referencias

  1. Field M, Lohr KN. Guideline for Clinical Practice: from development to use. Washington DC:Academy Press. 1992.
  2. Patron G, Torres H. Guía de Manejo de Paciente con Labio y/o Paladar hendido. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia. 2009.
  3. Alarcón-Almanza JM. Labio y paladar hendido. Anestesiología en Pediatría. 2010;33 Supl1:S76-8.
  4. Navarro VC. Tratado de cirugía oral y maxilofacial. Tomo II. 2ª ed. España: Aran. 2009, pp. 964-968.
  5. Horch H. Cirugia oral y maxilofacial. Tomo II. Ed Masson. 1996, pp. 11-19, 32-39.
  6. Torres González Alejandra, Tratamiento ortodóncico en pacientes con labio y paladar hendido. Reporte de caso clínico. FES Iztacala, UNAM. 2017.
  7. Ma QL, Conley RS, Wu T, Li H. Interdisciplinary treatment for an adult with unilateral cleft lip and palate. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2014;146:238-48.
  8. Rocha R, Enéas RD, Locks A, Koerich PL, Meller SR. Ideal treatment protocol for cleft lip and palate from mixed to permanent dentition. Am J Orthod Dnetofacial Orthop. 2012;141:140-8.
  9. Kruger G. Cirugía Bucomaxilofacial. Editorial Medica Panamericana.
  10. Finn SB. Odontología Pediátrica. 4ª ed. Nueva editorial Interamericana. Pp. 215-223.
  11. Ring Mlavin E. Historia Ilustrada de la Odontología. Mosby/Doyma Libros. 1995, pp. 19, 81, 193, 302.
  12. Moss ML. Malformations of skull base associated with cleft palate deformity. Plast Reconstr Surg (1946). 1956;17(3): 226-34. [PubMed]
  13. Cortés J, Granic X. Characteristic craniofacial features in a group of unilateral cleft lip and palate patients in Chile. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2006;107(5):347-53. [PubMed]
  14. Brader AC. A cephalometric appraisal of morphological variations in base of the skull and associated pharyngeal structures. Angle Orthod. 1957;27:179-95.
  15. Ross RB. Base of the skull in children with cleft lip and palate. Cleft Palate J. 1965;2:157-66.
  16. Chierici G, Harvold E, Vargervik K. Morphogenetic experiments in cleft palate: mandibular response. Cleft Palate J. 1973;10:47-56.
  17. Velemínská J. Analysis of intracranial relations in patients with unilateral cleft lip and palate using cluster and factor analysis. Acta Chir Plast. 2000;42(1):27-36.
  18. Qureshi WA, Beiraghi S, Leon-Salazar V. Dental anomalies associated with unilateral and bilateral cleft lip and palate. J Dent Child (Chic). 2012;79:69-73.
  19. Germec-Cakan D, Canter HI, Cakan U, Demir B. Interdisciplinary treatment of a patient with bilateral cleft lip and palate and congenitally missing and transposed teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2014;145:381-92.
  20. Maciel Tinano M. Torres Aparecida Saar Martins Milene, Baccin Bendo Cristiane, Mazzieiro Ênio Base of the skull morphology and Class III malocclusion in patients with unilateral cleft lip and palate. Dental Press J Orthod. 2015 Jan-Feb;20(1):79-84. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4373020/.